詐騙醫保基金案件屢屢發生，制度漏洞亟待完善——

　　“救命錢”怎麼就成了“唐僧肉”？

　　經濟日報·中國經濟網記者 李萬祥

　　生活中，如果有人以幫忙買葯、自己醫保卡未達報銷門檻等理由，借用你的醫保卡，可得小心了！因為你出租或出借自己的醫保卡，有可能被不法分子拿去騙取醫保基金。切不可為了蠅頭小利，出租出借自己的醫保卡。

　　近年來，一些單位和個人想方設法鑽規則漏洞，搞商業賄賂，進行上下串通，大肆騙取國家醫保基金。從發生的多起詐騙醫保基金案件看，動輒人均涉案幾百萬元。如何保護好我們的醫保卡？醫保制度還存在哪些漏洞需要補充完善？請看記者的採訪。

　　詐騙醫保基金案件多發

　　日前，記者從北京市第二中級人民法院獲悉，2019年8月至2020年8月，該院及轄區審理了詐騙醫保基金案件35件，被告人47人，犯罪金額達4600餘萬元，人均涉案金額近100萬元。其中，一人被判處無期徒刑，並處沒收個人全部財產，5人被判處十年以上有期徒刑。

　　北京二中院刑二庭庭長譚勁松分析指出，詐騙醫保基金涉及藥品生產企業、醫保定點醫院、處方醫生、持卡患者、贓款折現多個環節，各環節之間及內部相互勾結，共同騙取醫保基金。

　　據介紹，騙取醫保基金犯罪方式和類型通常表現為：醫療機構工作人員詐騙醫保基金，冒用他人醫保卡，大量開藥，大量收集醫保卡，非法大量收集藥品等。

　　北京二中院發布的典型案例显示，某社區衛生站系北京市醫保定點醫療機構。自2011年至2017年，該衛生站法人代表張某、藥房負責人王某、會計孫某、護士李某共謀，採用偽造藥品入庫登記、虛假錄入藥品數量、虛假掛號等方式騙取醫保基金共計3000餘萬元。法院經審理對被告人張某判處無期徒刑，對王某判處有期徒刑十四年，對李某判處有期徒刑三年，對孫某判處有期徒刑三年、緩刑三年。

　　北京二中院法官楊子良介紹，有的不法分子通過收集大量醫保卡，到醫院冒名就診，虛開大量處方藥物后對外加價出售；有的人明知他人使用醫保卡進行冒充就診等詐騙犯罪活動，而將收集的醫保卡提供給他人使用，賺取醫保卡租賃費或提成；有人還專門從事詐騙醫保獲取藥品犯罪的下游犯罪。

　　“此類行為人或者事前共謀詐騙醫保基金，約定事後收購藥品，或者事前無共謀，但明知是犯罪所得藥品而收購、分銷，或者沒有獲得買賣藥品許可而收購藥物。”楊子良說。

　　違規開藥給“藥販子”可乘之機

　　譚勁松介紹，從案發情況看，僅有3%的案件(1件)系自首，11%的案件(4件)系政府醫保主管部門通過大數據系統發現個別醫保卡使用異常后被查，而86%的案件(30件)系同案人員舉報、交代得到查處，“一查一串”現象明顯。

　　據了解，案件中舉報、交代的原因，多是同案人員因其他犯罪被公安機關查處后交代，或因涉嫌醫保卡使用異常被公安機關傳喚后供述。

　　北京二中院統計显示，涉及騙取醫保基金案件中，共同犯罪率達到97%(34件)，個人犯罪佔3%(1件)。共同犯罪人之間一般系家人、親屬、同事等熟人關係，相互之間有傳授犯罪手法及介紹上下游犯罪人的情況。分贓上，主犯所分贓款較多，從犯所分贓款較少。

　　“無論使用何種手段的醫保詐騙，最終都需要大量醫保卡消費套現。”譚勁松說，根據相關規定，醫保卡只能本人使用，出租、出借醫保卡的，應依法退還資金並受到處罰，明知他人進行詐騙犯罪仍提供醫保卡的構成共同犯罪，但部分參保居民法律意識淡漠，為了幾百元上千元蠅頭小利違反法律規定，造成國家醫保基金的巨額損失。

　　同時，騙取醫保基金案件多發的現象，還暴露出違規開藥和環節制度存在漏洞。有的醫生開藥時未核對身份。日常就醫中，一些行動不便的老人會讓親屬朋友代為開藥，醫生通常不會審查、記錄代開藥人身份情況，客觀上也難以審查代開藥的人是否是老人親屬，這就讓職業“藥販子”冒名就診有了可乘之機。

　　調查發現，不同醫院間缺乏聯查機制。根據相關規定，急診一次性開藥量不超過3天，一般情況不超過7天，病人行動不便等情況不超過14天，高血壓、糖尿病等慢性病藥品，一次性可開一個月的服用量。而在相關案件中，行為人同一天或幾天內輾轉多個醫院開出同一類藥品，如果不同醫院之間有即時聯查機制，則其難以短時間內大量開藥。

　　防範漏洞管好個人醫保卡

　　該如何防範漏洞，保護好我們的“救命錢”？避免此類案件的發生？

　　譚勁松建議，加強對醫保參保居民的法治教育，對違規出借、出租醫保卡的持卡人，要加大行政處罰力度，視情況給予暫停一段時間醫保待遇的處罰，構成犯罪的要追究刑事責任，營造執法必嚴、違法必究的法治氛圍，充分發揮法律一般預防作用。

　　法官還建議，在強化本人就醫措施的同時，醫療機構要嚴格貫徹醫保開藥規定，明確醫生開藥核查身份的責任。對代開藥情況，在制度規定上明確代開藥人身份留痕，嚴格執行一次性開藥量的規定，盡量防止一次性大量開藥情況發生。

　　調查發現，很多違規收集藥品和醫保卡的“藥販子”在醫院附近活動活躍，醫院門口擺攤收卡現象較多，一些藥店長期從非正規渠道收購藥品。

　　法官建議，加強對醫院和藥店周邊的執法檢查力度，從詐騙醫保基金犯罪上、下游阻止犯罪的滋生。同時，醫保局等主管部門應進一步加強大數據分析建設。如運用科技手段加強異常醫保卡的篩選、檢查力度，對藥品生產企業、醫院、藥店、持卡人進行大數據動態管理，構建模型，分析異常動態，確保及時發現相關犯罪線索。

　　李萬祥

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