應該重視的新生兒期健康問題

大家好，我是天愛兒科的主診醫生古銳。

今天我將和大家討論的是——新生兒期應該重視的健康問題。

每一個人都希望自己的孩子能贏在人生起跑線，可是我們不是李剛，怎麼辦呢？其實，除開這些社會條件，每一個孩子出生都是公平的，如何讓自己的孩子在人群中拔得頭籌，競爭的就是健康。

關於新生兒期的內容，我會分三個部分和大家討論。

首先我們要知道什麼是新生兒？新生兒有什麼特點？

其次我們要知道健康問題有哪些？

最後才討論哪些問題應該重視。

然後我們會有一些案例的分析，讓大家容易理解記憶。

1

什麼是新生兒？

新生兒期是指出生后臍帶結紮到生后整28天。新生兒期的嬰兒就是新生兒。包括了足月兒和早產兒。我們今天討論的新生兒是足月新生兒。

對於新生兒，大家是否印象中覺得他們除了吃就是睡，活得很輕鬆呢？

現實卻和我們的印象恰恰相反，新生兒期是人一生中最忙碌的階段，也是最脆弱的階段。

出生是從宮內到宮外的過渡，離開媽媽溫暖安全的子宮，自己出來闖蕩風風雨雨的江湖。這可不像皇帝微服出巡那麼舒服哦，要轉變和適應兩個截然不同環境，新生兒需要完成很多任務。

他們要自己呼吸、自己吃奶、自己消化吸收、自己心臟泵血供氧，還要抵禦外界細菌病毒的入侵、適應外面世界的聲光味、迅速的生長和發育，還要應付媽媽爸爸爺爺奶奶外公外婆的各種親熱要求等等。你們說他們忙不忙？

至於新生兒為什麼會如此脆弱呢？是因為從胎兒到新生兒的轉變，為了利於生存，人會從解剖到生理做一系列重大調整，造就了新生兒的一系列特點。也許在你懷胎十月時你認為自己已經很了解寶寶了，但是他們出生後會和在肚子里有很不一樣的變化：

2 新生兒有什麼特點？

下面列表裡羅列了新生兒的生理解剖特點，因為這些特點，所以他們才很脆弱。例如：

1

呼吸系統

隨着生后離開子宮和羊水，新生兒第一聲啼哭開始第一口呼吸，他們要在短時間內迅速打開所有肺泡，吸收所有肺內殘留羊水。因為新生兒本體感受器、化學感受器、皮膚溫度感受器敏感，呼吸中樞容易興奮但控制力不足，呼吸肌軟弱、胸廓壁薄，氣道短窄軟，因此新生兒的呼吸淺快不規則（35-45次/分），容易呼吸暫停，容易呼吸困難，呼吸頻率波動大。 

2

消化系統

從宮內開始吞咽羊水就使吞咽功能完善，但食道下端括約肌發育不成熟、澱粉酶缺乏和不成熟、腸壁薄，肝酶不成熟，機內含水比例高，因此新生兒對奶類流質吸收消化好，無法進食澱粉類食物，容易過敏，易溢奶吐奶嗆奶，容易黃疸，會有生理性體重下降。 

所以新生兒是兒童中十分特殊的群體，他們的健康和母體、自身、環境、照料都有關係，先天和後天中任一個環節出現狀況都容易導致新生兒健康出問題，而且這些問題自一出生就一大波的撲面而來。

那麼大家關心的新生兒健康問題有哪些呢？

3

新生兒健康問題有哪些呢？

肢體是否健全、有無先天異常、生長是否正常、器官發育是否正常、體重是否正常、黃疸怎麼辦、如何順利母乳餵養、小便正常嗎、大便正常嗎、睡眠合適嗎、視力正常嗎、聽力正常嗎、肢體活動正常嗎、大腦發育正常嗎、身上的紅斑是什麼、胎記都會消嗎、肚臍什麼時候掉、要怎麼護理肚臍、要怎麼給孩子洗澡、頭上的囟門正常嗎、乳房增大是怎麼回事、長皮疹怎麼處理、陰道怎麼會流血、頭型怎麼保持、如何讓孩子睡安穩、乳房有乳汁出來是怎麼回事、哭鬧怎麼辦、產後抑鬱怎麼辦、如何和他玩、怎麼換尿片、怎麼包包被？等等

面對這麼多的問題，是不是已經快崩潰了？首先，這麼多問題不是都會出現，不一定需要全部學會。那哪些問題是需要重視和關注的呢？為了大家容易掌握，我幫大家總結了一個容易掌握的列表。

我們把新生兒期分成四個階段，除了每個階段都有共同關注的問題外，每個階段都有不同的重點。

孩子一出生我們需要關注孩子各個器官和系統是否結構正常和正常運作，有無隱匿的先天異常發現；孩子生長是否得當，指標是否達標；餵養是否順利建立；疫苗是否接種；胎便是否排出；小便是否解了；胎記有哪些；頭型如何

生后3-5天我們需要關注孩子黃疸超標嗎；體重下降超標了嗎；餵養順利嗎；胎便排盡了嗎；尿量正常嗎；乳房增大嗎；陰道有流血嗎

生后2周我們需要關注母親有產後抑鬱嗎；孩子黃疸消退了嗎；體重恢復出生體重了嗎；肚臍掉了嗎；肚臍乾淨嗎；孩子有外出了嗎；出皮疹了嗎；拍嗝順利嗎；溢奶吐奶嗎；維生素D補充了嗎

滿月我們需要關注孩子生長發育正常嗎；新生兒篩查正常嗎；睡眠合適嗎；視力正常嗎；聽力正常嗎；哭鬧如何安撫；家庭安全是否注意

標紅的內容是最應該重視的，這些問題可以分成三類：最常見的、不容忽視的和需要高度關注的，後面會給大家一一舉例分析。

1

第一個最常見的問題——母乳餵養

在生後頭幾天里，我最常被媽媽們諮詢的問題就是關於餵養的，尤其是母乳餵養建立。

因為母乳有這麼多不可取代的優點，所以我們建議生後母乳餵養。但是母乳餵養不一定每個人都順利，所以需要提前掌握一些知識。我們要學習孩子能吃多少，乳汁產多少，兩者是否匹配。其次，我們還要學習正確的銜乳姿勢和哺乳姿勢。然後要學習分辨孩子飢餓和飽足的不同信號。

我曾經遇到過兩個案例，都是因為缺乏這些知識導致孩子健康受到影響。

第一個案例是我在產後查房的時候遇到的。這位媽媽在產後第二天覺得自己母乳不夠拚命擠奶，結果擠到乳頭破損出血。

第二個案例是在門診看的一個兩周做兒保的孩子。這位媽媽總是擔心孩子吃多了，結果孩子餵養不足導致體重下降脫水。

2

第二個最常見的問題——皮疹

孩子在新生兒期或多或少都會出現一些皮疹，這些皮疹究竟是什麼，需要怎麼處理是困擾新手父母的常見問題。

我們來看看下面這些圖片，都是新生兒期常見的一些皮疹。

大家是否覺得都長得差不多？是否都很恐怖，覺得都需要緊急看醫生塗藥？

事實上，這裏面大部分都不需要用藥。這些皮疹依次是新生兒痤瘡、濕疹、新生兒紅斑、熱痱、脂溢性皮炎。其中1、3都不需要處理，4、5加強護理，2需要用藥。

再講兩個例子，這兩個例子都是在門診遇到的。

第一個孩子的皮疹家長自行擦了百多邦，結果我看了后是個新生兒痤瘡。

第二個孩子的家長以為是濕疹，自己塗了激素軟膏，結果是熱痱。

所以，關於皮疹最重要的是及時準確的診斷，才會有合適的處理方案。

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擅長：口腔外科疾病，牙槽突外科，各種阻生齒及複雜牙拔除，微創拔牙，牙列缺損的種植修復。頜骨囊腫等頜骨良性病變的手術治療。

科普小知識：什麼阻生齒？

牙在頜骨內由於位置不當，不能萌出到正常咬合位置，被稱為阻生牙或阻生齒。最常見的阻生牙是下頜第三磨牙，其次是上頜第三磨牙和上頜尖牙。據統計，成人中阻生牙的發生率為20%。這種阻生牙和覆蓋在它上面的牙齦之間，很容易藏污納垢，孳生細菌，引起口臭、齲壞，當身體抵抗力下降時，常常會發生炎症。

臨床表現：

阻生牙牙冠周圍的牙齦常常會發炎，疼痛，嚴重時臉頰可以腫脹，張口困難，甚至全身發熱，頜下淋巴結腫大。阻生牙常常還會引起鄰牙齲壞，鬆動，牙槽骨吸收等癥狀。

治療：

由於阻生牙位置不正，被鄰牙阻擋，有些還可能完全被骨組織包埋。因此阻生牙的拔除比其他牙要困難，被牙齦覆蓋的要切開牙齦，被骨包埋的要把骨去除，被鄰牙擋住的要把牙冠劈開，分片拔除。所以，拔阻生牙費時較長，術中術后可能發生的併發症也較多，如出血、斷根、鄰牙損傷、術後下唇麻木、干槽症等。

齊偉：阻生齒與下牙槽神經，導演，該喊停了！

在拔除下頜智齒之前，絕大多數醫生都會向患者交代神經損傷的風險，而這一句話，也使很多志在與“立事牙”做了斷的患者最終選擇放棄。是啊，麻了我面癱了，吃東西沒感覺了，做不了淑女，難道做吃貨也這麼困難嗎？情況真的有那麼複雜嗎？今天我想從一個專業醫生的角度給你回答。

首先，說說智齒和神經的關係吧。下頜智齒位於下頜骨最後方，該區域下牙槽神經的位置相對淺表，與智齒根尖的距離僅有1-2mm之遙。但在拍牙片的時候，這點距離常常因為角度問題被遮蓋了，表現出的是智齒和神經來了個親密接觸。所以當你看到你的智齒和神經挨着的時候，請不要過分緊張。經驗豐富的醫生會根據口內檢查的結果和牙片特點進一步分析。當然，如果想知道準確的位置關係，也可以考慮拍牙科CT。

其次，那如果真挨着了，拔牙就真的會損傷神經嗎？
是的，如果真的挨着，拔牙的確會碰到神經，這一點是無法避免的。但是碰到神經不一定會出現損傷。臨床上不同國家不同研究中心報道的智齒拔除術后神經損傷癥狀的發生率在1%-20%不等，但多數都是可逆的，暫時的，只有0.5%-1%是永久性的。

      雖然這個概率很低，但還是有風險啊！！其實這部分患者主要發生在年齡比較大的患者，特別是35歲以上人群，低於這一年齡的發生率更低，這是為什麼呢？ 因為你的年紀越輕，牙根剛剛發育成熟，牙根周圍有一層稚嫩的牙周膜包繞，而且牙根周圍的骨頭也更柔軟——這就意味着，當你將力量作用於智齒的時候，周圍的這些組織很好的分擔了本該給神經的壓力——這還不算完，智齒還會很容易地脫開神經，就如同微風輕拂過你的秀髮一般，你的拔牙操作時間也會因此大幅度地縮短，神經受力的時間也會縮短——這就是年輕的優勢。

      而隨着年齡的增加，你的智齒翅膀硬了，柔軟的牙周膜慢慢消失了，頜骨也從一撮黏土化為磐石，只有你脆弱的神經還被壓在智齒之下不得脫身。此時拔牙，所有的力量都只能由神經來承擔，以石擊卵，後果可想而知。所以你拔或者不拔，風險總在那裡，只增不減！

      第三，即使是暫時麻木、面癱也影響我工作啊。拔阻生齒損傷的神經主要是下牙槽神經，只負責一側下唇和下牙的感覺，輕微損傷並不會對外觀有影響。但由於神經 對肌肉組織的營養作用，對於損傷較重的患者，臨床檢查的確會見到一側下唇在運動時細微的不協調，比如鬼魅的一笑。至於面癱，筆者在工作中遇到過兩例，一例由於解剖變異和麻藥注射原因，麻藥過後即恢復；另一例則由於拔牙后坐在車窗邊兜風吹成了真面癱，但這些與阻生智齒本身並無關聯。其實智齒真沒你想的那麼強大！

最後，如果我不幸中招了，我該怎麼辦？主要依靠口服營養神經藥物治療，多數患者會在1-6個月左右恢復。你需要做的就是早拔牙！出現癥狀早用藥！醫患通力合作，結果不會差！

綜上，拔牙引起的下牙槽神經損傷是可以控制的。控制的關鍵取決於兩點：找一個經驗豐富的大夫；儘早做一個了斷。神經和阻生智齒就像感情戲里的男女主，雖然表面親熱，多數只是逢場做戲，而作為導演的你，要想避免假戲真做，請儘早喊停。同時上映前，一定記得找個好的影視公司（醫生），這樣你的票房才不會差！

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什麼樣的眼睛最美?

從美學上來說，眼部黃金比例為眼裂30mm，內眥間距為32-36mm，外眥間距為85mm，內外眥連線與水平線夾角以10°，外眥角為60°，內眥角為48°～55°時較美。對於眼部整形專家來說，不僅要懂得東方時尚美學審美理念，還要根據每個人的面部特徵和性格氣質綜合考量眼部整體設計方式，除了塑造自然流暢的重瞼線外，還要使眉眼距離適宜，眼型與面部搭配協調，美目明亮富有神韻。

時尚精緻的術前設計方案

八大處整形布仁強調，術前設計絕不能僅僅依賴於一些美學標準數據的測試，要注重時尚個性化調節，對眼形、眼眶、睫毛、卧蠶、鼻型、眉目等綜合考慮設計，最重要的是，眼部設計要講究面部和諧，例如眼部大小設計，小眼迷人，大眼勾人;眼型設計上有鳳眼、杏眼、桃花眼等，各有特色，外表活潑的人眼睛偏圓，嫵媚的人則眼睛細長，文靜的人眼睛深邃，而適當的眼輪匝肌(卧蠶)也令笑容更加甜美。各種美眼各有特色，只有配在對應氣質的面孔上才能令人賞心悅目。因此改變不夠美麗的雙眼，就要找出適合的眼形，綜合眼整形才是較好解決途徑。而且雙眼皮手術一定要和開眼角手術一起做，這樣才能更好達到創造眼部風情的效果。

手術對比圖片

案例對比照片

獨特的縫合方式——立體皮瓣式縫合

八大處整形布仁強調，在實際操作中，雙眼皮手術也絕不是完成一道重瞼線那麼簡單，皮膚絞力、肌肉絞力、韌帶生長方向等都和手術的成功與否息息相關。而傳統的眼部開大術更多的停留在皮膚絞力的處理上，忽視了對肌肉絞力和韌帶的處理，這樣較直接的後果就是疤痕會留在皮膚表面，如果近距離觀察就能發現線頭或者痕迹。立體縫合雙眼皮成形術，結合肌肉絞力和韌帶發育方向，全面周到的調節內眥韌帶方向，使重瞼線和內外眼角深度自然成形，美目流光顧盼，神采飛揚。

布仁提醒：

關於雙眼皮手術你可能聽說過許多名目，什麼韓式雙眼皮、壓雙眼皮、高分子雙眼皮、焊接雙眼皮等等，其實這些基本都是指埋線雙眼皮。鼻部整形專家說，雙眼皮手術只有埋線法和切開法兩種，如果有不同，也只是醫生的設計方案和手法不同，像他本人做切開雙眼皮時，用的就是他獨特的縫合方式——立體皮瓣式縫合。包裝這些名稱的機構多是為了留住客戶，多收費用，因此消費者一定要謹慎，以防受騙。

立體縫合雙眼皮成形術適應症：

1 、眼裂長、眼瞼皮膚薄者，手術後效果更好

2、一側雙、一側單，術后皆為雙眼皮，大小一致，宛若天成

3、對於隱匿雙眼皮(內雙)，術后雙眼皮皺裂較寬，眼睛變大30%

4、對“眯縫眼”、“三角眼”、“大小眼”、“八字眼”者，均可通過手術得以矯正

5、由於眼部太小，眼眉距離太近，造成三庭五眼比例不太和諧者，術后能調節面部比例，達到和諧統一

6、針對上瞼下垂者，在進行矯正的同時，還可緩解眼部衰老

7、對腫眼泡、包子眼進行眼部去脂，使眼部線條流暢、深邃

8、修復失敗雙眼皮，矯正形態，增添嫵媚感

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我們一直強調小兒腦癱的治療是一項綜合過程，早期以康復訓練為主，但是部分腦癱兒童由於忽視了早期治療，肌肉的攣縮、骨和關節的畸形不可避免地會產生。在這種情況下，物理治療往往難以奏效，外科手術成為不可缺少的治療手段。對於這類患兒，手術矯治是保證康復治療計劃有效實施的重要措施。

根據人年齡越小，腦和神經系統的可塑性越大的發育特點，所以小兒腦癱越早治療，效果越好。腦癱的治療應包括早期干預、康復訓練及手術治療。早期干預包括氧療、藥物治療和康復訓練(康復訓練對於腦癱患者應是長期的)。手術治療主要包括：解除痙攣的手術(如FSPR手術);各項關節矯形手術及改善平衡和協調能力的手術(如頸動脈外膜剝脫術)。

其中，占絕大多數比例的痙攣型腦癱患兒適用FSPR術，而非痙攣型腦癱患兒則要視具體情況而定：一般是以肌張力不穩定增高和肌肉不自主運動為主要表現，以平衡和協調功能障礙為主的混合型和徐動型腦癱相對多見，其主要病因是出生時中、重度窒息及病理性黃疸引起，此種類型的腦癱可進行頸動脈外膜剝脫手術，以改善平衡和協調能力，改善運動狀態。

上文所提及的FSPR即功能性選擇性腰骶神經后根切斷術，由我國專家於1990年首先在亞洲地區運用於臨床治療上，在近二十年的發展改善後，已被業界同行公認為達到國際行進、國內領先的水平。FSPR術是通過對脊髓神經的處理，全面調整患者的肌肉張力，使痙攣肌肉的肌張力盡量接近正常狀態。

FSPR術具體的手術部位可以根據患者具體病情而定：在腰椎部進行手術可解決下肢痙攣，在頸椎部進行手術可解決上肢痙攣。在實施FSPR術的前後也應堅持長期正規的康復訓練，從而保證療效防止複發。如果腦癱患兒存在剪刀步、腳內翻等畸形情況，那麼在FSPR術后還應時行相應的矯形手術。

因為腦癱患兒的組織病變是非進行性的，表現在肢體上的癥狀是肌力不平衡引起的肢體畸形，破壞了肢體的力線而產生嚴重的肢體功能障礙，所以進行一次性多肢體多部位的矯形手術，主要是讓患者的肌力得到平衡，特別適合那些肢體已經發生攣縮和變形的患者，還有經過理療沒有明顯效果的患者。

腦癱二期矯形手術能將畸形矯正得較為徹底，矯正肢體的整體功能很快恢復，一般一周時間就能明顯見效。同時非手術部位的畸形也能因此而得到矯正。隨着各部分肌肉(如眼肌)逐漸用力正常，斜視等癥狀也就隨之消失，語言障礙也會進而好轉。需要記住的一點是，二期手術必須在解痙手術之後進行，否則這種矯形的效果無法保持。

需要強調的是，腦癱神經外科手術的效果與適應症的選擇有着密切的關聯：鑒於其治療機制，對於痙攣型腦癱或以痙攣為主的混合型腦癱治療效果突出;如果肌張力在3 級及以上者的患兒其痙攣程度重，影響日常生活和康復訓練，術后能夠使患者身體條件滿足康復需求才能為康復治療打下良好基礎;如果患兒的身體隨意運動功能良好，才能夠配合術后康復治療。

嚴重肌無力、不可逆性骨關節畸形患者、智商小於50%等情況的患兒，手術治療雖可糾正其強直狀態，但因為患兒不能很好地配合術后的康復訓練或是無法達到康複目標，因此也屬於不符合此類手術的患兒;同時肌張力低下型、共濟失調型腦癱患者也被排除在手術適應症之外，因為此種神經外科手術對這些患兒完全無效。

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11月30日上午，北京市人社局召開新聞發布會，相關負責人介紹，自12月1日起，所有在大醫院可以報銷的醫保藥品在社區醫院也可以報銷。同時，患高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病等四類慢性病患者開具的長處方可以報銷。

目前，北京市醫保大醫院藥品報銷執行《基本醫療保險工傷保險和生育保險藥品目錄》，品種為2510種，社區藥品報銷品種為1435種。12月1日起，北京市將統一社區和大醫院醫保藥品報銷範圍，醫保患者到社區等基層醫保定點醫療機構就醫時，均可以執行大醫院的藥品報銷範圍，大醫院使用的藥品在社區都可以使用和報銷。

相關負責人介紹，醫保社區用藥報銷範圍與大醫院統一后，社區等基層定點醫療機構應根據患者治療需求，及時配備相關藥品，方便患者就醫用藥。

此外，為方便慢性病患者長期用藥，減少開藥次數，對高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病這四類慢性疾病患者，符合病情穩定、長期服用同一類藥物等條件的，社區醫生可以按照慢性病管理的有關要求，開具不超過2個月量的常用藥品。符合上述要求的長處方藥品費用，醫保均按規定予以報銷。

據悉，今年北京市衛生計生部門出台了開展居家上門醫療服務的通知，表示可通過巡診等方式開展居家上門醫療服務。北京市人社局明確，居家上門醫療服務發生的醫療費用，符合醫保規定的，由醫保基金予以報銷。同時，對定點醫療機構也提出要求，要為參保人員做好醫療費用結算服務。

公立醫院受衝擊被迫改變定位

以上總總政策和措施對公立醫院的影響是顯而易見的。很多老病號和慢性病患者如果能在社區醫院拿到葯並且可以多報銷費用，誰還會大老遠跑去公立醫院？所以公立醫院的門診量下滑是必然的。

據高私傅了解，北京同仁醫院院長王寧利前陣子接受媒體採訪時談到，隨着醫改的進一步深入，特別是分級診療的推進，不斷提高和完善基層醫療機構服務能力，大醫院也會受到衝擊。到去年底，同仁醫院年門診量的增量終於從兩位數降低到個位數，去年門診量的增加在3%左右。如果分級診療理想推進，像我們這樣的大醫院門診量可能不會繼續增長，甚至負增長。

醫院未來就是要成為治療危急重症患者的機構。這也會促使醫院進行變革，“科室還需要那麼多人嗎”、“需要購入很多設備嗎”（看來很多醫生會選擇主動或者被動的離開體制去民營醫療機構–高私傅kgn091備註）就成為我們要思考的問題，醫院也會真正逐步轉變為危急重症的治療中心。同仁醫院未來應該成為技術輸出中心和人才培養中心、疑難疾病會診中心其他醫院做不了的，我們要能做。別人能做的，我們要做得更好。

政策1：大醫院的醫保藥品在社區醫院也可以使用報銷

目前，北京市醫保大醫院藥品報銷執行《基本醫療保險工傷保險和生育保險藥品目錄》，品種為2510種，社區藥品報銷品種為1435種。12月1日起，北京市將統一社區和大醫院醫保藥品報銷範圍，醫保患者到社區等基層醫保定點醫療機構就醫時，均可以執行大醫院的藥品報銷範圍，大醫院使用的藥品在社區都可以使用和報銷。

對於很多市民反映的很多葯只能在大醫院買得着，社區買不到咋辦?人社局今日表示，醫保社區用藥報銷範圍與大醫院統一后，社區等基層定點醫療機構應根據患者治療需求，及時配備相關藥品，方便患者就醫用藥。

政策2：參保職工在社區就醫門診報銷達到90%

在醫保報銷上，本市進一步加大在社區就醫的傾斜力度，全力保障參保人員在社區就醫用藥需求，減輕個人醫療費負擔。據介紹，目前，本市參保職工在大醫院門診醫療費用報銷比例為70%，如果參保人員到社區醫療機構就醫，門診報銷比例可達到90%。

來個真實案例，職工王女士患糖尿病多年，長期服用的一種降糖葯每年藥費5200元。在三級醫院報銷的比例是70%，個人負擔1560元。如果王女士在社區就醫保用這種葯，個人負擔只有520元，每年就可以節省1040元。

政策3：四類慢性病患者可享2個月長處方報銷

對於患慢性病需要長期用藥的，此次北京醫保政策也作出調整。對高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病這四類慢性疾病患者，符合病情穩定、長期服用同一類藥物等條件的，衛生計生部門明確社區醫生可以按照慢性病管理的有關要求，開具不超過2個月量的常用藥品。

符合上述要求的長處方藥品費用，醫保均按規定予以報銷。

政策4：醫療機構上門服務醫療費納入醫保報銷

2016年，北京市衛生計生部門出台了開展居家上門醫療服務的通知，表示可通過巡診等方式開展居家上門醫療服務。

為保障上門巡診工作的順利落實，方便百姓就醫，北京市醫保部門明確，居家上門醫療服務發生的醫療費用，符合醫保規定的，由醫保基金予以報銷。同時，對定點醫療機構也提出要求，要為參保人員做好醫療費用結算服務。

政策5：家庭病床醫療費醫保報銷起付線降低50%

從近日市人大舉行的居家養老服務條例落實情況新聞發布會上，新京報記者據悉，北京市社區家庭病床醫療費用納入基本醫療保險報銷範圍，起付線預計可以降低50%，由1300元降低至650元。

另外，治療性家庭病床可以轉往社區衛生機構或大醫院，大醫院也可下轉到家庭病床，實現雙向轉診，並視為連續住院。老年人家庭病床轉出至醫院的，只收取家庭病床起付線650元，不再收取轉入醫院后的住院起付線。由大醫院轉至家庭病床的也不再另收取家庭病床起付線。

政策6：全市醫療機構轉診轉院報銷一周期內不另算起付線

按照此項政策，參保人員在定點醫療機構門診、住院治療時，因病情需要，在全市定點醫療機構之間轉診轉院的，發生的有關醫療費用，醫保均按規定予以報銷。住院期間需轉診的，由主管醫師填寫《北京市醫療保險轉診(院)單》，轉出后24小時內辦理入院手續的，醫療費用按連續住院計算，在一個結算周期內轉入醫院不再收取起付線。

北京市人社局相關負責人介紹，門診就醫時需轉診的，由醫師填寫《北京市醫療保險轉診(院)單》，在轉診期限內轉往其他定點醫療機構的，發生的醫療費用醫保均按規定納入報銷。這裏轉診不局限於本人選定的醫保機構，而是由醫師在北京市所有的定點醫療機構中決定轉診，轉診后均可按政策報銷。

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臨床上，治病首先要明病因。而對於肩胛骨內側緣疼痛的患者你能否正確找出病因呢？

前斜角肌勞損

80%的概率可放射至肩胛骨內側緣上2/3，主要表現的癥狀為向上傳導到肩胛骨脊柱緣上半部及肩胛間區；繞過上臂前後側向下傳導肘關節至前臂橈側，直至拇指、食指疼痛。

肩胛提肌勞損

30%的概率可放射至肩胛骨內側緣上1/4，主要表現癥狀為疼痛在肩胛骨內上角上緣1-2cm處，限制向對側旋轉，同時又經常伴隨第一肋骨失能，限制同側旋轉，使頸部出現僵直。

背闊肌勞損

30%的概率可放射至肩胛下角與內側緣下1/3，疼痛區域拳頭大小。主要表現癥狀為肱三頭肌，無名指和小拇指疼痛。

岡下肌勞損

20%的概率可放射至肩胛骨內側緣中1/2，主要表現的癥狀為肩關節前側深部疼痛，上臂肱二頭肌前下部疼痛導致不能向後碰到背部。

前鋸肌

20%的概率可放射至肩胛下角與內側緣下1/3區域，疼痛區域兩拇指大小，主要表現的癥狀為疼痛發生在胸部中間水平前外側，似一種空氣稀薄導致喘息呼吸感。

胸多裂肌

10%的概率可放射至肩胛骨內側緣中1/2區域且牽涉至脊柱， 主要表現的疼痛為大部分疼痛牽涉至脊柱。

胸髂肋肌

10%的概率可放射至肩胛骨內下緣疼痛且向近脊柱側疼痛減輕，主要表現的癥狀為疼痛沿着肩胛骨內側下緣，且近脊柱側疼痛減輕。

下斜方肌

10%的概率可放射至肩胛骨內側緣下4/5區域，疼痛範圍較窄。主要表現的癥狀為病人感覺輕微燒灼痛，並不嚴重。

菱形肌

5%的概率可放射至肩胛骨和脊柱旁內側緣中1/2區域。患者主訴為主訴休息時表層肌肉酸痛，但並不影響日常生活。

上后鋸肌

5%的概率可放射至肩胛骨內側緣上1/2區域，肩胛骨深部疼痛。患者感覺小指深部疼痛，且不能觸碰。

希望上述的一些方法能對你在未來診斷肩胛骨內側疼痛病因時，有所幫助。

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類風濕是一種種主要累及關節滑膜，以可波及到關節軟骨，骨組織，關節韌帶和肌腱。其次為漿膜，心肺及眼睛等結締組織的廣泛性炎症性疾病。還有發熱，疲乏無力，心包炎，皮下結節，胸膜炎，動脈炎，周圍神經病變等。也就是說類風濕性關節炎除了關節部位的炎症病變外，還包括全身的廣泛性病變。

中醫認為類風濕性關節炎的發病有外因，也有內因。外因為標，內因為本，內外相互聯繫，相作用，在臨床中的幾個方面，一是外感六淫諸邪是類風濕性關節炎發病的外因，二正氣不足是類風濕性關節炎發病的根本內部原因，三瘀血痰濁使類風濕性關節炎病因病機複雜化。

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一個家庭醫生服務的案例（3）

-臨終狀態也要開展預防工作嗎？

背景描述：8月31日，某全科醫師應邀到患者家中出診。患者107歲，平素無重大疾病，近兩日突然拒絕飲食，身體急速衰弱。全科醫生檢查發現：①脫水狀態，②拒絕回答問題（對刺激有微弱反應），③神志模糊，④呼吸音粗，無啰音，⑤肌張力弱，肌力Ⅰ級，⑥血壓90/60mmhg。醫生判斷：臨終狀態。

全科醫師做了以下幾件事情，記錄以供各位朋友討論。

一、什麼情況可以出診？（見第一篇）

二、本例為什麼沒有轉診？（見第二篇）

三、臨終狀態也要開展預防工作嗎？

本例患者個體似乎沒有預防意義，但是全科醫生是以家庭為單位進行服務的：

1、詢問子女健康情況，平均年齡70歲。

2、向他們詳細交代老人的病情，這實際上的意義是然他們有心理準備。

3、囑咐他們一旦老人故去，不必過於慌亂。該辦的白事要辦，但不要過於悲傷。

4、家中辦大事的期間要堅持服藥，出現不適要及時就診。

5、與家屬討論死亡的話題，使患者家屬接受一個生命的自然消逝，防止出現新的家庭健康事件。這事在第五篇中再述。

全科醫師必須要大力開展預防工作的，不過與傳統的預防醫學相比，前者更注重個體和家庭的臨床預防，後者更強調群體健康水平的整體提升。

群體的健康教育對提升居民健康素養作用巨大，對臨床工作也有幫助，尤其是疾病的早發現、早治療作用更大，當然也會對提升患者依從性有幫助，所以全科醫師也承擔一些健康教育的工作。

以家庭為單位的個體臨床預防很容易得到社區居民的認可和接受，但在覆蓋範圍上遠不及整體預防，但是當有效的個體預防經過多年累積以後就會慢慢顯現出群體預防的效果。

“好東西，要有耐心”。

四、如何動員家庭力量維護健康？（見第四篇）

五、如何開展死亡討論？（見第五篇）

9月1日上午11點，家屬來到社區醫院告知出診醫生：老人已於上午9點30分仙逝，無痛苦。

老人走好，天堂里沒有病痛！

注1：為保護逝者和家屬隱私，本案稍作虛構

注2：為保證書面語言表達清晰，本文表達內容略作書面化改造，實際工作中更口語化一些。

注3：基層醫生的工作仍有很多不足，敬請大家指教。

2015年9月2日星期三

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疼痛的發生包括三個環節：①感受器;②神經纖維;③神經中樞。癌性疼痛的機制尚不完全清楚。一般認為，在骨、軟組織、淋巴管、血管、內臟机械或化學刺激激活或激敏机械感受器及化學感受器，通過Aδ纖維或C纖維傳至中樞，產生痛覺。Aδ纖維是一種有髓鞘的神經纖維，直徑為1～4μm，C纖維是無鞘神經纖維，直徑較細，為0.2～1.0μm。單一的疼痛刺激引起雙重感覺，兩種纖維同時活動，但衝動到達中樞的時間不同，C纖維比Aδ纖維慢1.4s。刺激之後，先感到快速、定位精確但不劇烈的銳痛，繼而是彌散的鈍痛，程度較強;前者稱為“第一疼痛”，後者稱為“第二疼痛”。 癌性疼痛檢查內臟感覺的傳入通路基本上與軀體一致，但纖維占多數為80%。內髒的痛閾較高，對膨脹、痙攣、缺血性強直收縮和化學刺激較敏感(常引起劇烈疼痛，多伴有呼吸、血壓變化，以及出汗、豎毛、嘔吐、肌緊張增強等反應);

另外，一個臟器的傳入纖維常常經幾個節段的脊神經進入中樞，而一個節段的脊神經又可包括幾個臟器的傳入纖維。例如，胃傳入節段包括胸6～9，與肝、膽、胰、脾、十二指腸等重疊。因而疼痛常較彌散而難以準確定位。內髒的神經支配是雙重的，痛覺衝動主要由交感神經傳入，盆腔臟器由骶部副交感神經傳入，氣管和食管上部由腦神經(舌咽神經和迷走神經)傳入。另外，內臟疼痛還有牽涉痛，可能是由內臟傳入衝動與軀體傳入的二通路在同節的脊髓背角細胞中發生聚合，相互作用，再由同一的傳導通路傳至大腦皮質;以致使疼痛定位發生偏差進而反映到軀體傳入所屬脊神經支配的皮膚區。例如，膽囊疼痛可反射到右側背部肩胛角下，胰腺疼痛可放射到腰背部等。 放射治療可引起放射性神經炎，出現疼痛。一致認為：當大劑量(幾千至上萬rad)放射線照射時，神經系統特別是神經元可出現直接損傷，並可引起繼發性神經損傷。這種損傷主要是放射線引起神經血液循環和營養障礙所致。電鏡下可見嚴重的血管內皮、血管壁基膜損傷，有時可見小血管阻塞或半阻塞。由於血液循環不良可引起小血管周圍膠質細胞神經突觸水腫，這樣運送給神經元細胞的養分就會不足或中止，水腫的膠質細胞突觸壓迫小血管，促使微循環更趨不良，由此形成惡性循環，如治療不及時或不適當，可導致神經元細胞死亡。在神經纖維發生炎症、水腫及壞死的過程中可出現疼痛。這种放射反應，有時還會出現延遲效應，幾周內，急性期的炎症、水腫、出血可逐漸消退，白質損傷可部分修復，但壞死仍殘留。以至在6～8周后又可再次出現癥狀，有晚期放射性壞死之稱。照射劑量越大反應出現越快。

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朝九晚五的辦公室族，原本戶外活動時間就少，高溫來襲更是不願意出門。在天氣宜人的春秋季節，三五同事常相約共進午餐，飯後再去單位週邊的商場逛逛，好不愜意。而炎夏的高溫預警信號則把人們擋在辦公室中，連午餐也是靠外賣解決的。

草草把午飯打發了，又沒有舒適的床褥可以小憩一會兒，自然就只能在電腦上尋求寄託了。於是乎，有的人在加緊完成上午未做完的工作；有的則瀏覽起了網絡新聞；有的迫不及待地去照看自己的“網上菜地”；還有的延續了以往的午飯後“血拚”習慣，徜徉於貨品豐富的網店……

沒有陽光灼人、沒有汗流浹背，一切都以電腦為媒介輕鬆完成——人是舒服了，“五十肩”卻提前來襲。“五十肩”就是人們熟悉的肩周炎，以往多發於50歲以上的中老年人，故得此名，如今卻越來越“青睞”三四十歲的職場中堅，甚至連二十多歲的年輕人也無法倖免。

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