妊娠期發生心律不齊怎麼辦？
在@新浪愛問醫生 上發表了不少關於妊娠合併心血管疾病的文章，包括妊娠高血壓（先兆子癇和子癇）、妊娠期心力衰竭和妊娠合併肺動脈高壓，這些大多數情況非常嚴重，但是總體的發病率並不太高。
而妊娠期發生心律不齊、心律失常的情況最多，大多數的妊娠期心律失常是良性的，一般會出現心慌不適，嚴重時也可能出現頭昏、胸悶、氣喘甚至黑矇暈厥。
一、妊娠期心律失常包括以下幾種情況：
1、竇性心律不齊：竇性心律不齊是正常的現象，尤其對於年輕人，心率會隨着呼吸而變化，這不是病！
2、竇性心動過速：正常懷孕會導致心率增加10-15次/分，如果心率在100次/分以下，沒有發熱、貧血、甲狀腺功能亢進等其他導致心率增快的情況，也無需特殊處理。但也有嚴重的竇性心動過速的孕婦。
病例1：36歲孕婦，妊娠30周后出現竇性心動過速，心率在180次/分，這種情況需要處理，使用艾司洛爾靜脈注射，慢慢減慢心率，后改口服比索洛爾減慢心率，一個月後隨訪孕婦的心率降低至75次/分左右，複查胎兒情況均正常，等待臨產。
3、早搏，包括房性、室性和交界性早搏：這是最多見的一種情況，跟懷孕后心臟血容量增加、交感神經系統的激活有關，一般只要排除心臟功能下降、冠心病等器質性疾病、沒有甲狀腺功能亢進或減退、沒有心肌炎的情況，早搏數量低於24小時總心率的10%，孕婦沒有明顯的癥狀，可以不吃藥觀察。如果早搏數量超過24小時總心率的10%以上，伴有心慌等不適，可適當口服倍他受體阻滯劑緩解癥狀，用藥期間要監測胎兒的生長情況和胎心。
4、室上性心動過速：多見於孕婦懷孕前有室上性心動過速發作史，懷孕后可能會導致頻繁發作，發作后癥狀較懷孕前加重，而且用藥要顧及胎兒的情況，所以會比較麻煩。建議孕前有室上性心動過速發作史的，可以在備孕前做射頻消融手術根治，根治成功率98%。如果懷孕后出現室上性心動過速，可以先刺激嘔吐、做深呼吸然後屏氣動作看是否能終止發作，如果不能，立即到醫院就診。孕期可以安全使用腺苷、異搏定、食道調搏等方法終止室上速發作，但也有非常頑固的室上速發作的情況。
病例2：孕26周孕婦，發作室上速，心率最快230次/分，先後使用腺苷、異搏定等藥物無法轉復，持續20小時的發作，血壓偏低，最後電復律，雙向100J無效，雙向150J電擊成功。
5、心房顫動和心房撲動：這種心律失常多見於心臟有器質性疾病的孕婦，比如風濕性心臟病、擴張型心肌病等，無器質性心臟病的比較少見。
病例3：孕20周發現心房撲動，心率持續在150次/分，病史已長達3月，孕婦已經出現明顯的胸悶、氣喘、全身水腫等心力衰竭的情況，如果不終止心房撲動，病情會持續進展，在抗凝1周，食道超聲排除左心房血栓后，雙向50J低能量復律成功，後用拉貝洛爾維持心率，直至產下一健康男嬰。
6、室性心動過速：這種心律失常也多見於心臟有器質性疾病的孕婦，我們也見過反覆查心臟沒有發現器質性疾病的孕婦。
病例4：孕30周，自覺心慌、頭昏，沒有黑矇和暈厥，心電圖提示室性心動過速，只能用利多卡因靜脈維持來控制室性心動過速，後來孕婦要求終止妊娠，一終止妊娠，第二天室性心動過速就神奇般地消失了，無需用藥，複查24小時動態心電圖連一個室性早搏都沒有，所以我經常說：懷孕就是個謎！
二、輔助檢查：
怎麼來解開這個謎？目前來說還沒有找到好的方法，但是對於具體的個體來說，如果懷孕期間出現有心律不齊，心慌、心動過速等癥狀，嚴重時伴有頭昏、胸悶、氣喘、甚至眼前發黑、暈倒等情況，應及時到醫院就診，做如下檢查：
1、心電圖：普通心電圖檢查可以獲取很多信息，比如心律是否整齊、有沒有早搏、有沒有其他心動過速、心肌是否有缺血等等，但是普通心電圖的缺點是捕獲心電圖的時間不長，容易遺漏一些信息，如果在心悸癥狀未發作時心電圖可能都是正常的，容易遺漏一些問題。
2、動態心電圖：24小時或48小時動態心電圖可以獲取24小時、48小時甚至更長時間的心律情況，可以檢查24小時總的心率、平均心率、最慢心率、最快心率、總的早搏數、有沒有危險的早搏等情況，所以這個檢查非常重要。但是即便如此，如果在背動態心電圖時沒有發作，也可能查不到。所以發作時及時到醫院做心電圖檢查也是發現心律失常一種非常有效的辦法，現在也有一些可穿戴的設備，隨時隨地可以在癥狀出現的時候連接心電圖，避免耽誤時間，錯過發作的時間。
3、心臟超聲：懷疑有心臟問題的最好都查下心臟超聲，因為心臟超聲對胎兒沒有輻射，而且簡單方便，可以多次重複。心臟超聲很多時候決定了孕婦合併心律失常是否需要處理及如何處理的問題，如果心臟超聲显示心髒的大小、結構和功能都正常，大多數的心律失常不需要處理，但是一旦心臟大小、結構和功能有異常，需要馬上處理。
4、甲狀腺功能：甲狀腺功能亢進或減退都會導致心律失常，所以常規抽血查甲狀腺功能非常必要，如果發現有甲狀腺的問題，處理甲狀腺的問題，可以緩解或使心律失常消失。
5、必要時查肌鈣蛋白T和腦利鈉肽：如果孕婦懷疑合併心肌炎、或者心肌缺血冠心病時需要查肌鈣蛋白T，如果懷疑有心功能下降的情況，需要查腦利鈉肽。這兩個指標都是越高，提示心臟疾病越重。
三、治療：
1、藥物治療：
考慮到懷孕這個特殊時期，生理系統發生改變，藥物的代謝、分佈、吸收和排泄都有所不同，血容量的增加會稀釋藥物的濃度、血清蛋白水平的下降也會導致血循環中藥物的遊離成分增加，而肝臟和腎臟血流量的增加，也會導致藥物在肝腎的排泄增快，所以需要加強觀察，使用最合適的劑量非常重要。同時也要考慮藥物對胎兒的毒性作用，美國食品藥品監督管理局（FDA）對藥物都有一個妊娠等級：
A級：足夠和有良好對照組的研究證明，該藥物對妊娠3個月的婦女，未見到對胎兒的危害。
B級：動物生殖研究中，未見到對胎兒的影響。但沒有人類足夠和充分的證據。
C級：動物生殖研究中，證明對胎兒有害，但沒有人類足夠和充分的證據。只有權衡對孕婦的益處大於對胎兒的危害之後，方可應用。
D級：在人類生殖研究中，有對胎兒危害的明確證據。但如孕婦用藥後有絕對的好處（例如孕婦受到死亡的威脅或患有嚴重的疾病需要使用，應用其他藥物雖然安全但無效時）。
X級：在動物或人的生殖研究表明它可使胎兒異常。或根據經驗認為對人和動物是有危害性的。孕婦應用這類藥物弊大於利，禁用於妊娠或將妊娠的患者。
除了恭弘=叶 恭弘酸等孕婦必須補充的維生素，一般藥物很少是A級的。一般B級藥物，在臨床上我們認為對孕婦使用是相對比較安全的，尤其是在12周以後（孕婦在12周之內盡量避免使用藥物）。C、D都要避免，除非認為潛在的益處大於潛在的風險，在孕婦知情同意下才能使用。X級屬於禁用。
屬於妊娠等級B級的藥物有：倍他受體阻滯劑（包括倍他樂克、比索洛爾、拉貝洛爾）、地高辛、鈣離子拮抗劑（異搏定）和利多卡因，其他如胺碘酮屬於D級，因其代謝慢，可導致胎兒的甲狀腺功能和胎心的異常，屬於妊娠禁忌。
2、電擊復律：
電復律是指在嚴重快速心律失常時，將一定強度的電流直接或經胸壁作用於心臟使全部或大部分心肌在瞬間除極，然後心臟自律性最高的起搏點（通常是竇房結）重新主導心臟節律的治療過程，也就是說通過電擊的方式將異常心臟節律轉復為正常竇性節律。
電復律對胎兒是安全的，因為胎兒的心臟小、室顫的閾值高，一般不會出現胎兒胎心的變化，從我們的經驗來看，在對孕婦實施電擊復律前後聽胎心，胎心都沒有明顯的變化，直至分娩都未發現胎兒的異常，所以電復律可以用於孕婦合併頑固性快速性心律失常，尤其是藥物治療無效、或者出現血壓降低、暈倒等情況時，電擊復律是一種比較好的選擇。
大多數情況下，妊娠合併心律失常是良性的，預后較好，保持良好的休息、避免咖啡、濃茶等刺激性飲食及保持良好的心態非常重要。一旦合併有心臟器質性疾病、心律失常嚴重的情況，也不要慌張，應及時到有綜合救治能力的醫院就診。
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