這是一次曠日持久的

尋醫之旅

曄問

問尊嚴，問名聲

問靈魂，問態度

……

READ ON

「

齊雋

人生短暫，

但要閃爍光芒

」

人 物 介 紹

齊雋，主任醫師、教授、博士研究生導師，上海交通大學附屬新華醫院泌尿外科主任。中國抗癌協會泌尿男生殖系腫瘤專業委員會常務委員、中國研究型醫院學會泌尿外科學專業委員會委員、中國醫師協會上海市分會泌尿外科專委會委員、上海醫學會泌尿外科分會及移植分會委員。擅長各類泌尿系腫瘤的早期診斷、手術根治和綜合治療，尤其擅長前列腺癌、膀胱癌和腎癌的根治性手術、原位膀胱術、保留腎單位手術、腎靜脈（腔靜脈）癌栓的切除手術；對於泌尿繫結石、前列腺疾病、尿道狹窄的腔內手術及腎臟移植具有豐富的經驗和精湛的手術技巧。近五年來，以第一申請人申請獲得國家自然科學基金2項、上海市科委等課題9項。第1作者或通訊作者共發表多篇論著，其中SCI收錄 38 篇，統計源中文論文百餘篇。曾獲得軍隊醫療成果一等獎和國家科技進步二等獎各一項。多次參加國內外學術大會進行學術交流。

採訪筆記

“一個人的成功，在於四個行：你自己行，有人說你行，說你行的人自己行，你身體要行。”當他說起百家講壇王立群在《讀史記之秦始皇》中的這番話，我們笑作一團。他現在有個習慣，在回家途中聽史，“一壺濁酒喜相逢，古今多少事，皆復笑談中。以古鑒今，人生會智慧不少。”

新華醫院泌尿外科主任，主任醫師齊雋，擅長前列腺、膀胱、腎臟等泌尿系腫瘤的根治手術、保器官、微創消融手術與綜合治療。

一個科室二十位骨幹，全年六千台手術，而十年前還只有一千台，這個跨越是驚人的，何況，有些領域已經做到了全市領先，比如結石手術量，比如早期與晚期腫瘤微創冷凍消融。“上海市內長海、仁濟，中山等諸多醫院泌尿外科都非常強，有着各自強項，我們雖基礎薄弱，但也能找到機遇，單點突破。拿前列腺手術來說，每個醫生都有絕技，這是群狼戰術。”

他從長征醫院卸下戎裝，在新華醫院開疆闢土，他說，長征醫院閔志廉教授是他授業恩師，“觀察力，溝通力，思考力，學習力，都得益於恩師點撥，那是一位外科醫生必須具備的能力，手術只是諸多環節中的一環。”

他在手術台上常有驚艷，護士們說，相處最是愉快，而同事說，刀法簡約漂亮，毫不拖泥帶水。在搶救性命關頭，他面不改色，即使所有人都兩手一攤，他都不肯認輸，結果真是靈光一閃，峰迴路轉。“那個腎臟錯構腫瘤，手術千難萬險，結束後背心都涼透了，我告訴家屬手術成功，那個東北漢子撲通一聲當眾跪倒，噹噹當連磕三個響頭，周圍人都驚呆了。”

他說，不要迷信指南，精準醫療，或者個體化治療，是在指南之下的應變。“國外同行詫異於我們有些醫生的唯指南論，他們說，指南是住院醫生的功課，而高級職稱的醫生，應該是一個醫學家，哲學家。”

“無論怎樣，外科醫生都應該是一把手術刀和一個優秀內科醫生的組合，否則，你就是個工匠，無法給予病人最合適的治療方案。”他說。

我理解他，一個外科醫生應該知道如何面對災難，而一個好的外科醫生會把災難扼殺在搖籃里，讓自己很少置身於天崩於前的情況。

“其實，外科醫生每天都需要做許多決定，這些決定需要考慮到病人、家屬、生活質量、生存機會、經濟能力，更重要的是要尊重病人自己的選擇。而最難最難的，也是只有優秀同行才能理解的，不手術的決定 。”談話結束時，他沉默了片刻，一語既出，如釋重負。

1做醫生的幸福

1978年，齊雋參加高考，他的第一志願是交通大學，但是沒能如願，而被上海醫科大學錄取，對於這個結果，家裡人都挺滿意，“父母也希望我從醫，可以幫助到別人。做醫生這麼多年下來，我沒有後悔過。”齊雋說。

齊雋發現，自己很快就愛上了醫學，特別是第二年開始學解剖課，興趣盎然。那時候讀書氛圍好，大家都很珍惜來之不易的學習機會，齊雋至今記得老師曾說，大學是學會思考的地方，不是簡單的知識積累。“醫學院的院長給我們上的第一堂課就說，既然來學醫，就要把一輩子奉獻給醫學，這是漫長的學習過程，終身不能中斷。”

五年畢業后，齊雋被直接分到長征醫院，分科的時候，他堅定地選擇外科，“我動手能力很強，在學校里打結一直是最優秀的，解剖也做得很好，我覺得，外科立竿見影，滿足感強烈，沒多想就選了外科。”

還記得第一次獨立手術，原本有老師在旁邊帶着開，突然老師說有事，讓自己先做起來，過了15分鐘后老師回來了，說他做得挺好，手術繼續——這就成了他的第一次獨立手術。“也許老師當年是故意為之，現在我讓已具備單飛能力的學生獨立主刀時，自己會坐在辦公室或手術房間外，不給學生有依賴性，讓他們能迅速成長與成熟。”

1989后，齊雋當時剛當主治醫生，開始獨立主刀做腎臟移植，這在當時屬於尖端手術，還要給領導寫報告。那個時候，齊雋年紀輕，膽子大，甚至沒有想過失手了怎麼辦，手術就這樣自然而然承接了下來，似乎一切順理成章，一把手術刀接在了手上，斬妖除魔，手起刀落，直到現在。

長征醫院對年輕醫生的成長是嚴苛的，效果也很明顯：學到了東西。齊雋說，上級醫生都會有留下許多印記在自己身上，在他的成長過程中，閔志廉教授給了很大的指導和幫助，是一生的良師益友。“老師的手術風格簡潔，沒有多餘的動作，一台腎臟移植手術做得行雲流水，別人2-3個小時完成的手術，他一個多小時即可以完成。”

齊雋坦言，年紀輕的時候認為手術做得快就是成功，其實，手術有沒有達到預想目標，有無併發症，這些才是重要的。“手術前雖然都會有預案，但是打開腹腔之後，會發現很多不同一般的解剖結構，這時候考驗醫生的是應變能力。”

2給病人爭取生存機會

2010年，一例女病人，一個腎臟巨大錯構瘤破裂大出血在當地做了急診切除。後來一查，另外一個剩下的腎臟也長滿了大大小小多個錯溝瘤，其中有3個腫瘤還很大，深至腎臟中央。丈夫陪着她來就診時，腎功能已經開始減退。不做手術吧，萬一再破裂大出血，不但病人會面臨生命危險，而且急症手術的結果肯定會是腎臟切除，病人只能依賴於終身透析。

這真是碰上難事了，因為腎髒的血供特別豐富，手術中為了減少出血，通常的做法是控制腎臟血管，臨時阻斷腎臟血流。但阻斷後腎臟缺血時間過長，會造成腎臟功能不可逆的損傷，腎功能將進一步惡化。既要花時間有效切除多個腫瘤，又要控制阻斷血流的時間在允許的範圍內，這是一個巨大的挑戰。

苦苦尋思之際，他突然靈光一現，想到了骨科常用的血液回輸，這樣就可以不太害怕較大量的出血，只在處理關鍵部位的的關鍵時刻血管阻斷，有效地縮短腎臟缺血時間。實際手術與術前估計的完全一樣，腫瘤很多、很大，手術持續近三個小時，雖然出血量多達三四千毫升，但經過有效的自身血回輸，一路避開兇險，順利完成手術目標。當齊雋從手術台上下來，走出手術室，告訴病人的丈夫手術成功，那個堂堂的漢子，撲通一聲雙膝跪地，咚咚咚磕了三個響頭。“對於我們來說，這是工作，而對病人和家屬來說，這是全部的希望。”

齊雋說，做醫生很辛苦，但解決病人的困難后得到感激，哪怕是一個握手，一聲謝謝，成就感和幸福感油然而生，內心充實。

前不久，有個病人全膀胱切除后因輸尿管腸道吻合口狹窄做了整形手術，一個禮拜后腹壁造瘺口內突然大出血，經過當天的緊急檢查和處理，既未發現出血點，出血也在短時間內完全停止了。本以為病人就此能夠恢復，誰料一個禮拜后病人再次大出血，血壓直線下降，凌晨，資深的主刀醫生為其實施緊急探查止血手術，但術中並未發現明顯的活動性出血點。可當手術結束剛把病人推進ICU，立馬又出現大出血。

沒有辦法，齊雋與其他二位醫生再次手術，再上手術台的時候，還是找不到出血點。台上台下醫生都不知道如何處理了，幾個醫生一起會診，“打開之後，找不到出血，看來只能縫合起來，但是我堅持再找找原因，對麻醉師說看看血壓多少，把血壓升起來，血壓升起來之後，就找到了一個小的動脈上的破裂口，因為血壓下降，暫時停止了出血。縫合之後就把血止住了，病人終於轉危為安。有時候就是經驗加一點直覺，下意識地去尋找，再多走一步，就給病人爭取多一分生存的機會。”

另一個病人也是迴腸膀胱術后，腹壁造口內大出血，造影懷疑是輸尿管出血，DSA栓塞止血后回到病房。當天晚上又再度大出血。再次DSA檢查，發現有造影劑從左側髂總動脈漏向左側輸尿管。當時在場醫生不能理解、也搞不明白是究竟是怎麼回事。但病人已出現休克，生命垂危。

接到消息后，齊雋從家中趕來，果斷要求放射介入科的醫生幫忙緊急放置一個球囊導管，在漏的前方打起球囊，臨時阻斷動脈血流。一邊輸血、一邊緊急手術進行修補，最終這個病人因為處置得當，救治及時而幸運得救。“能夠準確判斷，一定要對解剖非常熟悉。特別是對那些因前期手術解剖結構已經改變的病人，還要求對原來的手術非常熟悉，這樣才能察覺到某些異常，考驗的是真功夫。”

3敬畏生命

齊雋坦言道，如果手術前有自己不太經常開的刀，就會把書本拿出來再次翻看，像放電影一樣把手術在腦子里過一遍——這些都是準備工作。手術中要觀察什麼，手術后注意什麼，這些都是常規，認真負責加上細心，才能成就一台漂亮的手術。

齊雋外科實習的時候在華山醫院，當時的主任薛光華教授讓他記憶深刻——他的主任查房會讓所有學生都很害怕，他問問題會從實習學生問到住院醫生，再一直追問到上級主治、主任醫師們，不少女生都被問哭過。記得有一次查房，薛教授問了一個問題：從一樓到四樓有多少級台階，結果沒有人能夠回答的出來，而他絲毫不差、非常準確地說出了每一層樓的台階。當時，大家很納悶，這跟醫學有什麼關係，薛教授的解釋是，對醫學生來說，就要注重平時的觀察，你有心注意，就會知道。在臨床工作中也是這樣，要自己嚴格要求，留心觀察各種現象和情況。無論是醫學還是其他事物的研究，其中的道理一樣。這種啟髮式的教學，讓齊雋獲益匪淺。讓他在日後的生活和工作中慣於觀察，善於刨根問底。

齊雋是個好脾氣的人，但他說自己剛進醫院時，曾跟麻醉醫生吵過架，“晚上手術的時候，那位麻醉醫生因故走開了，我們的傳統是，麻醉醫生要堅守崗位，對病人負責，如果擅自離開會造成隱患。敬畏生命，才會每個環節都戰戰兢兢，只要接了手術，我就會對自己和搭檔都嚴格要求。”

4

做醫生的嚴謹

2005年，齊雋來到新華醫院，擔任科室主任。 “十年前還只有一千台左右手術，現在有6000多台。這個跨越是驚人的，何況，有些領域已經做到了全市領先，比如結石手術量，比如早期與晚期腫瘤微創冷凍消融。”

科室的一大特色是超微創手術，如前列腺癌、小腎癌的冷凍消融手術、良性前列腺增生擴裂術。這些治療方法治療效果確切，能達到滿意的預期效果。手術併發症少，安全，特別適合年紀大、身體條件差的病人，優勢明顯。從去年年底開始，科室已為30多例前列腺癌患者成功施行了冷凍消融手術。“上海目前剛有三家醫院在開展這項工作，相信這種超微創的治療方法和理念很快會被普及，受到越來越多醫生和病患的推崇與歡迎。”

科室現有90張床位，醫生20多人，科室設有泌尿系統腫瘤、結石、前列腺增生、腹腔鏡、超微創手術以及男科學六個亞專業治療組，診治範圍涵蓋了幾乎所有的泌尿、男生殖系統常見疾病。泌尿外科承擔了住院醫師培訓教學任務，泌尿專科醫師培訓教育以及兩項國家級繼續教育項目學習班（尿路重建和泌尿系統結石的微創治療），培養了大批醫療人才。泌尿外科現是上海交通大學醫學院臨床教學示範病區，是上海市泌尿外科專科住院醫生培訓基地。目前與美國哈佛大學等多所國外著名醫療機構建立了密切的協作關係，在膀胱癌、前列腺癌、良性前列腺增生以及泌尿繫結石的基礎和臨床研究等方面取得了豐碩成果。

“從深層的醫學層面來研究，生物鍾紊亂對身體各器官影響是很大的。很多時候我們能看到癥狀，但是看不到癥狀背後的原因，這就需要醫生深層剖析，觀察、檢測、經驗缺一不可。檢查出病人的癥狀所在後，治療方案會有很多，但是對病人的治療要考慮很多因素，並不是說有這麼一個技術就一定要用。一是要考慮局部和整體情況；二是尊重病人意願，想達到什麼目的，需要付出什麼代價，要考慮病人身體和心裏的雙重需求；三是綜合考慮現有條件、疾病的特點、掌握的技術資源，對病人進行個體化治療，量體裁衣。”

齊雋說，醫生首先應該是醫學中的科學家，但這還不夠，還要做哲學家，“但凡知名的前輩醫學家，無一不是哲學家，充滿大智慧。古人說，良相易得，良醫難求，做一名良醫，大抵就是自己的畢生追求。”

口述實錄

唐曄：您覺得，醫學的核心價值是什麼？

齊雋：幫病人解除痛苦。

唐曄：有沒有最想做的事情？

齊雋：就想把科室團隊帶到一個更高的水平，技術更加成熟，在腫瘤微創手術上再上一個層次。
外科醫生可能更加關注手術操作的技巧，但是對於一個好的外科醫生來說遠遠不夠，我的老師曾經講過，一個好的外科醫生是一把刀再加上一個內科醫生，關注到整個過程，才能把病治好。比如結石，它是一個全身性疾病，但是癥狀只出現在某些局部區域，處理完了癥狀，還要做其他預防。腫瘤更是如此，拿掉的是局部腫瘤，但是一旦有轉移了，外科醫生做什麼？總不能不停地手術。我們現在使用手術刀，但是手術刀僅僅是眾多工具的一種，放化療、激光、介入等都是治療工具。工具永遠是工具，重要的是醫生的思考。
有時候我會想，將來的醫學會不會是機器人把所有的工具和技術都融合了，設計好操作方案，機器人可以執行大部分手術，但是恐怕永遠只能做標準化的病體，對複雜的病例無法代勞，很多東西是需要思考的，沒有思考永遠無法升華。

唐曄：您現在還閱讀嗎？

齊雋：除了醫學文獻，其他的閱讀比較少。有時候我會聽聽百家講壇，上下班路上一邊走路一邊聽。仔細琢磨這些歷史，古人的智慧讓人欽佩——人生短暫但要閃爍光芒。

唐曄：您會依賴指南嗎？

齊雋：不會。指南是給年輕醫生做培訓用的，不能作為一個學術突破上的引領。寶貴的還是頭腦里的idea，不然科學很難進步。在過去若干年之前的指南上寫着，前列腺癌已經轉移了的病例，就沒有再治療的價值，但是2014年研究人員分析了8000多病例，按照當時指南，絕大多數人僅僅採用了全身治療，對原發病灶沒有做任何處理。但還是有300多人接受了局部手術和放療，這是和當時的指南精神不符的。現在研究的結果出來了，這些人的壽命明顯高於不做治療的人。很明顯前列腺癌即便已經轉移了，原發灶的處理仍有可能給患者帶來生存獲益。在科學進步、銳意創新、觀念突破的時代，所謂的指南，隨時都有可能被推翻重寫。我們所做的每一件事對病人能帶來什麼好處，病人需要付出什麼代價，永遠有思考的價值。

唐曄：如果不做醫生，您會做什麼？

齊雋：一直在忙，還沒有好好想過這個問題。如果退休了還想發揮餘熱，多閱讀文獻，給年輕的醫生多傳授一些經驗。

唐曄：您會給病人做選擇嗎？

齊雋：不會。很多病人說你來做主，但我不會替病人做出選擇。我會說，如果是我的親人生病了我會選擇哪個方案。有一個病人晚期腫瘤，是一位企業家老總，跟我說他有很多事情要處理，時間對他來說十分寶貴，這時候要考慮的不僅僅是治療，還有病人的實際需求，他得知自己生病後忙着要找接班人，安排事項，可能這些對他更為重要。

唐曄：有沒有狀態不好，手術還不得不做的時候？

齊雋：狀態不好那就是能力欠缺的時候，這個時候最好不開刀。不然對病人、對自己、對科室和醫院都是不負責的。

唐曄：您和病人溝通順暢嗎？

齊雋：很多病人能夠接受我們的觀點，也有蠻不講理的人，作為科主任，也遇到過敲竹杠的事情，都需要一一處理，大體上我和病人溝通起來沒什麼問題，畢竟病人是來看病的，只要看好了病，用心和病人交流，大多數人還是很感謝我們的。

唐曄：做醫生，最難的是什麼時候？

齊雋：看到病人無力醫治的時候最難，醫生有時候也是很無助的。

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這幾天，朋友圈都被一篇叫《羅一笑，你給我站住》的文章刷屏

文章作者羅爾稱，由於女兒身患白血病，

他和一家P2P互聯網金融公司商定，

轉發一次，公司就會為羅一笑捐贈1元錢。

這篇文章被眾多網友“瘋狂”轉發。

30日上午，有網友和媒體爆料目前捐款已超200萬元，羅爾家並不貧窮有“三套房兩台車”，孩子的治病費用報銷比例高達80%，羅爾家花費還不到2萬元……

針對目前女通就醫所花費用情況，女童所在的深圳市兒童醫院作出了官方回應（原文如下）：

一、關於羅某笑病情及醫療救治情況

患兒羅某笑，5歲11個月，於2016年9月在深圳市兒童醫院血液腫瘤科確診急性淋巴細胞白血病，2016年9月、10月、11月三次入院接受化療。11月7日入院后，在治療期間患兒出現發熱、氣促、心率快，黃疸逐漸加重等感染徵象，於11月23日轉入重症醫學科（PICU）。

目前，患兒病情十分危重，已明確診斷為急性淋巴細胞白血病、嚴重膿毒症、膿毒性休克、多臟器功能障礙綜合征，正在接受持續呼吸機輔助通氣、床旁血液透析濾過（CRRT）等治療。治療期間醫院已多次組織多學科聯合查房，開展病例討論，為孩子制定了詳細、积極的治療方案，與患兒家長一直保持良好溝通。

二、關於羅某笑醫療費用情況

我院嚴格執行深圳社保及物價部門相關收費政策，羅某笑共住院3次：

第一次住院共29天，住院總費用44375.06元，其中醫保支付30730.83元，自付13644.23元，自付比例為30.75%（自付費用中包含自費藥物2支國產“培門冬酶”共8011.74元，該葯為兒童急性淋巴細胞白血病患者一線治療用藥）。

第二次住院共28天，住院總費用35961.66元，其中醫保支付30987.35元，自付4974.31元，自付比例為13.83%。前兩次住院的醫保及自付費用均已結清。

第三次住院截至11月29日共22天，住院總費用123907.59元，其中醫保支付106332.8元，自付17574.79元，自付比例為14.18%，第三次費用將於出院時結算。

截至11月29日，三次住院總費用合計為204244.31元，其中醫保支付168050.98元，自付36193.33元，三次平均自付費用佔總治療費用比例為17.72%。

羅某笑患兒後續治療費用，會因孩子的病情發展而變化。對急危重症病人，我院將繼續貫徹“先救治后交費”原則予以救治，不會因費用問題影響治療。

三、下一步治療方案

目前羅某笑患兒病情危重，11月29日，我院組織正在醫院工作的“三名工程”加拿大多倫多病童醫院血液專科團隊（國際公認血液治療頂尖團隊）對孩子病情進行討論，專家們肯定了之前的治療方案，並給出了後續治療建議。

我院將繼續組織多學科專家聯合開展治療，包括強有力的抗感染措施，臟器功能保護，如呼吸機、血液凈化治療、營養支持等，盡全力對孩子進行治療。

我們衷心祝願羅某笑小朋友早日度過難關。

深圳市兒童醫院

2016年11月30日

羅爾到底有幾套房幾家公司？

此外，在今日早上，有網友爆料稱，羅爾名下有三套住房，還有一家公司。為此引來不少人質疑其“詐捐”。

今早，新京報記者撥通羅爾電話，他對此回復稱，自己確實有三套房。“深圳有一套房子，是我十多年前買的，目前我就在這住。東莞兩套房子是去年為了投資買下的，總價值約一百萬。”對於網友質疑其為什麼不賣房救女兒，羅爾表示，自己總得有個住的地方，因此沒有賣掉深圳的房子，而東莞的兩套房子房產證還沒辦下來，因此無法交易。

小銅人公司法定代表人、股東劉俠風（同時也是羅爾的朋友，羅的文章就是發布在這個公司旗下的公號里）今日在接受記者採訪時也對羅爾的房產問題作出了解釋。

“他的房子賣不掉，房子是返租的。他是2014年2015年分別在東莞買了兩套房，但是要依靠甲方經營，沒有辦法去交易，至今沒有辦法拿到房產證。他還有房子是在深圳南山的凱麗花園，大家都可以去看看有多破多舊？”

記者在搜房網查詢發現，凱麗花園建築年代為1996，二手房評估價53128元/㎡。

▲圖片來源：搜房網

劉俠風表示，羅爾作為一個在1968年生的人，在當時有一些存款是可以理解的，“而且他在買房的時候沒有遇到父親生病以及小孩要生活費的問題，女兒也沒有白血病，他現在是這個錢被套進去了，出不來，它不像股票割肉可以出來。”

那麼，羅爾本人有投資公司嗎？

記者在啟信寶中查詢發現，深圳一家名為深圳市金點信息諮詢有限公司（以下簡稱金點諮詢）的公司法定代表人及股東之一為自然人“羅爾”，該公司成立於2007年3月，註冊資本10萬元，經營範圍包括投資顧問與策劃；經濟、科技信息諮詢；企業形象設計；網絡設計開發；國內貿易（不含專營、專控、專賣商品）等。

在全國企業信用信息公示系統中，金點諮詢2013年年報显示，法定代表人羅爾出資10萬元，經營場所和住所均位於“深圳市福田區彩田路彩福大廈C座聚福閣26C”。2015年的年報則显示，金點諮詢股東變為兩位，羅爾認繳出資5.1萬元，陳小軍認繳出資4.9萬元。

值得注意的是，工商資料显示，金點諮詢投資了消費雜誌社有限公司，認繳金額為300萬元，後者股東除金點諮詢外，還包括深圳女報雜誌社，其認繳金額為100萬元。

此外，記者還發現，羅爾還是深圳市新故事文化發展有限公司的法定代表人、董事，該公司成立於2004年9月，註冊資本50萬元，股東為深圳女報雜誌社工會委員會，認繳額50萬元。

而根據羅爾在公眾號的介紹，其主編《新故事》十餘年，目前供職於深圳女報雜誌社。

但金點諮詢的股東“羅爾”以及新故事文化發展有限公司的法人代表“羅爾”，就是最近大家朋友圈的主人公羅爾嗎？

“羅爾是一個寫故事的人，我們不能從一篇一個以‘我’為主角的文章裏面去截取一個片段，他沒有廣告公司，如果他有我是不可能幫他的，這個我敢負責任的講。”對於網絡傳言稱羅爾有廣告公司的事情，劉俠風如是回應道。

女童父親：如果有人覺得被騙，他會退款

迫於網友的各種壓力和質疑，患者羅一笑的父親羅爾接受採訪，給予了回應。

羅爾接受多家媒體採訪

以下摘自北京青年報採訪內容——

記者：您女兒笑笑目前的情況怎麼樣？

羅爾：還在重症監護室。

記者：笑笑目前的醫療費每天多少錢？

羅爾：每天的數目不一樣，昨天是1.6萬元。

記者：目前為止，你個人公眾號的“打賞”和私人捐助，以及通過“小銅人”共募捐到多少錢？有網友說超過200萬。

羅爾：目前女兒得到的捐款數已經足夠支付醫療費了，感謝大家，所以目前已經關閉了捐助渠道。200萬可能是有的，但捐款的具體數目還在統計中。

記者：你怎麼看現在網上的質疑？現在有人懷疑自己被“騙”，希望拿回打賞的錢款，會退款給他們嗎？

羅爾：也知道了，但是現在女兒還在重症監護室，沒太關注。如果有人覺得被騙，他提出來，我會退打賞的錢給他們。

如何判斷朋友圈刷屏文章的真假？下次別再被騙了

文 / 阿禪 Jason Ng （引自微信公眾號：可能吧）

朋友圈從來不缺刷屏文章。今天本沒計劃寫文章，但有些話，不吐不快。

一位朋友早上發來消息，問我如何看待「羅一笑」，我笑了一笑，說，不是十分了解，不好評價。對於沒有做過較為深入研究的事情，或不是自己十分熟悉的領域，一般我都不會妄自評價。更不會因為情緒被燃起，而一時衝動，將還沒搞清楚的事情，轉發到朋友圈。因為每一次轉發，其實是對信用的一次透支。

觀察了不少營銷事件，我想從羅爾的營銷事件，聊聊當我看到一篇刷屏文章時，我是怎樣做、怎樣判斷的。

是的，在花了 1 小時，查看羅爾先生過去 2 個月寫的文章后，我把他最近發的幾篇文章定性為營銷事件。

一般人在沒搞清楚一件事前，是不會輕易轉發文章的，除非，文章傳達的情緒足以蓋過讀者對真相的判斷。所謂情緒，包括：愛國、反日、同情、憎恨、食物安全等。你可以看到，經常有些文章會說某種食品不安全，很多人就盲目轉發，很多時候，權威機構並沒有證明這種食品是確實不安全的。

同情，也是如此。我們天生對弱勢群體或受傷群體是抱有同情的，比如當我們看到一張照片，一個穿着破爛的老大爺和一個法拉利車主在爭執，很多人會首先認為是車主欺負老大爺。但實情可能是這個老大爺碰瓷。在沒有搞清楚來龍去脈之前，這些人就因為天生的同情，轉發了文章。

要判斷一篇文章是否為炒作，要看文章是否為作者帶來目的的轉化。比如，如果目的吸引關注，他肯定會在文章里想法設法讓新讀者關注公眾號，比如放置公眾號二維碼。羅爾先生近期的文章，幾乎每篇都放置了公眾號二維碼，哪怕是「抒發」愛女之情的文章。

這些年，我看過不少網絡求助的帖子，因為求助者對公眾是陌生的，為了獲得公眾的信任，他們一般會拿出各種證據或找權威機構背書。比如，我患病了，我沒錢醫治，我可能會找一個專門的公益機構幫我籌集捐款，因為這個機構對公眾可能並不陌生。

如果不找權威機構背書，大多數人會選擇展示各種證據。比如，我又患病了，又沒錢治療，我會把我的病歷、醫院收據、我的銀行賬單，甚至我的所有財產公開。因為，當我到了沒錢治療，走投無路的時候，我會選擇豁出去，以獲得更多信任。

反觀羅爾先生，在過去 2 個月的文章里，他並沒有在任何一篇透露他的收入、醫療的收費等。作為一個老媒體人，他顯然知道平白無故地讓陌生人捐款是很難的，所以他選擇了打同情牌。讀者被情緒感染了，不去查究事實，在大多數轉發者眼裡，他們寧可信其有，也不多動一點腦筋。

很多營銷操縱者都利用了人性這點弱點，去製作病毒營銷文章。你一定記得「不轉不是中國人」，你一定知道很多網齡較短的長輩經常在朋友圈轉發各種「震驚了！……」之類的文章，道理是一樣的。

羅爾先生在寫了那篇爆文之後，和一家公司達成了協議。說以後寫關於他女兒的文章，都發在這家公司的公眾號，大眾每轉發一次，這家公司都給他女兒捐款一塊錢。理性地去看轉發這件事，1塊錢買一個真人轉發貴么？挺貴。但這些真人是極容易被操縱且容易轉化為粉絲的人，假設有 50% 的人會變成這個公眾號的粉絲，算下來，2塊錢一個粉絲貴么？不貴。

不久前，我的一位朋友去世，震驚互聯網圈。在頭七后，他的妻子寫了一篇悼文，毫無疑問，10萬+閱讀。這篇文章和羅爾那篇文章一樣，真情意切。但不同的是，前者沒有引導讀者做任何轉化，包括關注、捐款、甚至轉發，完全是感情的抒發。把自己的立場放在一位父親的角度去想想吧，你女兒生命垂危的時候，你還有時間吸粉？你還有時間和一家公司達成轉發協議？

並不是我們不應該有同情心，一條狗看見同伴受傷了，它會守在同伴左右，人怎麼可以這麼冷血？阿禪你怎麼可以這麼冷血呢？錯了。狗的同伴受傷是真真切切的，狗通過視覺和味覺能立即做出正確的判斷，它知道它的同伴沒有欺騙它。而很多時候，我們是缺乏獨立思考能力，被炒作者牽着鼻子走路的。

所謂的獨立思考能力並不難。當看到一篇刷屏文章，當看到長輩給你轉發一篇雞湯文時，思考 5 個問題：

裏面說的事是真的嗎？權威媒體和權威機構有報道嗎？作者的背景值得信賴嗎？文章里的圖片是真的嗎？在 Google 以圖搜圖能找到同樣的但在不同主題下的圖片嗎？ 

文章有沒有關聯利益者？如果有，可能是誰？他會如何受益？他的受益路徑是否足夠短？

文章里的邏輯對嗎？用樹形的結構去分析，每一條論據，都能證明論點嗎？

拋開情緒，文章說的內容真的值得轉發嗎？

換位思考，如果我是作者，我寫這篇文章可能會什麼目的？作者過往寫過什麼文章？他是否意圖通過文章達到某種目的的轉化？

我們來舉一個別的例子。上周，咪蒙一篇關於實習生的文章很火，說實習生就該干臟活累活不能有怨言。觀點我不置評價，但文章是經不起邏輯推敲的。

比如，她說她上一家公司因為對實習生太好，後來倒閉了。從邏輯上，這一點無法構成因果關係；

她說，作為實習生，你就該打雜，怎麼可能讓你去寫公司年度計劃呢？從邏輯上，這是非黑即白，打雜和年度計劃之間，還有其它事可以讓實習生更有參與感；

她說，劉若英出道之前也是洗廁所的，後來她很成功。從邏輯上，洗廁所，但後來財富不多的人，從比例上其實更多。

當我們真的用邏輯思維去看一篇文章時，很多營銷炒作者的手段是不攻自破的。懂得這個道理后，相信你會更少轉發文章到朋友圈，也會更少地找朋友轉發你寫的文章。

關於做公益，做好事，其實渠道有很多，找個值得你信任的人或機構，別被情緒蓋住了頭腦。

希望，這個世界少點套路，多點真誠，多點獨立思考。真的。

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在偏癱早期，患者的肌力、肌張力下降，甚至完全癱瘓;到後期，隨着腦功能的恢復，癱瘓肢體的肌張力逐漸升高，甚至過度升高，肌肉持續收縮導致關節變形，嚴重影響肢體功能。很多人認為，肢體偏癱了，只能通過不斷的康復訓練加以改善，力爭恢復部分肢體功能。近年來的研究發現，腦血管病、腦外傷導致的肢體偏癱與腦癱的病理過程高度相似，用來治療腦癱患者的外科手術方法同樣可以治療偏癱患者。

提倡“手術、康復一體化、個性化”的偏癱治療新理念

為讓腦卒中患者儘快全面康復，走出傳統觀念和治療的誤區，我們一直在提倡“手術、康復一體化、個性化”的這個全新的偏癱治療觀念。治療中應以患者為中心，由神經科專家、康復專家、專業護士、語言訓練師、心理醫生、針灸師、推拿按摩師等專業技術人員共同組成工作小組。

專業的康復治療團隊為腦卒中患者制定最優化的個體治療方案，同時進行多種治療手段，為患者提供第一時間的搶救、規範化的藥物治療、個體化的中西醫理療、康復訓練及患者和家庭所需要的腦卒中防治健康教育等，使患者在醫院、康復中心、家庭、社區接受系統、連續的康復治療。它不僅可減少中風患者的死亡率，還可以縮短患者的病程，促進腦神經功能的恢復，減輕后遺症，降低醫療費用，提高生活質量。

外科手術：幫助偏癱肢體恢復功能

傳統的腦癱手術主要在肌肉、肌腱和軟組織層面開展，通過矯正肢體畸形來恢復部分肢體功能，效果有限。近年來，腦癱的外科治療理念發生了很大變化，不再像過去那樣追求100%的解剖複位，而是以“在保留肢體運動功能的基礎上爭取解剖複位”為主要目標，在“功能神經層面”展開。

主要手術方法包括：功能性選擇性脊神經后根部分離斷術、選擇性周圍神經部分離斷手術、頸動脈外膜交感神經網剝脫術等。這些手術需要在電生理設備的配合下，開展功能層面的神經切除，切多少、切到什麼程度，都在設備的監測下進行，可以避免傳統手術的主觀性和隨意性，能夠最大限度的保留患肢體的感覺功能與運動功能，宜不容易複發。但由於該技術相當複雜，對醫生的專業要求非常高。

針對偏癱患者，同樣可以採用上述“功能神經層面”的手術方法，切除部分支配肌肉的神經，在保留感覺功能的前提下，降低偏癱患者過度增高的神經肌肉興奮性，使發現痙攣的肌肉鬆弛下來，促進肢體運動功能，尤其是精細動作的恢復。存在關節畸形的患者，可以通過二次手術，將關節恢復至正常解剖結構，使患者得以重新回歸社會。

目前認為，偏癱患者的最佳手術時機為起病後1～2年內。當然，並非所有偏癱患者都適合手術治療。目前認為，肌張力3級以上、肌力3級以上、平衡功能良好、全身狀況較好的典型偏癱患者，手術康復效果較好。

偏癱手術之後的康復訓練同樣不容忽視。

運動功能實現的四個要素包括：肌張力、解剖結構、肌力、運動控制和平衡能力。雖然手術可以解決過度增高的肌張力及存在的攣縮畸形的問題，但是並不能解決肌力和運動控制及平衡的能力。因此，手術后早期的針對力量的康復訓練顯得尤其重要，中後期增加步態訓練及平衡訓練，以使患者重獲運動的功能。

概而言之，腦卒中康復治療新觀今相較於傳統療法有多項優勢：

1、它不單是藥物治療，而是把藥物治療與肢體康復、心理康復、語言訓練、健康教育和生活護理指導結合起來，建立起整體的綜合治療模式，使腦卒中的治療更具有整體性和連續性;

2、強調“急”與“早”。卒中發生后，康復治療應在急性期生命特徵穩定后就立即開始。這是因為中風患者在發病頭3個月中，功能改善最大，使患者在第一時間內就能夠得到規範化的藥物治療及早期的個體化的康復治療方案;

3、手術的介入，有效的解決了單純康復訓練與藥物治療偏癱效果不理想易反覆反彈的問題。

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腦卒中和腦外傷患者可以出現兩種不同的言語障礙，一個是失語症，另一個是構音障礙。失語症是指因與語言功能有關的腦組織的病變，造成患者對人類進行交際符號系統的理解和表達能力的損害，尤其是語音、詞彙、語法等語言符號的理解和表達障礙。由於失語症是對符號系統的理解和表達障礙，因此也包括與符號系統有關的其它交際障礙，如解釋和應用手勢進行交際的能力。而且失語症患者也會出現智能改變，如記憶、邏輯思維、計算、注意力的改變。失語症不包括因視覺或聽覺缺陷、廣泛的精神錯亂等所引起的言語障礙。

失語症患者的聽力是正常的，他們能夠聽到他人的話語，但不能理解；他們能夠看到文字，但不能看懂文字所表達的意思；他們想表達自己的思想，但找不到恰當的詞；他們的文字表達能力也同樣受到損害，出現構字困難、筆畫凌亂等。

構音障礙是指支配言語運動的神經系統的損害和肌肉病變造成的發音器官的肌肉無力、癱瘓、肌張力異常和運動不協調等而出現的發聲、發音、共鳴、韻律等異常，表現為發聲困難、發音不準、咬字不清、音量、音調及速度、節律等異常和鼻音過重等言語聽覺特徵的改變。構音障礙的患者保留着進行交際所必須的語言符號系統，但他們不能清楚地說話，常伴有咀嚼、吞咽和控制流涎的困難。

構音障礙言語損害的程度與神經肌肉受損的程度是一致的。言語肌運動的速度、力量、範圍、方向和協調性是患者言語是否清晰的關鍵。如果言語肌群嚴重受損，不能產生任何可被理解的語音，這種障礙稱作吶吃。吶吃的患者由於嚴重的神經肌肉損害，言語運動僵硬或不協調，不能應用言語進行日常功能性交際。

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一、病 史

關節疼痛是一個主觀訴述，每個患者所反映的關節疼痛癥狀，其實際含義可能各不相同。突發性嚴重疼痛與長時間反覆疼痛的患者，其病變程度可能大不相同。在關節部位疼痛的診斷上重要的是首先詢問詳細的病史，了解疼痛的各種特徵，包括髮病快慢，疼痛性質、發作時間，伴隨癥狀，加重或緩解因素。

1、起病快慢 關節疼痛分急性與慢性而言。急性疼痛見於感染性炎症，特別是化膿性關節炎。多以劇痛與腫脹急劇開始。沙門菌關節炎，腦膜炎球菌性關節炎，念珠狀鏈桿菌性關節炎等感染性關節炎均以關節疼痛驟然開始，隨之可有腫脹或滲液。代謝性關節病、痛風發

病較快，驟然開始劇痛/慢性疼痛多見於變性性關節病，增生性骨關節病，骨壞死性關節病，特發性關節病，營養性關節病，內分泌，血液病性關節病，代謝性關節病，關節腫瘤，創傷性關節病等。

2、疼痛性質 一般痛的性質對診斷大多無助，開始站立時關節疼痛，活動一會兒疼痛減輕或消失多為退變性骨關節病，交鎖性疼痛多為膝關節內半月板損傷或遊離體。靜息性疼痛多為骨內壓增高，運動時疼痛多為骨壞死性關節病。

3、關節創傷 許多關節疼痛是由於關節創傷，損傷關節內軟骨，關節內骨折，韌帶撕裂。關節囊損傷，關節內結構損傷，外傷史對於診斷關節痛有重要意義。

4、伴隨癥狀 感染性關節炎多伴有全身中毒癥狀，發熱、頭痛、食慾缺乏。風濕性關節炎多伴有心臟炎，舞蹈病，環形紅斑、皮下結節。牛皮癬性關節炎伴有皮膚病損。痛風性關節炎可有脈管病，腎臟尿酸鹽結石。血友病性關節炎可有其他部位出血。急性白血病關節受累，常見脾臟腫大，肝臟腫大，淋巴結病或紫癲。淋病性關節炎可有淋病性尿道炎，眼結膜炎等。潰瘍性結膜炎性關節病可有發熱，貧血，腸道排出血液和新液。結核性關節炎可伴有皮膚斑丘疹。發熱和肌痛。類風濕關節炎可有肌肉萎縮，骨質疏鬆，貧血，鞏膜炎等。骨關節病可伴有遠端指間關節Heberden結節。甲狀旁腺功能亢進關節受累，並可有食慾缺乏，嘔吐與便秘，多尿，煩渴，虛弱疲乏，普遍性骨質疏鬆。

二、體格檢查

關節疼痛應當進行全面、細緻的體格檢查。首先應當是望診，觀察關節部位有無紅腫、隆起，靜脈怒張、竇道、癲痕、肌肉萎縮、畸形等情況。結合觸診了較兩側是否對稱，等長，是否有關節積液。如膝關節的浮骸試驗，是檢查關節積液的常用方法。步態往往也是表明關節疾患的重要表現，如破行，鴨行步態，跳躍步態，呆步及麻痹性步態，痙攣性步態等;某些關節病變可有關節活動時彈響;關節的觸診即對關節周圍肌肉收縮和關節活動度情況的檢查，兩側要進行對比。肢體測量也是診斷中一項內容。針”對不同關節有不同的特殊檢查法，而不同的檢查法對疾病的診斷具有特殊意義。

三、實驗室檢查

在診斷關節病時，實驗室檢查是不可缺少的診斷步驟。檢查項目較多，其臨床意義不一。

1、類風濕因子(RE)是直接對抗天然或變性丙種球蛋白的抗體(自身抗體)。它以IgM，IgG，IgA免疫球蛋白出現，對人類 IgG的可結晶部分的附着素表現特異性。檢查類風濕因子的方法多，但基本原則都是相同的。除系統性紅斑性狼瘡外，其他關節病及關節病變陽性率均較低(<50% )因此在鑒別診斷方面，本實驗有重要意義。

其他疾病的陽性率：①風濕熱和其他膠原病的陽性率，根據 Ziff的報告，風濕熱為20%，系統性紅斑狼瘡為34%，結節性動脈炎為21%，系統性硬化症為28%，皮肌炎為12%。②非風濕病的陽性率，根據Barffeld的報告，傳染性肝炎為20%，亞急性心內膜炎為27%，梅毒為4%，類肉瘤為18%，癌腫為11%，白血病為4%，多發性骨髓瘤為4%。③強直性脊柱炎的陽性率為10%-20%，④正常人口中的陽性率約 4%。

2、紅斑狼瘡細胞試驗是一種已經攝取變性核質的吞噬細胞。紅斑狼瘡細胞現象共分為兩期。第一期，出現細胞核的核蛋白質為抗核因子所改變。第二期，出現毀壞細胞或死細胞的吞噬作用。紅斑狼瘡的意義亦就是紅斑狼瘡細胞的意義：依靠試驗的小心處理，大約有80%全身性紅斑狼瘡患者可發現紅斑狼瘡細胞。有18%類風濕性關節炎患者可以見到，慢性活動性肝炎，藥物過敏、進行性全身硬化，

節性多動脈炎和皮膚真菌病，有時也可見到紅斑狼瘡細胞。

3、紅細胞沉降率血沉是測定各種風濕

病和炎症性疾病的最簡便而又重要的檢測手段。血沉增快可見於急性風濕熱，急性感染，活動性結核病，類風濕性關節炎，系統性紅斑狼瘡、皮肌炎、惡性腫瘤等多種疾病。定期檢查血沉，可有助於推斷疾病發展或逐步痊癒.對某些 疾病的鑒別有一定幫助。

4、抗鏈球菌溶血素“O”試驗如抗鏈球菌 溶血素“O”效價高至500U以上，表明患者在近期曾感染溶血性鏈球菌，常用以協診斷風濕熱。必須注意，如有溶血、高膽固醇血症、黃疽和血清污染或細菌感染者，皆可使抗鏈球菌溶血素“O”增高。

5、兒反應蛋白 血中的C反應蛋白升高常被用於了解急性風濕熱和類風濕性關節炎的活動情況。

6、抗核抗體 此種檢測常用於結締組織病的診斷，尤其是在系統性紅斑狼瘡疾病中抗體效價和陽性率最高，診斷的特異性最強。

7、免疫球蛋白和補體 該測定可用於觀察免疫功能狀況，對結締組織疾患如：肝病、自身免疫性疾病、慢性細菌、病毒及寄生蟲感染，

腫瘤等的診斷有一定的幫助。

8、HLA-B27的檢測 可用已知 HIA-B27清，加被檢查者淋巴細胞相混合，然後加人補體，如果特異性抗血清與淋巴細胞膜相應的HLA抗原結合，即可活化補體而引起細胞膜損傷。損傷的細胞膜能通過活性染料而着色，可在顯微鏡下識別。如有50%以上的細胞着色，湖細胞被認為是具有相應的HIA-B27抗原，判為陽性。HIA-B27陽性者最多見於強直性脊柱炎，陽性率在 86%-96%。

9、尿酸 尿酸充分瀰漫在整個體液之中，尿酸代謝發生障礙、形成高尿酸血症、關節尿酸鹽沉着，造成關節炎急性發作，即痛風。通測定血尿酸、尿尿酸的含量。

10、滑液的檢查 首先是外觀上看，正常關節液色淡黃、清晰，呈效性。根據它的透明質酸的含量，聚合作用的濃度和程度來定它的部滯性。部蛋白試驗;加醋酸於正常或接近正常的滑液中，可凝成級蛋白凝塊。急性炎症關節液，呈現稀疏絮狀就蛋白凝塊。白細胞，變性性關節病其白細胞數為(0~1)/L，類風濕性節炎為(3-15)x109礦，甚至還要更多些。類風濕因子;有時血液出現陽性反應之前，滑液可出現陽性，因而對診斷有所幫助。若出現結晶體，可用偏光濕微鏡檢查結晶體。

四、關節鏡檢查

關節鏡是一種新的外科技術，對於診斷和治療關節疾患已显示出它的先進性與準確做目前已廣泛用於膝關節、肩關節、肘關節、髖關節、踝關節，甚至還可以用於腕關節及指間關節的檢查及治療。關節鏡技術損傷小，恢復懈可以肉眼直接觀察關節內的結構變化，要比影像學檢查更加準確。鏡檢價值：①早期發現外科手術所能處理的損傷。②給患者與外科醫生提出不需要施行手術處理的根據。③儘早提出

可供了解和研究某些病變可能發生的進展小④關節鏡檢查能夠避免不必要的手術，對預定計劃手術方案可以改變。⑤確定了意料以外的診斷。

五、影像學檢查

關節疾患X線拍片是常規的檢查方法之一，主要查看骨質的變化，特別是對關節部位骨腫瘤，骨質破壞、畸形、關節滲液腫脹，有明顯的診斷意義。CT及MRI也是檢查關節病變新的方法，除對骨質顯像之外，對關節內的軟骨，軟組織結構能夠顯像，對診斷半月板損傷有其先進之處，這是普通X線拍片所不能比擬的、其缺點是價格較昂貴。

一、膝 痛

膝關節部位疼痛在臨床中最為多見，但多種疾患均可導致膝痛，由於病因不同，所採用的治療方法不盡相同，所以，準確的診斷是治療的首要前提。

1、各種關節炎所致膝痛見表12-2-1。

2、關節內損傷與病變

1)半月板損傷：多有外傷史，關節間隙可有壓痛點，休息后疼痛消失，Me，Murray征陽性，可有關節交鎖。

2)交叉韌帶損傷：多有外傷史，關節不穩，抽屜試驗陽性。

3)軟骨損傷：關節軟骨損傷后可發生骨折或軟骨

4)關節遊離休：關節出現交鎖現象，休息后疼痛消失X線可確診或關節鏡檢查亦可確診。

5)臏骨軟骨軟化症：青壯年易發生，膝前疼痛人坐後站立疼痛上、下樓梯疼痛，壓股試驗陽性。

6)盂唇損傷：肩腫骨的關節盂周邊有類似半月板的纖維軟骨盂唇，外展后損傷或撕裂也可引起肩關節疼痛。通過關節鏡診斷並於關節鏡下進行手術治療。

7)指肪墊炎：多見肥胖女性、站立，行走均可疼痛，脂肪墊處壓痛點。

3、滑膜病變

1)滑膜骨軟骨瘤病：本病是關節滑膜的慢性疾病，主要累及漆關節。這是一種滑膜組織轉化為軟骨組織，形成多發性軟骨瘤，分離脫落，遊離關節內，骨化后形成骨軟骨性結節。

2)色素絨毛性結節性滑膜炎：本病關節穿刺有助於診斷，可抽出暗褐色血漿樣液體，但最後常靠滑膜組織病理檢查來確診。

3)局限性結節性滑膜炎：本病一般侵及膝關節，與絨毛型不同，很少出現絨毛突起或深濃的色素沉着，故命名為局限性結節性滑膜炎，膝關節疼痛，運動受限，關節可出現交鎖，可觸及大小不等的移動性節。

4)關節部位腫瘤：關節部位的腫瘤可以表現關節疼痛而且股骨遠端、胚骨近端是骨腫瘤高發部位。常見有骨巨細胞瘤，軟骨母細胞瘤，軟骨部液纖維瘤，動脈瘤樣骨囊腫，滑膜肉瘤，骨肉瘤等。X線及CT可以協助診斷。

二、髓 痛

1、股骨頸骨折此病相當常見，50-70歲者最多。可分不完全骨折和無移位骨折及移位骨折。前者骨折后僅感髓部疼痛，尚能站立行走或騎自行車，後者則有屈髓屈膝及外旋畸形以及骨摩擦感。髓關節後上脫位傷肢呈典型屈曲，內收及內旋畸形，不能外旋。二者應鑒別診斷。外傷史及X線平片可確診。

2、股骨頭骨髓滑脫 外傷可導致骨髓移位，自發性骨髓滑脫可繼發於敗血症、腎性佝僂病，軟骨發育不全及多發性骨髓發育異常等。

自發性股骨頭骨髓自然滑脫較為少見。

髖部疼痛，關節活動障礙X線拍片即可確診本病。

3、類風濕性俄關節炎 本症為一種全身性疾病，可發生任何年齡。早期關節有晨僵現象，隨後逐漸髓痛。實驗室檢查及X線檢查協助診斷。

4、強直性脊柱炎本症是脊柱的慢性進行性炎症，侵及骰骼關節，關節突及附近韌帶和軀幹的大關節導致纖維性，骨性強直和畸形，下腰背疼痛和強硬;胸廓疼痛和僵硬，腰椎活動受限;擴胸受限、虹膜炎病史可作為診斷標準。HLA-B27X線拍片人T可協助診斷。

5、化膿性髓關節炎 本症為一種急性的嚴重關節感染。多發於少年兒童，由於髓關節的部位深在，周圍肌肉厚，容易延誤診斷，影響治療，導致關節強直，喪失功能，造成殘廢。

6、髖關節結核一般發病隱漸，早期癥狀為髓部疼痛，逐漸加重，可有結核病中毒癥狀。X線檢查對本病的早期診斷極為重要。

7、暫時性骨膜炎本症為一種可自愈的非特異性炎症。其特點為疼痛癥狀在數周內消失並持久康復。實驗室檢查無明顯異常。x線表現有髓關節囊腫脹陰影、臀小肌平直陰影變為弧影、關節間隙增寬。

8、股骨頭缺血性壞死由於骨缺血而導致的骨壞死病，已成為現代醫學發展中常見的疾患之一。多種病因可造成股骨頭缺血性壞死，其共同癥狀即有髓部疼痛，呈隱漸性鈍痛，可出現破行等臨床癥狀。X線拍片，CT、MRI是診斷本病的常用方法。

9、夠關節骨性關節病 本病可分原發性與繼發性兩種，病理變化從軟骨變化，軟骨下骨質病變為主。臨床癥狀的特點是起病緩慢，酸脹痛的輕重與X線的表現不成正比。嚴重患者可出現關節僵硬，破行。本病疼痛開始由坐站立時疼痛最為明顯，經過活動以後，關節又見靈活，酸脹痛也漸減輕。但過度活動又會引起酸脹痛和運動受限。

10、航部軟組織疾患 如坐骨神經盆腔出口狹窄症，梨狀肌綜合征，編部滑囊炎，臀肌攣縮症等均可起髓關節部位的疼痛，應當細心鑒別。

11、髓部腫瘤及瘤樣病變 多見的有骨軟骨瘤、軟骨瘤、骨巨細胞瘤、骨囊腫、動脈瘤樣骨囊腫、骨纖維結構不良，滑膜軟骨瘤病、骨肉瘤。軟骨肉瘤、骨纖維肉瘤、滑膜肉瘤、轉移瘤等。這些病變不同程度的導致髓部疼痛X線檢查協助診斷，活組織檢查可以確定診斷。

12、着色性絨毛結節性滑膜炎，血友病性關節炎，剝脫性骨軟骨炎等病症也經常發生在髓關節，同樣引起碗的疼痛。

三、肩 痛

1、肩部軟組織疾病與損傷

1)肩關節周圍炎：本病見於40歲以上老年人。由於2/3骨頭與關節囊接觸，在老年性變性基礎上，容易發生粘連性關節囊炎，引起后關節的疼痛和功能障礙。患肩終日疼痛，夜間尤甚。肩部活動明顯受限，尤以外展外旋更為突出。腦二頭肌長頭肌腱炎，岡上股撕裂，肌.膜炎、類風濕性關節炎等常為激發病因。肩外因素常由頸椎病，心臟病，肩部制動等引起。X線可協助診斷。

2)肩袖撕裂：多見於青壯年，損傷是發病原因。多表現肩及上臂外側疼痛、肩峰下，大結節處壓痛、部分撕裂者可有疼痛弧表現，即盂航關節主動夕展00-600範圍內壓痛，600-120。範圍內出現疼痛，超過1200后又無疼痛的體征。當完全撕裂者，肩部不能外展，助其外展至900后，可維持外展。

3)肩峰下滑囊炎：肩峰下壓痛，可有疼痛弧，青壯年多見，損傷是本病的病因。

4)岡上肌腱鞘炎：當用普魯卡因局部封閉時，該處疼痛消失，能主動將肩外展上舉1800而且有力;而同上肌腰部分斷裂，在局封后雖然疼痛消失，但不能自動將臂外展並上舉至1800或外展無力。若為石灰鹽性網上肌腔炎X線檢查可見大結節處有鈣質沉着。

5)肱二頭肌長頭鍵鞘炎：中老年多見，肩或上臂外側疼痛，防骨二頭肌騰溝壓痛，肩部活動部分限制。阻力下作主動屈肘和前臂旋后動作時，患部疼痛。

6)盂唇損傷：肩腫骨的關節盂周邊有類似半月板的纖維軟骨盂唇，外展后損傷或撕裂也可引起肩關節疼痛。通過關節鏡診斷並於關節鏡下進行手術治療。

2、肩關節炎 肩關節炎有多種病因所致，根據病史，臨床表現以及實驗室檢查可以鑒別。若發病較急，關節部位腫脹，劇痛，高熱及全身性感染的中毒表現，實驗室檢查白細胞增高，中性粒細胞上升，血沉加快。關節穿刺有膿性液體，多可確診為化膿性關節炎。肩部疼痛較輕，病史較長X線檢查骨質破壞，注意后關節結核。肩關節類風濕性關節炎發病方式不同。它既可以是肩關節的局部類風濕的炎性表現，又可作為類風濕全身性疾病的肩部病變。肩類風濕性關節炎通常累及雙側肩關節，表現為關節疼痛，腫脹、晨僵和膠着。類風濕因子常呈陽性。

原發性骨性關節炎在肩關節不常見。肩關節骨性關節炎多為肩部損傷和肩關節長期應力所致。疼痛常常在起床和活動一天後加重。經一夜休息早晨並不減輕，稍活動后癥狀轉輕，經過一天的工作後下午又加重。關節僵硬，腫脹，活動範圍受限。X線檢查，關節間隙變窄、軟骨下骨質硬化及骨質囊性變，可有骨贅。

此外，痛風、假痛風、系統性紅斑狼瘡、牛皮癬性關節炎、血友病性關節炎等均可侵及肩關節，結合體征及其臨床特點進行鑒別診斷。

3、肩部腫瘤 后及其附近的腫瘤的發病率，僅次於膝關節周圍的腫瘤。良性骨腫瘤除非壓迫皮膚或神經或惡變，都無明顯疼痛。惡性骨腫瘤有原發和繼發兩種。原發性惡性骨腫瘤大多單發，局部疼痛嚴重，於腫塊出現之前，初為間歇性，以後為持續性。局部表淺靜脈或毛細血管網可擴張，皮溫升高，壓痛明顯，甚至可摸到震顫或聽到雜音。肩部腫瘤包括髮生在腦骨上端，肩腫骨和鎖骨的腫瘤。鎖骨很少生腫瘤，由於鎖骨位於皮下，患者有局部疼痛。和顯而易見的包塊診斷比較容易。鎖骨區如有神經血管癥狀者。應考慮有肺部腫瘤的存在。肩腫骨為扁平骨，被周圍肌肉包饒，早期診斷有一定困難。肩腫骨惡性腫瘤和巨細胞瘤疼痛明顯並向臂、背部放射。表淺腫瘤容易發現，而深層者須與健側對比，進行細緻檢查方能發現。多見的肩腫骨骨軟骨瘤好發於兒童，少年。航骨近端是骨肉瘤，骨巨細胞瘤的第三好發部位，軟骨肉瘤，骨轉移瘤也不少見。類腫瘤樣疾患 以骨囊腫為最多見。影像學X線平片最為重要，它可以提示腫瘤的良惡性，甚至作出較明確的診斷。CT、MRI，数字顯影血管造影不具上述 優點，但可清晰提示腫瘤範圍，血運豐富與否，與鄰近組織、器官的關係，有助於手術治療。血鹼性磷酸酶的升高可幫助診斷成骨肉瘤。血沉快、血中尿中球蛋白增高可提示骨髓瘤的存在。儘管通過病史，體檢、實驗室和影像學檢查對骨腫瘤可做出初步診斷，但其最後的診斷仍決定於病理組織學檢查。

四、肘 痛

勝節是人體中活動範圍較大的關節，對工作及日常生活均有很大的作用。肘關節病變常常可引起關節腫脹、疼痛。肘關節全關節腫脹、疼痛而無紅腫及關節活動受限者多見於肘關節的滑膜炎;肘關節鷹嘴尖部囊性腫物，疼痛輕微或無痛，常見於尺骨鷹嘴滑囊炎，多由外傷或慢性刺激引起;肘關節腫脹、關節活動時有摩擦感，常伴有疼痛，多由增生性骨性關節炎引起;肘關節腫脹，關節有時因交鎖而活動受，X線檢查有數個關節遊離體者，可能是財關節剝脫性骨軟骨炎。肘關節進行性腫脹，活動時疼痛加劇J線檢查有骨質破壞者多為肘關結核;如果關節腫脹，並伴有紅、腫、熱、痛則應考慮化膿性關節炎。某些全身性疾病也可引起肘關節疼痛用脹，如風濕、類風濕性關節炎、血友病性關節炎，牛皮癬性關節炎，痛風等。關節腫痛，夜間疼痛更加明顯J線檢查有骨質破壞可考慮腫瘤的可能，必要時活組織病理檢查。肢骨外上踝炎是肘部疼痛最為常見的病症之一。本病除防骨外上踝有一局限的壓痛點外。握拳屈腕，前臂旋前伸肘時，患部疼痛加重。腦骨內上踝炎較外上踝炎發病率要少的多。前臂作對抗旋前運動時，可引起肢骨內上踝部位疼痛，在主動用力伸指，伸腕的同時，前臂旋后也可引起疼痛。二者均可由於過度勞累而反覆發作。

五、腕與手部疼痛

腕與手部疼痛原因較多，各有特點，鑒別診斷見表12-2-2。

(1)屈肘甩手患者背部靠牆站立，或仰卧在床上，上臂貼身、屈肘，以肘點作為支點，進行外旋活動。

(2)手指爬牆患者面對牆壁站立，用患側手指沿牆緩緩向上爬動，使上肢盡量高舉，到最大限度，在牆上作一記號，然後再徐徐向下回原處，反覆進行，逐漸增加高度。

(3)體后拉手患者自然站立，在患側上肢內旋並向後伸的姿勢下，健側手拉患側手或腕部，逐步拉向健側並向上牽拉。

(4)展臂站立患者上肢自然下垂，雙臂伸直，手心向下緩緩外展，向上用力抬起，到最大限度后停10分鐘，然後回原處，反覆進行。

(5)后伸摸棘患者自然站立，在患側上肢內旋並向後伸的姿勢下，屈肘、屈腕，中指指腹觸摸脊柱棘突，由下逐漸向上至最大限度后呆住不動，2分鐘后再緩緩向下回原處，反覆進行，逐漸增加高度。

(6)梳頭患者站立或仰卧均可，患側肘屈曲，前臂向前向上並旋前(掌心向上)，盡量用肘部擦額部，即擦汗動作。

(7)頭枕雙手患者仰卧位，兩手十指交叉，掌心向上，放在頭後部(枕部)，先使兩肘盡量內收，然後再盡量外展。

(8)旋肩患者站立，患肢自然下垂，肘部伸直，患臂由前向上向後划圈，幅度由小到大，反覆數遍。

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甘露醇是我們臨床應用非常多的一種藥物，今天我們結合相關文獻來看甘露醇在應用於降低顱內壓的一些問題。

1、用藥時機

 

不推薦甘露醇用作預防腦水腫。

 

對甘露醇的使用時機還沒有統一的觀點,還有待於大規模的前瞻性研究。醫學之聲小編翻閱了第八版內科學和第14版實用內科學說道“甘露醇是脫水降低顱內壓的首選藥物，但應該注意防治不良反應，尤其是在使用較長時間時，應注意觀察和處理如低血容量、高滲透狀態、電解質紊亂、腎功能及心功能損害等。2011年Helbok等回顧性分析显示，甘露醇可以有效降低重症腦出血患者的顱內壓和有利於腦代謝。”並未提及活動性出血時甘露醇的應用問題。

隨着CT和MRI的廣泛應用,發現血腫明顯擴大的患者比例較高。血腫的擴大至少與血壓增高的程度、凝血功能、出血部位以及血腫形態等因素有關。據溫冰濤d等《甘露醇對腦出血早期血腫擴大影響的動物實驗研究》結果显示：早期使用甘露醇可增加犬腦出血早期擴大的發生率；腦出血發病早期，尤其是24h內不宜盲目使用甘露醇，以免誘發血腫擴大，加重病情。

而一旦懷疑有活動性出血,甘露醇的使用應十分謹慎。因為甘露醇使血腫以外的組織脫水后,可使血腫-腦組織間的壓力梯度迅速增大,從而促使血腫擴張或加重活動性出血,導致臨床癥狀惡化。

 

有人建議腦出血患者首次CT檢查后應採取积極的措施,維持患者的生命體征,嚴密觀察病情變化,24～48小時后複查CT。若病情及血腫大小均穩定,則可使用甘露醇等滲透性藥物,以幫助減輕腦組織水腫。目前,對甘露醇的使用時機還沒有統一的觀點,還有待於大規模的前瞻性研究。我們認為對腦出血患者甘露醇的應用時機,應考慮患者病情及血腫的大小及部位等,注意個體化。

2、滴速問題

 

滴速越快，血漿滲透壓就越高，脫水作用就越強，療效會越好。然而要注意患者的基礎疾病。有心功能不全、冠心病、腎功能不全的患者，滴速過快可能導致致命疾病的發生。短暫的血容量升高可能引起急性心功能不全;過多的利尿可導致有效血容量不足，可引起血粘稠度增高，會引起急性心肌梗死、腦梗塞。過快的滴速可能對腎功能有損傷作用。一般要求在20min內滴完。要根據每個患者的不同情況而定。

 

3、用量問題

 

甘露醇作為降顱壓葯應用於臨床由來已久,但對其用藥劑量尚有爭論,目前有以下幾種觀點:

 

①、使用甘露醇主張大劑量1.0g/kg。Wise等曾認為大劑量1.0g/kg為有效劑量,有效時間為4～6小時。用犬實驗,通過監測顱內壓發現甘露醇降顱內壓最佳劑量亦為1.0g/kg,但有效時間90～120分鐘。他們認為對重症顱內壓升高的患者,如需要迅速有效地降低顱內壓時,甘露醇劑量以1.0g/kg為宜,用藥時間應在120分鐘內重複給葯。但也有人認為,甘露醇的劑量最大隻能達每6小時1g/kg,沒有必要再加大劑量或縮短用藥間隔,超過此劑量不能增加脫水作用,而只能增加副作用。

 

②、有人主張使用小劑量甘露醇(0.2～0.5g/kg)。認為小劑量甘露醇降低顱內壓作用與大劑量相似,且可避免嚴重脫水、滲透失衡以及在大劑量時發生甘露醇外滲。臨床觀察均發現採用0.5g/kg的小劑量甘露醇治療急性腦血管病,療效與大劑量相仿,且無毒副作用發生。採用首劑甘露醇0.75g/kg,以後每2小時給0.25g/kg或直到血漿滲透壓超過310mOsm/L,這種有規律和頻繁使用甘露醇,顱內壓變化較平穩。目前多數學者認為,急性腦血管疾病患者往往合併心腎功能的損害,大劑量甘露醇使腎血管收縮增加心腎負擔。小劑量甘露醇擴容,利尿,擴張腎血管,對腎臟有保護作用,且小劑量甘露醇降顱壓作用與大劑量相似,因此小劑量甘露醇治療急性腦血管疾病是安全有效的

 

用量小脫水降顱壓作用就小，用量大、滴速快其副作用就相應增高。應根據患者的具體情況認真對待。小灶出血，可用20%的甘露醇125～150ml較快速靜滴，每日2次或q8h。比較大的出血灶或嚴重的缺血性腦水腫可用到125-250ml q4-8h。並要考慮其基礎疾病。有心功能不全、冠心病、腎功能不全傾向的要慎用。並根據不同情況適當加用速尿或/和白蛋白。如果患者有明顯的心，腎疾病應優選速尿。一部分動物試驗證明125ml與250ml其脫水作用無明顯差異，但也有試驗表明劑量大者脫水作用有一定程度的增加，有量效關係。最佳能夠使病人血漿滲透壓300-320mOsm/L之間

 

4、使用多長時間

 

一般7±3天，個別嚴重者14±3天

 

5、甘露醇的反跳機理及防範措施　

 

甘露醇的半衰期為(1.23±0.22)h,分佈容積(Vd)為426.79ml,藥物動力學特性表現在體內消除快,分佈不很廣泛。蔡明虹等[11]研究表明,腦脊液中甘露醇的排出比血清中甘露醇的排出慢,甘露醇可以透過血腦屏障,並在腦脊液中滯留,當血中甘露醇濃度降低時,腦脊液中甘露醇仍保持較高濃度,形成新的滲透梯度,從而引起腦壓反跳。反跳時間多在給葯后1小時。進一步的研究發現,高劑量組(760mg/kg)用藥1～1.5小時后出現不同程度的反跳現象,測腦脊液中甘露醇濃度(0.91±0.64)mmol/L;而低劑量組(400mg/kg)無反跳現象,腦脊液中甘露醇濃度較低為(0.65±0.53)mmol/L,且腦壓下降百分率優於高劑量組。

顱內高壓患者靜注甘露醇降腦壓時,劑量以400mg/kg,輸入速率不要超過50mg/(kg?min)為宜,這樣既可達到最佳降壓效果,又可防止腦壓反跳。

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鼻甲，位於鼻腔的外側壁，每一側鼻腔都有上、中、下三個鼻甲（有的人還有最上鼻甲）。鼻甲有什麼作用呢？

一、粘液分泌與纖毛運動：鼻甲粘膜腺體的分泌受自主神經、副交感神經支配，可以對吸入的空氣進行加溫加濕，以免吸入的空氣過於冷、乾燥等而刺激下呼吸道。分泌的粘液可以將吸入的灰塵顆粒等粘附，形成粘液毯，隨鼻腔粘膜的纖毛運動移動，向後由鼻咽部以痰液的形式排出。纖毛擺動推動粘液毯移動，纖毛運動又有賴於粘液毯的質、量的正常，二者的協同作用維繫了粘液纖毛運動系統的正常生理功能。健康人的粘液毯更新周期平均約為20—30分鐘。

二、鼻部血流與營養供應：鼻部血管受自主神經支配，交感神經興奮使血管收縮，副交感興奮致血管舒張。另外，鼻部血流還受溫濕度、外傷、感染、藥物等的影響。激素水平也影響鼻部血流，比如甲狀腺素、雌激素等。孕期出現鼻堵就是由於雌激素水平變化引起的。

體位改變亦是暫時性鼻粘膜充血腫脹的原因之一。尤其發生於睡眠時，身體朝下的一側鼻腔由於下鼻甲的靜脈迴流不暢，容易出現鼻堵，這就強迫我們翻身，以免一個睡姿睡一夜，過於疲勞，進而達到休息放鬆的目的。

三、鼻阻力與鼻周期：正常人兩側下鼻甲粘膜內的血管呈交替性收縮或擴張，表現為雙側鼻氣道開閉的周期性交替變化，稱為“鼻周期”。鼻周期受左右交感神經交替性興奮和抑制的影響，正常情況下不易察覺。鼻周期個體差異較大，健康人約為2-6小時。這就是有些鼻炎病人為什麼感覺到一會兒這一側不通氣，一會兒又換成了另一側。

四、呼吸功能：鼻腔最主要的功能為呼吸功能。鼻甲粘膜的收縮與舒張有助於胸腔內負壓的形成，便於氣流在肺泡內充分停留，以利於肺內的充分換氣。但是如果鼻甲過大，勢必會造成通氣不足，影響呼吸和循環功能。

五、發音與共鳴：正常情況下，聲帶發出的聲音為“基音”，經過鼻腔、咽喉的共鳴，形成我們聽到的“泛音”，鼻甲起着很重要的作用。鼻甲過大，就會出現“閉塞性鼻音”，感冒的人發出的聲音就是這種聲音，我們從聲音就可以聽出來“感冒了”。

六、反射功能：鼻粘膜受到刺激后，可以通過一系列的反射弧與鄰近或遠離器官發生密切關係。主要包括：鼻肺反射、鼻心反射、鼻睫反射以及嗅覺反射。

七、吸收功能：鼻粘膜內豐富的血液微循環是其吸收功能的重要解剖學基礎。研究显示，鼻內給葯安全、起效快，不失為一種新型有效的給藥方式。大家都見過吸毒的人，就充分利用了這一點。

鼻甲就像三兄弟一樣，守衛着我們的鼻腔，調節吸入的氣流，使我們暢快呼吸。

了解了鼻甲，我們再來了解空氣是如何通過鼻腔的呢？

上、中、下鼻甲下方分別被稱為上、中、下鼻道。呼吸時氣流經過鼻腔並非呈直線經過鼻腔，進入氣管。吸氣時，氣流經前鼻孔後向上達於鼻腔頂部，然後轉向下成拋物線，至后鼻孔處呈扇狀展開，中鼻道和總鼻道為主要的通氣道，空氣以層流的形式通過，下鼻道向後到后鼻孔附近以紊流形式為主，增大接觸面積，主要是對空氣進行加溫加濕；呼氣時，氣流路線大致與吸入氣流相仿，呼出的部分氣流在鼻腔內形成中心旋渦，即湍流，增加對呼吸空氣交換熱量及濕潤的效能。

鼻腔、鼻甲的結構就像精密的儀器一樣，不能隨意的切除，鼻腔粘膜一旦受到損傷，纖毛運動清除功能即刻停止，其自身防禦系統就會遭到破壞。

很容易出現“空鼻症”。

最後，引用同仁醫院張羅教授的一句話：“Don’t waste any turbinateas possible, make friends with them”（盡可能的保留鼻甲，要和它們做朋友）！

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孩子患有感冒、扁桃體炎、急性咽炎等小毛病，如果不及時有效控制感染，在1~4周后就有可能誘發腎病綜合征。小兒腎病多見於2至6歲的兒童，以學齡前為發病高峰，且男孩多於女孩。雖然大部分患兒可以短期內治癒恢復，但部分患兒病情反覆或遷延，少數甚至進入慢性腎功能衰竭。

預防兒童腎病8種情況要注意

1、喉部、扁桃腺等發炎、鏈球菌感染時，需立即根治，服用抗生素要徹底，不可中途而廢，否則鏈球菌感染容易誘發腎臟疾病。

2、止痛劑損害腎臟，未經醫師處方，嚴禁使用一般市售之止痛葯，如需使用，請與醫師討論。

3、暴飲暴食有害腎臟健康。人體吃下大量的食物（動、植物性蛋白質），最後的代謝產物（廢物）——尿酸及尿素等等皆需由腎臟負擔排除。故食物過量（暴飲暴食）將增加腎髒的負擔。

4、未經醫師處方，亂服成藥，有礙腎臟功能。有很多人有病時自作主張購買抗生素，須不知大多抗生素進入人體要從腎臟排泄，過量或濃度高損傷腎髒的功能。

5、兒科醫師診治最適當，因為小兒與成人有體重生理結構及功能等不同。更不要胡亂找江湖郎中吃偏方，誤了治療時機，衍生更多併發症，甚至於短期內變成尿毒症。

6、適量（充分）喝水，不憋尿。尿在膀胱里太久很容易繁殖細菌。細菌很可能經由輸尿管感染到腎臟，每天充分喝水，隨時排尿，腎臟亦不易結石。

7、控制兒童糖尿病。根據統計有四分之一至五分之一的“慢性腎臟病”病人是由糖尿病引起的。

8、記得經常做腎功能檢查。每半年就必須做一次尿液篩查（尿常規）及血壓的檢測。因為幾乎一半的腎病病人腎臟損壞過程是在不知不覺中進行的，所以等到身體感到不適時很可能已經到了腎臟病的末期——需要洗腎生存的時候了。

兒童腎病的危害

1、兒童腎病的癥狀可有尿液含有大量的蛋白質，24小時尿蛋白排出量增高。血化驗檢查可發現兒童腎病患兒血漿白蛋白減少，使正常的白、球蛋白的比例由1～1.5變為0.5，發生比例倒置，血漿膽固醇增高。這是由於兒童腎病的危害所致。

2、有些兒童腎病患兒可在大腿及上臂內側、腹部及胸部出現和孕婦相似的皮膚白紋或紫紋，尿量明顯減少。由於長期從尿中丟失大量蛋白質，兒童腎病的危害可出現蛋白質營養不良表現，毛髮乾枯黃萎、毛囊角化、皮膚乾燥、指（趾）甲出現白色橫紋，發育遲緩、貧血並易感染。有的兒童腎病患兒有血尿及高血壓。

3、兒童腎病的病程較長，極易反覆發作，最大的危險是繼發感染。如皮膚丹毒、腸道感染、肺炎、原發性腹膜炎和敗血症等，任何繼發感染都可引起死亡。

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部分孩子在兒童期會出現膝關節莫名的彈響，偶爾會有疼痛，但是孩子的表達不清楚，加之部分家長忙於工作，經常耽誤病情。現在簡單介紹兒童膝關節彈響的病因以及治療對策。

一：最常見的兒童膝關節彈響來自於膝關節的盤狀半月板，因為盤狀半月板的形態學異常，造成膝關節伸曲運動中半月板后側的異常應力，出現膝關節伸直過程中出現彈響，每一次彈響都會造成半月板的潛在損傷，同時，兒童期半月板損傷大多不會出現疼痛，或者休息后就會緩解，經常回被忽視，直到出現膝關節無法伸直或者無法活動才來就診，此時的盤狀半月板大部分出現嚴重的撕裂，修復起來很困難，有相當的患兒以單側膝關節癥狀就診，檢查后發現好的一側半月板同樣損傷，半月板損傷后的修復預后較差，而在出現癥狀早期手術治療，遠期可以有良好的結果，因為在兒童發育期改變半月板形態可以再孩子的生長過程中重塑股骨髁以及脛骨平台的幾何外形，使之終歸正常膝關節形態結構。因此，兒童盤狀半月板最好在孩子快速生長期之前治療，也就是6歲左右時最好的時機。

二：另外一種兒童期膝關節彈響來自於半月板鬆弛症的患者，其特點是女孩多見，全身多關節柔軟，膝關節可以過伸，手指可以反向彎曲。膝關節在伸曲過程中出現彈響，站在附近就可以聽到，這是因為孩子關節鬆弛，半月板在關節內不穩定，每次活動都會擠夾在股骨與脛骨之間，造成前後的彈跳繼而發出聲音。此種患兒多沒有疼痛。長期的異常應力會造成半月板的早期損傷，部分在青少年期就出現損傷，需要手術修復。此種情況應該在孩子3到6歲之間選擇時機手術治療，穩定半月板，孩子的膝關節發育可以重歸正常軌道。

三：半月板前角發育異常，正常的半月板在脛骨平台上有前後兩個止點，使得半月板在膝關節負重是半月板還在負重區，達到減震和維持膝關節穩定的作用，前角發育異常大多是前角缺失，癒合於半月板前聯合韌帶，造成半月板前角在負重時從股骨脛骨間隙彈出，引起彈響，同時膝關節缺失了半月板的減震功能，關節的退化會明顯加快，很多患者在中年的時候膝關節就已經老化，造成生活的不便，早期做半月板前角的重建，可以改善膝關節異常應力，使得半月板重歸正常位置，使得患者有遠期的良好生活質量。

四；其他的膝關節彈響還有髕股關節發育不良造成的髕骨不穩定，此種彈響可以明確感覺到膝關節前側的震動以及髕骨的異常活動，患兒在運動中出現疲勞時容易摔倒，此種情況需要在早期佩戴膝關節髕骨穩定護膝，部分病人會恢復，如果已經明顯不穩，或者有髕骨脫位的歷史，那就需要手術治療了。

五：其他還有創傷因素造成的膝關節彈響，包括半月板損傷，剝脫性骨軟骨炎以及滑膜軟骨瘤病等，因有明確的外傷史，一般不大會被忽視。

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這是一次曠日持久的

尋醫之旅

曄問

問尊嚴，問名聲

問靈魂，問態度

……

READ ON

「

謝韶瓊

縱然人生路遠，

不懼歲月悠長

       」

人 物 介 紹

謝韶瓊，副主任醫師，副教授，上海皮膚病醫院中西醫結合科主任，獲皮膚病性病學博士學位。從事皮膚病臨床工作20餘年，擅長用中西醫結合方法治療各種皮膚科常見病和疑難雜症，對銀屑病、白癜風、痤瘡、急慢性濕疹、脫髮、大皰類疾病等治療有豐富的經驗。在國內核心期刊發表論文40餘篇，SCI3篇。主持上海市衛生局課題3項，上海市申康醫療管理中心課題2項，作為主要參与人員完成上海市科委課題2項和國家自然基金1項。

採訪筆記

“接下來，中西醫結合治療皮膚病是醫院發展重點，我們第一屆膏方節下個月開爐，我們的20餘種特色醫療，針灸、拔火罐等都已經開工，科室又壯大了。”

上海皮膚病醫院中西醫結合科科室主任謝韶瓊，擅長中西結合方法診治過敏性疾病、大皰類疾病、痤瘡、銀屑病、白癜風等。

她說了這一路的爬山涉水，從安徽農村走出，到縣上一家醫院工作，拿到了城鎮戶口，然後到南京中醫藥大學讀研，再到上海長征醫院讀博，最後留在上海皮膚病醫院，“做夢一樣，能寫一部小說了，最要感謝的是我的婚姻，一路向前，都是因為他。”她口中的他，是她的丈夫，這個努力進取，不甘落後的優秀青年，拉扯着她從這座城到那座城，從此改變了兩個人的命運。

中醫，西醫，她都不含糊，岳陽醫院李斌教授的一句話，讓她眉飛色舞，“中醫對皮膚病來說，是雪中送炭。”

病急，她會先用西醫方法處理，病緩，她會用中藥內服外用，她處方用藥在十味左右，而且愛用草藥，尤喜用生地黃，她坦言中藥之神奇，越來越有信心，有女孩二十多歲，父親陪伴而來，白靜的臉上正中央老大一片濕疹，結痂，發病五年有餘，遍尋名院，激素換了十多種，殊無效用，女孩已辭職在家，不出家門，極其自卑。她用中藥內服外敷，三個月後，女孩歡天喜地，找到了合適工作不算，還結了情緣。

她至今難忘那些最痛苦的日子，不是在少女時代，赤着腳在農村田埂上奔跑，挎着籃子摘土豆，洋芋，花生，略填一填怎麼都吃不飽的肚皮，而是有十年，她在縣上的小醫院里做一名小醫生，無所事事，沒有病人，沒有書念，終日惶惶不安，盤算着五點下班的時間怎麼還不到來，“枯坐着，消磨時間，眼巴巴看着病人從門口走過，朝她這個小醫生掠去疑惑的眼神。”

她真的不願意枯守一生，熬到發如雪，她聽了丈夫的話，孔雀東南飛。

我很感動，我想起一闕歌詞，恰好對應她與她此時的情感：

愛你鋒利的傷痕

愛你成熟的天真

多謝你如此精彩耀眼

做我平淡歲月里星辰

即使都是片刻

也留戀片刻的永恆

但願這漫長渺小人生

不負你每個光輝時分

我說，願你出走半生，歸來仍是少年。她耐人尋味地笑了，這是她最打動我的地方。她的敘述里是喁喁私語，仔細品味，卻有卓然不群的姿態和催人奮起的力量。

“縱然人生路遠，不懼歲月悠長。”她說。

1鯉魚連跳龍門

對於60年代出生在安徽農村的謝韶瓊來說，當初考上大學就是鯉魚跳龍門，“小時候的那段日子永遠記得，70年代很多人都吃不飽，紅薯、玉米，雜糧果腹已經是不錯的生活。如果不是考了大學，我是地里幹活的一把好手。割草、喂牛，什麼都干過。隊里摘棉花算工分，我摘的最快，年紀小，但是速度超過成年人。”

謝韶瓊在安徽中醫藥大學讀的是大專。當時對中醫根本談不上熱愛，只知道跟着大家看書學習，完成作業，三年後，她順利畢業。

畢業后，謝韶瓊先在老家一個基層醫院工作，西醫為主，整個醫院十幾個人，更像是鎮子上的衛生所。畢業時不過20歲的謝韶瓊常常坐一整天的冷板凳。雖然醫院里也有幾个中醫，但是病人都直奔老中醫去挂號，“看一個20歲的丫頭，都不像能治病的醫生。冷板凳一坐十多年。”

“當時就給病人開一些西藥，感冒拉肚子也會看了。但是中醫用得不多。這期間結婚生子，算是完成了人生大事。至於工作，就是混日子打發時間。應該感謝我的丈夫，他說我們不能這樣下去，我們還有下一代，要走出去。”丈夫準備考研，我也動心了。那個年代考研太難了，英語從ABC學起，發音也不純正，成年人學英語比孩子更難。但只能瘋了一般學習，通常讀到半夜，坐的兩腿發麻，夫妻倆相互鼓勵。

“他先考上，我欠缺在英語，第二年繼續考。”功夫不負有人心，第二年謝韶瓊考取南京中醫藥大學。“這輩子第一個龍門是考了大專獲得城鎮戶口，第二個龍門就是考了研究生到南京，運氣不錯，先生所在單位還趕上了分房末班車。我們分了房子，把孩子接到南京，誰知丈夫又要去上海。”謝韶瓊笑道，丈夫是搞電信的，那個年代電信事業正火，丈夫作為人才引進到了上海，自己無奈，只有再通過考博士的方式追到上海來。

在南京讀研究生，她開始真正接觸皮膚專業。脫離中醫臨床已經很久，有勇氣再拿起來靠的是以前的中醫基礎。“皮膚病有1400多種病種，好在我是感興趣的。另外，皮膚科上手比較快，很多病都是直觀的，也不需要動刀子。”

她開始跟着老師抄方子，不僅跟着自己的導師，也跟着科室里的其他醫生。一邊認認真真抄方子，一邊保持大量地看書。彷彿要把過去十多年浪費的時間都補回來。“跟着丈夫亦步亦趨，雖然累，但如果沒有當時吃的苦，現在還在小鎮子上，沒有機會發揮現在的價值。從結果看來，所有的努力都值得。”

不懈努力的謝韶瓊考取上海第二軍醫大學博士，師從長征醫院廖萬清院士。謝韶瓊坦言學到很多。一是學科體系，二是真正學會了用中西醫結合治療皮膚病。“以前看病相當於只用一條腿走路，現在多了一條腿走路。更有底氣了。”

和廖院士相處也給她留下深刻的印象。“一段時間不打電話，老師就開玩笑說，是不是把他忘了？生活中相處親切如父。專業上非常嚴謹，他一直研究真菌，發現一個真菌就一直研究下去，取得很高的成就，老師研究的成果拯救了很多生命。他經常教育學生，學習要有樂趣，對研究感興趣，不能痛苦地學習。對待病人也是認真負責，從診斷到複診、預防全部仔仔細細，交代清楚。”謝韶瓊從老師身上學到這些，她的門診病人在網上留言：態度和藹可親，經驗豐富，不怕臟，親手查看病灶，最後確診開藥，感謝有這樣操守的良醫！

2做醫生的成就感

2007年，謝韶瓊來到上海市皮膚病醫院皮膚科，一年之後做了中西醫結合科主任。“剛來醫院的時候，醫院只有皮膚一科和皮膚二科，並沒有中西醫結合科，也沒有中藥房，只能用些中成藥。後來才有了中西結合科，現在藥房也快建好了。院里對科室的發展給了很大支持。”

現在科室有多名博士、碩士以及高年資醫生，堅持用中西醫結合治療方法診治皮膚病，研發多種特色院內中藥製劑，辯證運用小針刀、穴位封閉、神闕穴位敷藥、刺絡拔罐等特色療法，治療常見和難治性皮膚病如帶狀皰疹后移痛、白癜風、慢性蕁麻疹、急慢性濕疹、痤瘡、脂溢性皮炎、激素依賴性皮炎等。

謝韶瓊專攻治療濕疹、痤瘡、銀屑病、白癜風等，尤其是濕疹。濕疹是由多種內外因素引起的瘙癢劇烈的一種皮膚炎症反應，分急性、亞急性、慢性三期。急性期具滲出傾向，慢性期則浸潤、肥厚。有些病人直接表現為慢性濕疹。皮損具有多形性、對稱性、瘙癢和易反覆發作等特點。她表示：濕疹很難根治，一般人是無法想象濕疹病人的痛苦，晚上連覺也睡不好。稍不注意就會複發。西醫治療濕疹主要使用激素，反覆用激素會造成皮膚萎縮、長毛髮等，長期應用副作用太大。這個時候使用中醫治療是不錯的選擇。“我有一個急性濕疹方，前兩煎早晚內服，皮疹有滲出用第三次煎水濕敷，辨證準確效果非常好。一些被濕疹折磨五年的病人，就這樣兩個月基本上恢復正常生活。”

一個20歲的上海女孩，剛剛參加工作，因為濕疹，把工作辭掉了。來門診時把自己包裹得嚴嚴實實，一旁陪同的父母對謝韶瓊說：跑遍醫院，醫生說沒有救了，這是最後一站。謝醫生一定要救救我女兒，就算她不工作可將來還要談婚論嫁啊，整天躲在家裡怎麼行。病人摘了墨鏡，拿掉口罩，脫了長袖襯衫，只見白凈的臉上滿是濕疹，而且全身上下都是，極其痛苦，度日如年。

謝韶瓊檢查后，發現各種癥狀，有結痂、有紅斑，有滲出，於是先用西藥控制病情，然後辨證開方——復方黃柏液，用六層紗布先把葯浸透冷濕敷，告訴她先在臉上的一小塊地方敷，“開始不敢讓她大面積敷，怕有不良反應。”又開了煎服的中藥，給女孩留了電話，讓她第二天打電話複診。女孩遵照醫囑，第二天電話回診說，臉上敷藥的地方沒有不良反應，感覺很舒服。謝韶瓊有底氣了，再讓女孩往整個臉上敷藥，按時吃藥，兩周後來複診，大變樣，臉上的滲出已經沒有了，整個濕疹的皮層範圍縮小。女孩子的父母都笑了，說看到了希望，一定堅持用中醫慢慢調理。不久，病人用的激素也停了。

“兩個月後，病人完全治癒了，前幾天特意來報喜，她說工作也重新找好了。這個時候，做醫生的成就感特彆強，跟着病人高興。”謝韶瓊笑着說。

3中西醫結合

謝韶瓊坦言，自己學的就是辨證論治。中醫講究望聞問切，一人一方，這是中醫的特色，也是中醫的本質。“中醫分寒熱虛實，例如一個濕疹病人，濕是從哪裡來的？中醫講脾虛生濕，飲食過厚生濕，生活不規律損傷肝腎也引起濕。同樣是濕，但是引起的原因不同，這就需要辨證論治，人是一個整體，整體觀念是中醫的精髓，治療的時候要辯證論治——濕熱則要用苦寒的葯；寒濕就要用溫化的葯。”

謝韶瓊認為，中醫對皮膚病來說，是雪中送炭。“很多病單靠西醫是不能解決問題的。中醫治療痤瘡和銀屑病效果也很明顯。女孩子生了痤瘡，一般不願用西藥治療。一些治療皮膚病的西藥有可能導致胎兒畸形，適婚女孩子多半會選擇中醫治療。而且，中醫有個理論叫外治等於內治。最近有個銀屑病病人，來了問我還記得他嗎，他說十幾年前我給他開了一副外洗藥方，用了十幾年，效果一直很好，但是最近有點要複發的苗頭，所以再來調整一下藥方。所以，中醫對治療皮膚病是很有效果的。全國皮膚科四小龍——杭州第三人民醫院、武漢市第一醫院、瀋陽第七人民醫院、天津長征醫院，都是用中西醫結合方法迅速發展壯大起來的。”

用藥上，謝韶瓊有自己的見解，她開藥一般只在10多味。偏愛草藥，不喜用貴重的葯，“只要能治好病，再便宜的都是好葯。相對來說我偏愛生地這一味葯，生地具有清熱涼血養陰的功效，很多皮膚病都與血熱、濕熱有關，必須用清熱解毒利濕之葯，生地既能涼血，又可養陰，防止利濕過度而傷陰。”

口述實錄

唐曄：請談一下你對中西醫結合治療皮膚的理解和臨床應用？

謝韶瓊：皮膚病用藥上的中西醫結合是這樣的，先用西藥控制住癥狀，再用中藥調理，或中西醫結合同時治療，再慢慢把西藥停掉。先用中藥還是西藥，根據病情決定。有些病人整個皮膚都是水泡，蛋白質丟失，或伴發真菌感染，這個時候肯定要用西藥，趕快控制感染，中藥來不及救火。但西藥也有局限性，皮膚病很多又是容易反覆發作的疾病，用激素時間長了，形成依賴或產生副作用。中醫是一條腿，西醫是一條腿，中西醫結合就是用兩條腿在走路。

唐曄：有沒有治療效果不好，遇到遺憾的時候？

謝韶瓊：肯定有的，皮膚病有1400多種，不是每一種都能一眼看穿。還有就是一些醫囑性不好的病人，六十多歲的老頭愛喝酒，他們說不吃飯行，不喝酒怎麼行？複診問他忌口了嗎，病人就說忘了，這種治療效果肯定不好。現在做醫生醫患關係緊張，也不能強迫，只能說：你不忌口，肯定藥效果不好，受罪的是你。這樣的病人，是自己放棄了自己。

唐曄：你平時上班壓力大不大？

謝韶瓊：有時候壓力也很大。作為一個醫生，先是臨床壓力，上四天門診，每次門診100個左右患者，有些病人說網上掛不上號，能加號的都給加號。一個人講話5分鐘，這一天下來得講多少話，太累了。回家之後都沒有力氣和先生講話。再就是科研的壓力，作為一個科室主任，不帶頭做科研，怎麼要求下面的醫生呢？而且自己是博士學歷，不做科研怎麼說的過去。再有就是科室發展的壓力，我們科室這幾年發展不錯，科研上去了，業務量也有增長，醫生還會增加。中西醫結合在皮膚病治療上前景非常好，我是非常有信心的。

唐曄：科室發展以什麼作為突破口？

謝韶瓊：我們設立了中醫特色治療部，針灸、埋線、梅花針等20多項純中醫治療。目前治療的特色病種是帶狀皰疹后移痛、慢性濕疹、銀屑病等。今年第一屆膏方節也即將開始。整個12月都是膏方節，12月4號我們請到岳陽醫院皮膚科主任李斌教授等專家給病人做膏方調理。萬事開頭難，今年把這些都做好，後面就有經驗了。好在院領導對我們科室的支持也很大。

唐曄：你對自己的現狀滿意嗎？

謝韶瓊：挺滿意的，家庭幸福，女兒也挺好的。如果有壓力，焦慮不安的時候，我會用散步的方式放鬆自己，在小區附近走上一萬步，和先生一起，一邊散步一邊聊天，情緒很快緩解了。

唐曄：你會懷舊嗎？

謝韶瓊：會的。除了小時候吃不飽飯的那段時光，最難熬的就是在那家小醫院坐冷板凳的時候，生活很無聊、很無助，真的找不到一點樂趣。

唐曄：相信宿命嗎？

謝韶瓊：不太相信，我相信人是可以通過努力改變命運的，我和我先生就是最好的例子，自學英語能把英語考過去，很多人一聽英語就望而卻步了。我還記得當年每天晚上把一件厚厚的軍大衣披在身上，坐在桌旁看書，直到半夜。那時候也不知道哪裡來的勇氣，努力學習追上來，光陰沒有虛度。

唐曄：如果再來一次，你的軌跡還會是這樣嗎？

謝韶瓊：應該還是會選擇做醫生，但是不會讓自己的孩子學醫了，太苦了，學習是終身的，考試是終身的，競爭也是終身的。我是60年代的人，為人樸實，也很單純，但是女兒是80年代末的，她們這一代人很現實的，不願意吃那麼多苦。

唐曄：一路走來，最不能忍受的是什麼？

謝韶瓊：如果想要獲得什麼，應該靠自己努力爭取，但常常有人靠不正當手段取得，這不公平。這是我最難忍受的地方。

唐曄：現在如果給你半年假期，你想做什麼？

謝韶瓊：我想到世界各地看看。看到很多去了歐洲的同事發的圖片，人煙稀少，風景優美，路上還有小動物出沒，人和自然非常和諧，很羡慕那種地方，即使不能居住，至少可以去走走看看。

唐曄：你認為，醫學的核心是什麼？

謝韶瓊：解除或緩解病人的痛苦，給予最大的幫助。

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