肱骨近端骨折是 65 歲以上老年人的第三常見骨折。物理治療對於肱骨近端骨折患者的功能恢復有重要意義。

小百科：什麼是肱骨？

肱骨位於上臂，又叫上臂骨。上端有半球形的肱骨頭與肩胛骨的關節盂組成肩關節；下端與尺、橈骨的上端構成肘關節。是典型的長骨，可分為一體二端。

肱骨外科頸位於解剖頸下方2～3cm，是肱骨頭松質骨和肱骨幹皮質骨交界的部位，很易發生骨折。各種年齡均可發生，老年人較多。

由於肱骨近端骨折形式多樣，因此缺少統一的關於肱骨近端骨折的康復治療指南。根據骨折癒合和早期活動的特點和原則，在此處提出的康復指南旨在結合患者生理年齡和活動能力，使患者獲得早期最大的被動關節活動範圍，然後是主動關節活動範圍，再後進行漸進式抗阻力訓練，盡可能恢復至正常功能。

6 周內，使肱骨頭對肩胛盂產生壓力以及在所有平面前屈時肱盂關節獲得主動匹配關係非常重要，要避免出現肩關節前屈時肱骨頭向上移位（圖 1）。

如果前屈受限，進行 Maitland1 至 2 級手法向下被動滑動練習以松解下方盂肱關節囊（圖 2）。同時進行主動和被動輔助下的肩關節外展練習（圖 3）。

患者在進行運動時可以主動對肱骨頭加壓改善肩關節前屈功能。收縮背闊肌和大小圓肌可以輔助加大肱骨頭對肩胛盂的壓力。也可以進行 Maitland1 至 2 級手法向下被動滑動練習以改善肩關節活動度（圖 4）。

表1 單純大結節骨折：非手術治療

懸吊制動 2 周

2 周時進行 X 線檢查：骨折沒有移位則進行被動運動，否則就繼續懸吊；

可以進行各方面的運動，但不應過度運動；

主要練習前屈、外展和輕度的內 / 外旋；

在可以忍受的範圍內進行各平面的肩胛骨主動運動練習；

在可以忍受的範圍內進行各平面的頸部主動運動練習；

如有必要給予止痛治療。

6 周時進行 X 線檢查：骨折沒有移位並出現癒合跡象，同時疼痛減輕；

開始進行疼痛允許情況下的主動運動；

前屈和外展下肱骨頭加壓練習；

爭取在 3 個月時肩關節可以達到完全的被動運動範圍；

盂肱關節向下被動滑動練習；

肩胛胸廓運動。

3-6 個月時，完全主動運動範圍下逐漸進行力量練習。

所有的運動練習必需保證肱骨頭在肩胛盂平面抬升時始終處於主動加壓狀態避免發生撞擊。

?圖 1 坐位進行肱骨頭壓力鍛煉，上肢前伸放置於泡沫棒上。通過前傾被動伸直肩關節。在該活動範圍內，肱骨頭始終具有穩定性和主動壓力，尤其是在運動幅度末期。

?圖 2 對於僵硬的肩關節，在患者進行被動運動末進行肱骨頭的向下被動滑動練習

?圖 3 外展肩關節使肱骨頭和肩胛骨之間產生壓力。患者向側方傾斜，進行被動肩關節外展。在此運動時肱骨頭相對關節盂始終具有主動壓力，尤其是在運動範圍的末期。

?圖 4 對於盂肱關節僵硬的患者，在外展末期進行被動的向下滑動練習。同時要保證肱骨頭和關節盂軸向一致。

表 2 显示非手術治療的外科頸骨折康復原則。重點在於疼痛控制和改善各平面的運動範圍。由於該類型的損傷典型的懸吊制動時間會更長，頸部常常被過度用於提拉上肢，所以需要重點關注練習頸椎伸展。當骨折穩定以後，進行更积極的盂肱關節練習（如圖 2 和圖 4）。

表2 非手術治療的外科頸骨折、三部分四部分骨折康復方案

懸吊制動 2 周

2 周后開始進行輕柔的被動運動練習，繼續懸吊制動；

重點練習前屈、外展和輕度的內 / 外旋；

在可以忍受的範圍內進行各平面的肩胛骨主動運動練習；

在可以忍受的範圍內進行各平面的頸部主動運動練習；

如有必要給予止痛治療。

6 周時去除懸吊制動，進行更积極的被動運動練習；

開始進行疼痛允許情況下的主動運動練習；

前屈和外展下肱骨頭加壓練習；

爭取在 3 個月時肩關節可以達到完全的被動運動範圍；

肩鎖關節前 / 后滑動；

肩胛胸廓運動；

監控疼痛及過度捻發音；

預示骨折不癒合、肱骨頭壞死及關節炎退變的癥狀。

3-6 個月時，最大主動運動範圍下逐漸進行力量練習。

所有的運動練習必需保證肱骨頭在肩胛盂平面抬升時始終處於主動加壓狀態避免發生撞擊。

對於使用鎖定鋼板切開複位內固定治療的肱骨近端骨折患者，在術后 2 周時按照表 3 的方法開始進行輕柔的被動運動練習。由於存在手術操作，當傷口癒合以後進行筋膜松解和疤痕活動練習就非常重要。 由於手術刺激和制動的影響，該類患者的 upper quarter 肌肉會因為疼痛而非常緊張。除去按照上述方法對肱骨頭進行康復鍛煉以外，需要重點對軟組織進行手法松解，主要包括：肩胛下肌、鎖骨下肌和胸肌。對肩鎖關節進行適當的被動運動練習可以加大肩關節各方向的活動度。

表3 鎖定鋼板切開複位內固定術后的康復方案

2 周后開始進行輕柔的被動運動練習，繼續懸吊制動；

重點練習前屈、外展和輕度的內 / 外旋；

在可以忍受的範圍內進行各平面的肩胛骨主動運動練習；

在可以忍受的範圍內進行各平面的頸部被動運動練習；

疤痕松解練習；

如有必要給予止痛治療。

6 周時去除懸吊制動，進行更积極的被動運動練習；

進行內 / 外旋被動運動練習避免關節囊僵硬

鎖骨運動練習；

軟組織松解練習，如胸肌、斜方肌、肩胛下肌；

開始進行疼痛允許情況下的主動運動練習；

前屈和外展下肱骨頭加壓練習；

爭取在 3 個月時肩關節可以達到完全的被動運動範圍；

對盂肱關節進行被動的向下滑動治療；

肩鎖關節前 / 后滑動練習；

肩胛胸廓運動。

3-6 個月時，最大主動運動範圍下逐漸進行力量練習。

所有的運動練習必需保證肱骨頭在肩胛盂平面抬升時始終處於主動加壓狀態避免發生撞擊。

由於手術過程中骨質乾燥暴露（bone desiccation） 和術后早期的疼痛管理，全肩關節置換術后的康復會比較慢。早期運動可以防止出現肩關節攣縮和粘連。期望的肩關節活動範圍應該是前屈≥160°，外旋達到 60°，內旋接近 T12。一般肩關節運動外展要大於 100°。反式肩關節置換的運動範圍要比傳統的肩關節置換要小，最大前屈幅度在 100°至 120°，外旋 20°。

由於肩袖嚴重損傷，肩關節的內外旋明顯受限。應早期開展物理治療，術后即刻進行鐘擺運動、肩胛骨和頸椎的主動運動練習（見表 4）。術后 12 周內應限制進行內旋運動避免出現脫位，但其他方向的運動角度應達到最大。由於缺少完整的肩袖，肩關節的主動旋轉功能可能仍會受到影響。

表4 全肩關節置換和反式肩關節置換術后康復

0-2周：

術后即刻進行鐘擺運動

在可以忍受的範圍內進行各平面的肩胛骨主動運動練習

在可以忍受的範圍內進行各平面的頸部被動運動練習

如有必要給予止痛治療

2周：

開始進行肩關節被動運動練習，除防止脫位不要內旋以外其他各角度均可練習

4周：

去除懸吊

6周：

開始力量練習

開始進行各平面的次最大的靜力練習

肩胛骨穩定性練習

12周：

加強力量和被動運動範圍練習

反式肩關節置換患者前屈和外展要達到 120°

和使用反式肩關節置換治療肩袖損傷相比，肱骨近端骨折的患者肩關節仍會比較僵硬

發生肱骨近端骨折以後早期運動非常重要。如果患肢手能夠觸碰到頭，骨折部位輕度或沒有疼痛，那麼大多數的老年患者可以忍受出現骨折不癒合，而骨折不癒合的發生通常需要 6 個月至 12 個月。當肱骨幹和肱骨頭骨塊存在接觸，同時肱骨頭關節面和關節盂匹配良好時，無論骨折類型多麼嚴重，保守治療也可以取得不錯的療效，和大幅度伸屈相比，良好的肱骨頭控制下進行小範圍的運動可以更好的恢復功能。

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1.什麼是腰椎管狹窄症？

腰椎管狹窄是由於腰椎退行性改變，因椎間盤突出、韌帶肥厚、骨質增生而引起椎管狹窄，壓迫神經，多見於中老年人，主要表現為腰痛伴有雙下肢無力，行走受限，典型的癥狀醫學術語稱為“間歇性跛行”，也就是行走後雙下肢無力，蹲下或彎腰休息后可繼續行走，騎自行車尚可，這是由於彎腰時椎管容積會增大，部分緩解神經壓迫。另外有的表現為雙下肢酸脹、麻木、酸痛、發涼等。

2.腰椎管狹窄怎麼治？

腰椎管狹窄的治療輕度時可選擇保守治療，主要是藥物緩解癥狀，對於椎管狹窄嚴重，此時藥物不能解除壓迫，保守治療無效，需要手術治療，手術主要是從腰部後方切口，行椎管減壓，也就是切除增生的骨質和韌帶，擴大椎管，解除增生的骨質對神經的壓迫。

3.“打鋼釘”是怎麼回事？為什麼要打鋼釘？

得了腰椎管狹窄之後，脊柱的穩定性本身就已經下降，這時候手術切除了增生的骨質之後，穩定性就更差，這時候需要使用內固定，也就是“鋼釘”來重新固定脊柱，重建穩定性，一般來說材質為鈦合金。

4.“鋼釘”用取出來嗎？壽命是多少年？

一般來說，內固定不用取出，手術時除了使用內固定，一般還配合使用“植骨”材料，也就是鋪上很多骨頭，這種骨頭來源於手術中切掉的骨頭，還可以使用一些骨材料，將來骨頭和自身的骨頭長到一起，達到脊柱融合的目的。

5.老年人歲數這麼大，手術風險大嗎？會癱瘓嗎？

脊柱手術相對風險較高，所以需選擇有經驗的醫生，一般來說，腰椎部位已經為馬尾神經，也就是脊髓的末端，完全損傷的可能性不大。另外，年齡不是絕對禁忌，80歲的也可能身體素質一直很好，可以耐受手術，50歲的也可能合併嚴重心肺疾病，無法耐受手術，手術前需要評估心肺功能是否可以耐受手術。高血壓糖尿病患者控制平穩可以手術。

6.如果不做手術，會怎麼樣？

腰椎管狹窄屬於退行性改變，也就是說隨着年齡增大，會繼續加重，具體表現為行走距離縮短，嚴重的腰腿痛，喪失活動能力，影響生活質量，如果壓迫嚴重，甚至出現神經麻痹或神經損害，表現為足下垂和大小便失禁。

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帕金森病患者的頸部往往呈前傾姿勢，非常僵硬，許多人以為是頸椎病造成的。如果不注意頸部的運動和康復，容易加重姿勢異常，表現為駝背日益嚴重。下面介紹一套頸部康復的方法。但要注意，由於帕金森病患者多為老年人，多伴有程度不同的頸椎病。因此，在進行下述鍛煉時一定要循序漸進，逐步加大動作幅度，運動時動作要緩慢輕柔。

用左手掌來回摩擦頸部，口中默念8下后，開始捏後頸。然後換右手。有助於頸部放鬆。

頭向左轉90度，停留3秒，再向右轉，停留3秒。做兩個8拍。

把頸盡量向前伸，停留3秒，再向後仰，停留3秒。做兩個8拍。

雙手置兩側肩部，掌心向下，兩臂先由後向前旋轉20、30次，再由前向後旋轉20-30次。

左手放在背後，右手手臂放在胸前，手掌立起向左平行推出。同時頭部向右看。保持幾秒鐘。再換左右手。

左右，前後，360度旋轉5次，再反方向旋轉5次。

雙手交叉緊貼頸后，用力頂頭頸，頭頸向後用力，互相抵抗5次。

雙手上舉過頭，手指交叉，掌心向上。將頭仰起看向手背。保持5秒。

眼球順時針，逆時針轉動。閉上眼睛，手掌搓熱，附在眼皮上片刻。睜開眼睛看向遠方，遠方最好是有綠色的樹木。

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大處方又稱超常處方，是醫療中難以避而不談的問題。我國採取措施遏制大處方，各地方衛生管理部門也紛紛“發大招”。近日陝西省衛計委有所行動：為促進醫療機構臨床合理用藥，對開具超常處方的醫師，將通過誡勉談話、限期改正、限定（取消）處方權直至註銷其執業資格等進行及時干預。

陝西在全省縣級以上公立醫療機構和基層醫療機構中開展重點藥品監控管理工作，要求：各醫療機構遴選出本機構重點監控藥品目錄，並在本機構進行公布；定期對醫療機構內部藥品使用情況進行統計，對無特殊原因（如季節性病、自然災害急需藥品等因素引起外）使用量突然增大，且超過上一周期30%的，醫療機構要實行藥品超常使用預警通報。

對開具超常處方的醫師，通過誡勉談話、限期改正、限定（取消）處方權直至註銷其執業資格等進行及時干預，促進醫療機構臨床合理用藥。重點監控藥品處方點評結果，要納入醫療機構負責人的績效考核。處方點評結果要納入醫療機構對臨床科室及醫師的績效考核，建立獎懲制度。

此外，各級衛計部門要加強與紀檢監察、工商、食品藥品、人社等部門的協調配合，對發現有違規違紀行為的醫療機構、醫務人員，要依法依紀嚴肅查處。對涉及商業賄賂等腐敗行為的藥品生產經營企業，將列入商業賄賂不良記錄黑名單，取消企業藥品在陝西醫療機構的供貨資格。

當我們指責一個醫生在給某患者開了大處方時，想必是以一些小處方為參照的，因為大和小都是相對的概念。但是，面對同一個病人或者同一種疾病，為什麼開十塊錢的葯也對，開一百塊錢的葯也不算錯？我們的醫療管理和規範值得反思。

今年8月在北京召開的全國衛生與健康大會上，李克強總理強調，要以公平可及和群眾受益為目標把醫改推向縱深。完善全民基本醫保制度，逐步實現醫保省級統籌。改革醫保支付方式，減少“大處方”、“大檢查”等過度醫療現象。用兩年時間實現異地就醫直接結算，減少群眾“跑腿”、“墊資”。加快推進公立醫院改革，破除“以葯補醫”機制，堅持基本醫療衛生事業公益性。加快建設分級診療制度，提升基層醫療服務水平。改革薪酬分配機制，調動醫務人員积極性。引導社會力量增加醫療衛生資源供給，放寬市場准入、人才流動和大型儀器設備購置限制，加強醫療服務行為監管。深化藥品供應保障體系改革，提高藥品生產質量，建立完善藥品信息全程追溯體系。壓縮流通環節、降低費用。實施中醫藥傳承創新工程，推動中醫藥生產現代化，打造中國標準和中國品牌。

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對於接受“腦起搏器”手術治療的帕金森病患者來說，手術中測試帶來的幸福感無疑是令人振奮的——自己顫抖的雙手突然恢復了正常，僵硬的肢體變得柔軟，很多人都會因此而熱淚盈眶。對於腦起搏器手術治療前評估、術后開機及程控等患者和家屬應該了解以下這些：

1、帕金森的外科治療是越早越好嗎，即在疾病早期就應該選擇嗎？

帕金森的外科治療是越早越好和在疾病早期就應該選擇外科手術的認識，都是錯誤。帕金森病是一個複雜的神經性疾病，以前50歲以上的發病率高，現在逐漸年輕化。因而出現帕金森病徵，首先最要緊的是準確診斷。目前國內臨床診斷還參差不齊，很多病人早期容易被誤診的。帕金森病和帕金森綜合症是兩類病，後者手術療效欠佳；如果病人發病年齡比較早，一定要警惕帕金森綜合症的可能行。早期需要藥物治療，如果2-3年後仍沒出現其它除帕金森病以外的癥狀（如大小便失禁、平衡障礙、吞咽困難、性功能障礙等），才能判斷出是否是帕金森病。在帕金森病的早期，因為病人的癥狀比較輕，服藥后癥狀改善明顯，而且藥物波動不大；隨着病情的進展，病人出現了明顯的藥物波動，即“開/關”現象（開關現象，是指一天當中，患者因為服藥癥狀在緩解（開期）與加重（關期）之間波動，可能反覆迅速交替一天出現多次）。同時病人長期服藥還可能產生異動症、劑末效應等藥物副作用，這個階段可能就是可以考慮腦起博器治療的時候了。

2、帕金森的藥物治療出現“劑末”現象、出現“異動”后才考慮手術治療嗎？

帕金森病的病程發展到進展期，出現了藥物波動、“劑末”現象、異動症，無法依靠調節藥物的方法糾正上述副作用，嚴重影響日常生活，這時候就可以考慮手術治療了。

3、外科治療是否有年齡限制？多大歲數的患者就不再考慮了？

外科治療帕金森病人一般在80歲之前比較好，因為隨着年齡的增大，增加手術的難度及手術風險。另外，隨着年齡的增加，病人的身體素質也會下降。至於多大歲數的病人就不考慮手術了，也要依據病人的具體情況而定。

4、越年輕的發病患者越優先考慮藥物治療嗎？

無論年輕或是年長的帕金森病病人，都要先考慮藥物治療。經過治療一段時間，如果病人出現了藥物併發症，再考慮手術治療。帕金森病和什麼年齡發病沒有明確關係。年輕的有帕金森病徵的患者，一定要觀察病程3年左右，才能診斷出是否是帕金森綜合症。帕金森病在早期，採用藥物治療，效果是很好的，無論是年輕還是年長的患者。醫生一定要首先正確診斷出帕金森，然後根據患者的病程，做出合理的治療方案。

5、DBS手術應在具有一定條件的醫院開展

DBS手術應在具有一定條件的醫院開展

包括擁有磁共振、精確的立體定向系統及射頻治療系統、術中電生理監護系統、術中X線(C臂機)等，手術團隊包括經驗豐富的神經內科/運動障礙病的專科醫生、臨床心理醫生及受過專門訓練的神經外科及立體定向神經外科醫生。

6、帕金森病腦深部電刺激手術前評估

術前評估在帕金森病手術治療中尤其重要，不但可以提前判斷手術效果，還可以使家屬對手術效果有合理的期望值。術前評估應由受過運動障礙病專科訓練的神經內科醫生及心理科醫生完成。無論患者接受毀損手術治療或腦深部電刺激治療，術前患者都應接受全面完整的術前評估，以判斷患者是否適合手術以及預測手術療效及資料存檔便於長期隨訪。患者在術前3-7天，分別評估藥物“開”期和“關”期的運動及其他功能狀況。常用評估量表包括UPDRS，Hoehn-Yahr量表，Schwab-England日常生活量表以及簡明精神癥狀量表和Hamilton抑鬱量表等。對於懷疑有認知功能障礙的病人，術前應評估患者的智力、記憶、理解、判斷及操作功能。術前兩周停用所有抗凝血製劑以減少術中出血，控制患者高血壓、糖尿病等癥狀。

7、腦起搏器手術后，什麼時候開機比較好？

答：一般腦起搏器手術后3周左右開機都是可以的。但對於一些特殊的病人，也可以採用不同的時間。例如，震顫比較嚴重的病人，可以提前開機，有利於術后病人的恢復。之後再進行刺激參數的調整。

8、腦起搏器手術后癥狀什麼時候開始改善，哪種癥狀改善的最好？

答：腦起搏器手術開機后，大多數帕金森病的癥狀會有不同程度的改善。震顫、僵直和遲緩改善的效果最好。起步轉身困難、吞咽困難、說話不清楚等癥狀可能改善不會非常理想，這些問題可以之後慢慢調整。

9、腦起搏器手術后是不是需要經常調整刺激參數？

答：回答是否定的。如果刺激電極埋置的位置非常理想。刺激參數在最初的一年內調整兩三次，絕大多數患者半年到一年癥狀穩定后不需要頻繁調整。

10、腦起搏器手術后，生活中需要注意些什麼？

答：很多術后病人都擔心生活會不會受到影響，其實腦起搏器手術后，一般的生活都不會有影響。只是避免起搏器電池的部位不要接觸有磁性的物體。如果進行核磁共振檢查需要關機，具體可檢查前諮詢程控醫生。

11、腦起搏器的電池需要更換嗎？

答：如果您安裝的是不可充電的電池，可能需要每5～6年更換一次電池，具體時間要根據用病情及電池使用情況決定。如果您是可充電的，那麼需要每9年-10年更換一次電池。

12、腦起搏器手術后可以坐飛機嗎？能順利通過安檢嗎？

答：腦起搏器手術后您可以安心的乘坐任何交通工具，也包括飛機。而且完全可以進行正常的安檢。如果安檢人員檢到體內有金屬物體，您只要向他出示腦起搏器植入證明卡即可。

13、腦深部電刺激手術（腦起搏器）治療帕金森病報銷的問題

答：關於手術材料費用的報銷問題，已成為廣大帕金森病患者和家屬關注的焦點問題，也有很多人在為手術材料費進入醫保報銷正在努力。目前，在陝西，在西安交大一附院接受手術治療的帕金森病患者，新農合：國產材料報銷55%，進口材料報銷33%。對於目前需要手術治療或近期正在了解手術治療的患者家屬，可以諮詢當地醫保部門，以便更好了解相關政策，讓患者得到及時救治。

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外科治療帕金森病人一般在80歲之前比較好，因為隨著年齡的增大，增加手術的難度及手術風險。另外，隨著年齡的增加，病人的身體素質也會下降。至於多大歲數的病人就不考慮手術了，也要依據病人的具體情況而定。

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手術效果，如對稱性，紅唇豐滿度，人中嵴及人中窩，瘢痕分佈等。但手術傷口術後大體的變化規律是術後一月時傷口發紅和瘢痕收縮最明顯，半年後瘢痕開始吸收，術後一年時大體瘢痕軟化，以後會隨著時間的延長，瘢痕繼續軟化，伴隨終生。

唇裂術後多久可以做齶裂手術？

齶裂手術最好在10個月左右進行，唇裂術後最短3個月可以做齶裂手術。

術後多長時間可以再做二次手術？

最短也要距離第一次手術半年以上。

術後鼻子仍然塌，在什麼年齡手術？

唇裂術後鼻子仍有塌陷是唇裂術後常見的現象，也是國際性難題。唇齶裂患者的鼻畸形，需要一個較長的、多步驟的序列治療過程，不能過於著急，否則，就可能會出現欲速則不達的結果。

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這是一次曠日持久的

尋醫之旅

曄問

問尊嚴，問名聲

問靈魂，問態度

……

READ ON

「

李鶴成

醫生的立場，

病人利益最大化

」

人 物 介 紹

李鶴成，瑞金醫院胸外科主任，主任醫師、博士生導師。中國醫促會胸外科分會常委、中國研究型醫師協會胸外科分會委員、山海市醫學會胸外科分會委員、上海市抗癌協會胸部腫瘤專業委員會青年學組主任委員；國際肺癌研究協會、美國臨床腫瘤協會、美國癌症研究協會、國際抗癌聯盟、中國臨床腫瘤協會、國際華人胸腔外科協會、上海市發明協會會員；擔任BMC CANCER, Anti-cancer Drug,BMC COMPLEM ALTERN M, BREAST CANCER RES TR,《中華醫學雜誌》英文版、《腫瘤》、《中國癌症》審稿人；國家自然科學基金、上海市科委項目評審專家。

診療特長: 肺癌、食管癌的微創手術及胸膜間皮瘤的綜合治療。學術職務: 獲上海市科技啟明星/啟明星跟蹤人才計劃榮譽；中國抗癌協會科技進步獎三等獎（食管癌的外科治療）；第十七屆明治生命科學獎。

採訪筆記

“病人會感恩，醫生會負責，會對病人的健康全程管護，這才是真正好的醫患關係。”

瑞金醫院胸外科主任，主任醫師李鶴成。擅長肺癌、食管癌、賁門癌、縱隔腫瘤以微創手術為主的綜合治療。

這又是一個來自蚌埠醫學院的高手醫者，衝著想成為腫瘤醫院沈鎮宙、邵志敏教授這樣的大家而去的上海讀研讀博，最後，他定位在胸外科。“最主要是學到了手術思想，把人當做整體看，我是有外科準則的醫生。”

他所謂的外科準則，是基於專業和對疾病的判斷，只動該動的手術，盡最大可能保護患者的器官／功能，“我最不願意聽有些醫生說，病人要求開刀。你自己是醫生，絕不可以被裹挾，一切都應該病人利益最大化，而不應該做一個妥協的沒有立場的醫生。”

一年科室1500多台手術，按個人手術量來說，他是名列前茅，但是他坦言，如履薄冰。“手術醫生最怕的是併發症。醫生畢竟不是神，也是血肉之軀，很多意料之外的事，超出了拯救者的能力。但是，患者和家屬有時候是不理解的，他們有的視之為一場交易。”

昨天他最後一台手術結束時，已經夜間十點半，這一天他做了六台手術，其中三台達芬奇，三台腔鏡，中間吃了三四口盒飯，無心下咽。出了手術室的門，家屬圍住他，“醫生，你要下班了，我媽的手術沒人管了嗎？”沒人問他累不累，餓不餓，辛苦不辛苦。他輕輕地說：“你媽的手術，我自己做完了，手術很順利。”

談話中，他用到一個詞，嘴臉。“有些病人和家屬翻臉快過翻書，手術很順利，但是第三天出現併發症，家屬立馬翻臉，用某某報社的信箋寫了一份長信給我，最後幾句是，我們是媒體，要是不賠償損失，讓你身敗名裂。”

可是，畢竟每天見到的歡喜多於鬱悶，善良多於套路。

他坦言，做小醫生的時候，唯一害怕犯的錯誤就是做得太少。那時候不理解，在另一個方向上也可以犯同樣可怕的錯誤，即做得太多對一個生命具有同樣的毀滅性。無盡的治療、不可恢復的創傷、令人不適的器械、劃開皮肉刺入針線，展示技術的日趨熟練，只為了一個沒有任何懸念的結果。

“而且，一旦不幸罹患絕症，或某些令人痛苦的慢性疾病，是將就現有的一切，盡量把生活過到最好，還是為了一個前景渺茫的機會犧牲現有的生活。這也是人們需要作出的兩難選擇。”他說。

從腫瘤醫院到瑞金醫院，他始終是一個溫和，平和的人，但我能看出他心中還有咆哮的慾望，一襲白袍在身，胸中卧虎藏龍。

1學醫之路

高中時的一次住院經歷，讓李鶴成第一次萌生了做醫生的想法。

那是個醫生的美好時代，這些救死扶傷的知識分子們，受到所有人的尊敬。所以，他沒有猶豫，投身到這項神聖的事業中去。

考入蚌埠醫學院后，雖然基礎知識的學習有些枯燥乏味，但他堅持下來了，並且成績一直優異。他覺得，那五年醫學生的時光，很辛苦，但是樂在其中。

強健的身體是一名優秀的外科醫生的基礎，醫學院時期籃球隊和田徑隊隊長的經歷，讓李鶴成如今有足夠的體力去完成長時間的手術，保持精力集中的狀態。

李鶴成喜歡手術。他畢業后留在蚌埠醫學院附屬醫院，剛剛接觸臨床的時候，老師讓他做一些簡單的傷口縫合工作，他都會興奮好一陣子。有一天，他跟着導師張主任做一個下肺恭弘=叶 恭弘切除手術，張主任反覆觀察了病人的情況，遲遲沒有下刀。過了一會兒，忽然抬起頭對李鶴成道：“小李，你來。”李鶴成當時又驚又喜——原來是張主任覺得手術難度不大，想讓李鶴成獨自試手。於是，在老師的注視下，李鶴成一步一步完成了那個手術。

那次經歷，成全了李鶴成人生中的第一次胸外科手術，也正是受這位主任的影響，他把自己的發展方向定為了胸外科。“手術按部就班做完了，我之前心裏的一點小擔心也隨之消散。後來我覺得，自己的性格正適合做一個胸外科醫生——一個好的老師可能會影響你的職業生涯。當天，我還跟同學們炫耀慶祝了一番，心裏對未來十分憧憬。”

四年時光很快過去，李鶴成為自己打下了堅實的基礎，刀法日益成熟。但是日子久了，缺乏新的挑戰，他開始感到乏味。同時，隨着對專業的了解更加深入，他開始嚮往更進一步——不僅僅做一個會開刀的醫生，而是把目標定為做一名醫學大家。

我國乳腺癌疾病診治領域的權威，被世人譽為“東方神手”的沈鎮宙教授，正是這樣一位令他敬仰的大家。經沈教授手術后的疑難雜症患者，開始了嶄新人生的不計其數。有人說，看沈鎮宙教授做手術，“簡直就像完成了一件藝術品的雕琢”。後來，沈教授的大弟子邵志敏教授招生，李鶴成毫不猶豫報考，來到了上海腫瘤醫院，五年碩博連讀，跟隨在沈教授和邵教授身邊聽誨。

2手術的原則

初次見到沈教授，李鶴成就像見到了大明星一樣激動，日常點點滴滴的細節，他至今都難以忘懷。

經過研究生階段的努力，李鶴成的英語表達能力已經突飛猛進，達到可以同聲傳譯的程度，所以在一些大型會議上，導師都喜歡帶着他一起去，而不管對方的地位有多高，都會向別人介紹他是“我們科的李博士”。“沈教授非常擅於激勵後輩，能發現連本人都沒有發現的優點，所以大家都非常喜歡他。”因為李鶴成之前已經有四年的臨床，所以在手術方面游刃有餘，並且十分勤奮，從零開始學習科研，逐漸成長，獲益匪淺。

2005年博士畢業，李鶴成留在了腫瘤醫院，不久被破格晉陞為副高，之後一帆風順，先後到美國MD Anderson腫瘤中心及杜克大學醫學中心，學習肺癌食管癌的微創手術（胸腔鏡手術和機器人外科手術）及胸膜間皮瘤的綜合治療，之後獲上海市科技啟明星/啟明星跟蹤人才計劃等，2014年底，他作為人才引進來到瑞金醫院，任胸外科主任。

回顧這些年的求學生涯，李鶴成十分感謝蚌埠醫學院的培養和邵志敏教授在臨床腫瘤外科的打磨。他認為，在名師的教誨下，建立明確的腫瘤外科治療原則和思路，是成為一名更優秀的腫瘤外科醫生的關鍵。“正因為有這些原則，你才能站在一定的高度上，用整體化的眼光看待病灶，不會盲目地去做一個手術。”

“手術並不是把病灶切掉那麼簡單。醫生首先要慎重地判斷，這台手術值不值得做。手術都有嚴格的指證，比如，很多小結節是不用開刀的。開刀的小結節大部分是惡性，比例一般在95%左右。但是有50%以上的小結節是良性，需要進一步隨訪、評估、確認有害處，才能手術。”李鶴成表示。

他坦言，能把病灶和病人身體的環境與發展結合起來的思考方式，已經脫離了單純開刀匠的角色了。“當初蚌埠醫學院附屬醫院很多醫生的刀法也很好，為什麼會和上海的醫生有差距？差距就在於是否用整體的眼光去看待疾病，這是邵老師教給我的。”

3醫生不是商人

目前，微創手術已經成為整個外科的發展趨勢。2011年，李鶴成由腫瘤醫院公派到美國學習的過程中，接觸了達芬奇機器人手術。回國以後，他在瑞金醫院正式開展了達芬奇手術。

無論是什麼形式的手術，李鶴成認為，精準始終是最重要的。肺癌等疾病目前早期發現越來越多，手術也要越來越精準。要做到精準保留功能，而不是一切了之，這是微小病灶手術的精髓。“我們不追求時間上的快速，手術做得精準，自然就快了。如果做手術只想快點結束，反而快不了。”

除了精準，還要心無旁騖。所以，李鶴成做手術的時候，手機都不放在身邊——他在手術中的原則是，始終把病人放在第一位。他會把手術中需要的所有關鍵步驟，都在手術前跟助理醫生和護士說好，上台之後就不會手忙腳亂了。

但是，手術風險始終是無法避免的。遇到每一例併發症，都會讓李鶴成焦慮，然後用盡所有辦法救治，直到化險為夷。他坦言，胸外科手術併發症高於一般外科，比如食管癌手術的發生率可達10%~20%。

一年多前，有一位八十三歲的男性食管癌病人找到李鶴成。陪同老人來的兒子對李鶴成說，他母親的食管癌就是李鶴成在六七年前治好的。現在父親又生了同樣的病，一定要來找李主任處理。

病人已經八十多歲，食管癌本身的風險就比較大，李鶴成給老人做了全面的身體評估之後，判斷身體各方面的條件可以承受，才決定做手術。遺憾的是，雖然手術很順利，術后還是出現了腦血管併發症，病人因此離世。雖然如此，病人的兒子對他還是充滿感謝，沒有任何怨言。“病人家屬很明白，醫生已經盡了全力，而決定結果的並不是醫生。”

面對某些媒體渲染炒作的醫患矛盾、不實報道，李鶴成覺得無奈，但他總是告訴科室的醫生：“現在有些病人就只把醫生當做一個商人，認為付了錢，醫生就必須把病治好，或者總認為醫生在騙他兜里的錢——那都是對醫生的曲解和侮辱，是違背客觀現實的。但是，我們做醫生的不必懦弱，我們做的本來就是高尚的事情，只要問心無愧就好。”

口述實錄

唐曄：您對外科原則如何把握？

李鶴成：有些病人是衝著手術來的，但我是講外科原則的，如果確實不需要開刀，但病人又一定要求開刀。我會耐心地從專業角度向他解釋不需要手術的理由，以及有什麼更好的處理辦法。絕對不能病人想開刀就來開刀。解釋之後，大多數病人能接受，實在接受不了的，我會建議他轉院。

唐曄：現在科室的情況如何？

李鶴成：我們現在有14位醫生，還有五六個研究生。病床有16張，周轉非常快。2014年一年的手術量大概是六七百例，現在有1500多例了。手術量提高的原因是：我們工作效率提高了，另外，微創的手術更多了，病人恢復更快了。所以現在口碑越來越好，病人的量越來越多。

唐曄：平時的工作狀態如何？

李鶴成：我覺得平時的工作都很開心，我們每天都會把當天要做的手術討論一遍，一些有趣的病例大家一起分享，同事之間相處很融洽。

我昨天一共六台手術，其中包括三台達芬奇，三台胸腔鏡手術。做到晚上十點多鍾才結束，我一出手術室，碰到最後一台手術的病人家屬，他們說：李主任你走了，我媽媽的手術怎麼辦？我對他們笑笑說，已經做好了。我當時想，恐怕他們沒有意識到醫生有沒有吃過晚飯，累不累。當晚我是叫了外賣，八點半吃的晚飯，回到家已經十一點鐘，我離開了以後，其他的醫護人員還在醫院里繼續忙碌。現在病人越來越多，醫生的壓力很大——中國的醫生真是這樣，一直加班，在拼自己的健康，但是，有些病人並沒有很好地理解我們。

唐曄：新年有什麼願望？

李鶴成：2017年，我希望我們的科室更團結、更上進，還要開展新的高端技術。

唐曄：從醫很苦，是什麼支撐您堅持下來的呢？

李鶴成：從醫本就是我的愛好。從每個成功的病例、失敗的病例里，都會得到收穫。我現在特別想做的事情是，可以閑一點，把以前做的事總結一下。但是其實很難，有太多病人，太多責任，閑不下來的。

唐曄：哪段時間，是您最輕鬆的？

李鶴成：非手術日正常下班以後。讀讀書，陪陪孩子，那是最輕鬆的。我喜歡讀英文原版書，比如《奧巴馬傳》《喬布斯傳》這樣的人物傳記。

唐曄：您認為，醫學的核心價值是什麼？

李鶴成：服務於人，以病人為中心。一切從病人的利益出發，肯定能成為一個好醫生，總能得到病人的認可。我和很多醫生一樣，如果不做醫生，真的好像沒有別的好選擇，因為我們對醫學真的付出了太多。

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眼睛是人的五官中，最能夠表現一個人外貌特徵的器官，也是最能夠表達人內心的器官，所以，這麼多年來，眼睛也成為整形手術中重塑美麗的關鍵。

多年前，我遇到一位記者，她在某國際傳媒公司任職，有一次，她慕名來採訪我，採訪結束后，她和我談起她的容貌，請我給她做一個專業的整形設計，等她休假的時候，就可以過來做手術了。

我仔細看了看她的相貌，她三庭五眼比例很勻稱，額頭飽滿，鼻子也較高，顯得很有主見，可面部還是缺乏一點神采，於是，我建議她做一個雙眼皮。

“做雙眼皮，就這麼簡單?”她睜大了眼睛，似乎不相信自己的耳朵。

“是的，”我說，“作為一名記者，您的身體形象已經非常好了，但是，您缺少一雙能夠抓住採訪對象的眼睛。”

“可是，雙眼皮不是一個很簡單的手術嗎，有這麼厲害嗎，不需要打玻尿酸嗎?或者做做光子嫩膚?”

很多人都以為，雙眼皮手術只是割出一道紋路而已，其實，雙眼皮不僅可以使眼睛變大，還能增加瞳孔的暴露率，增加瞳孔反射的亮度，這樣就可以讓他人迅速發現她的存在，也就是通常說的眼部神采，割雙眼皮的同時開眼角，也可以改善內外眼角的夾角，使眼尾略微上翹，使眼形更加完美。

雙眼皮手術是否成功，就在於它是否能增添面部神采。

我告訴她，美眼不光只有雙眼皮，還包括沒有眼袋、沒有皺紋、沒有腫眼泡等等，綜合考慮，我在手術的時候，可以做個眼角上提，同時製造出一個翹睫毛，這樣眼睛會更好看，現在很流行打卧蠶，有卧蠶的眼睛，不笑的時候，也像在笑，這樣她的眼睛就會更抓人了!　　

她聽我這麼說，心裏也開始認同了，不久，我就為她做了雙眼皮手術，術后她果然很滿意，併為我介紹了許多朋友來做整形。我們從此也成了好朋友。

我的三有五無眼部整體美學理念：三有，即有雙眼皮、有卧蠶、黑瞳暴露率高;五無，即無淚溝、無眼袋、無皺紋、無腫眼泡、無下垂。獨創立體縫合雙眼皮成形術，摒棄了傳統的只注重皮膚張力的處理，結合肌肉絞力和韌帶發育方向，全面周到的調節內眥韌帶方向，使重瞼線和內外眼角深度自然成形，美目流光顧盼，神采飛揚。

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有口氣，影響社交不說，

還會給人留下個人衛生不好的印象！

但是，有些人每天按時刷牙，

為什麼還會有口氣！？

倫家已經很努力的刷牙了啊！

難道！？

以後遇到漂亮妹子或帥哥，

只能默默爬開嗎？！

其實，真相是：

大概有15%～20%的口臭

是因為身體狀況不佳而導致的……

過去，人們總以為會口臭，

是刷牙不夠勤快。

隨着醫學日漸發達，

開始了解造成口臭的原因很多！

80%的口臭是因為口腔問題，像蛀牙、舌苔造成；但仍有15～20%是因身體狀況不佳導致，像糖尿病患常出現爛蘋果味或酮味的口氣；長期便秘者也易有口臭發生。因此，與其尋求偏方，或靠漱口水、口氣芳香劑來尋求短暫的解決，不如先搞清楚口臭的原因，才不會白忙一場，卻不見效果。

由於腸胃、肝硬化、新陳代謝、荷爾蒙分泌等問題也可能導致口臭，怎麼做能徹底根治？針對幾種導致口臭的原因提出解決之道。

在家自檢腸胃疾病

排除口臭原因之一

引爆口臭1 ：口腔疾病

若出現口臭，第一步應先至牙醫診所檢查是否為口腔疾病造成，若確定不是，再由醫生建議轉往其它科別做更深入的病因檢查。

一般而言，會引起口臭的口腔問題多為蛀牙、牙周病、口腔清潔不夠徹底、口乾症、口腔多處潰瘍等。其中較特別的是，口乾症多好發於年長者，因為唾液分泌變少，使口腔內的細菌不易被唾液沖刷而形成口臭。另外，女性更年期受荷爾蒙改變的影響，也會引起口乾症。若發生這種狀況，建議婦女可多攝取黃豆製品，以增加體內的異黃酮素，有助於減少因荷爾蒙缺乏而產生的口臭，不過，醫生提醒，“切忌不要攝取過多油煎、油炸豆製品，也不要攝取萃取后的異黃酮萃取錠。”

另外，口腔多處潰瘍也易形成口臭。口腔易潰瘍多半是個人體質所致，但也可能是腫瘤或其它病因引起。若只是單純因體質引發口腔潰瘍，只要按時塗抹醫生開的藥膏至傷口痊癒，即可改善。

從營養學的角度來看，會造成口腔潰瘍，多半是缺乏維生素B群。維生素B群屬於水溶性，身體很快就能代謝，建議每天攝取5份以上的蔬果，增加體內維生素B群的含量，以降低口腔潰瘍的機率。

引爆口臭2：氣管疾病

易引發口臭的氣管問題包括：

慢性支氣管炎、支氣管腫瘤等，鄭雅分表示，除了治療，平日應多攝取像胡蘿蔔、柑橘類水果、小麥胚芽等富含維生素C、E及β胡蘿蔔素的抗氧化食物，以改善癥狀。

引爆口臭3：腸胃道疾病

想改善口臭，腸胃道疾病也不容忽視。常見的狀況有：

反胃性食道炎、幽門螺桿菌感染、腸胃脹氣等。

以反胃性食道炎患者為例，因為胃酸逆流，造成口腔內難聞的酸味，鄭雅分認為，除了尋求治療，患者最好將飲食習慣改為少量多餐、減少甜食及辛辣刺激性食物，更要避免在用餐時飲用湯水。

當你出現以上癥狀，

可能已經幽門螺桿菌感染！

除了對症治療、調整作息，

最好養成使用公筷習慣，

減少相互傳染的機會。
另外，腸胃脹氣也會引發打嗝現象，打嗝的同時，也將腸胃中不好的氣體傳送至口腔而引起口臭。易脹氣者在重要場合應避免食用花椰菜、豆類、地瓜等易產生氣體的食物。

引爆口臭4：新陳代謝疾病

新陳代謝疾病也常是造成口臭難以消去的元兇之一，其中最常見的就是糖尿病。

由於糖尿病患者的血液里，糖分比一般人高出許多，相對的，也易造成細 菌滋生，進而併發蛀牙、牙周病等口腔問題而導致口臭。

再者，患者本身血糖太高，代謝時會產生像爛蘋果味或酮味等難聞氣味。想改善口氣，必須從源頭做起，控制血糖，即可有效改善這些情況。

雖然市面上隨處可見標榜長時間維持口氣清新的產品，不過，這隻是短時間對付口臭的應急工具，治標不治本，最重要是找出引發的原因並進行治療，才能真正改善。

另外，醫生也建議，“可隨身攜帶牙刷，在用完餐時隨時刷牙、漱口，保持口腔清潔。”若確定不是口腔問題而造成口臭，應儘速至其它門診做進一 步的檢查，並了解身體狀況，這才是斷絕口臭的根本方法。

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