接上期，關於子宮肌瘤的治療，關鍵在於手術決策的問題。

子宮肌瘤是非常常見的女性良性腫瘤，非常常見，但是絕大多數人並不需要治療。藥物治療，對肌瘤無效，目前報道的一些可引起肌瘤縮小的藥物，很多都在停葯后反彈。

所以，我們對待子宮肌瘤的態度就是，看需不需要手術，需要手術就做手術，不用手術就動態觀察，不用打針，不用吃藥。

子宮肌瘤的手術方式：

保留子宮的術式：子宮肌瘤剝除術

不保留子宮的術式：子宮全切術或者子宮次全切除術。

子宮肌瘤可以是單發的，也可以是多發的。我們在一個子宮上挖出幾十上百個肌瘤的情況，也是有的。

單發的子宮肌瘤，通常建議行肌瘤剝除術。

多發性子宮肌瘤，並不首選肌瘤剝除，一方面，複發率高，另一方，很難保證剝乾淨。肉眼可見、手指可觸及的肌瘤，我們都能在手術中一一剝除，但是更小的呢，萌芽階段的肌瘤呢，就沒辦法了。

所以，多發性子宮肌瘤，從治病的角度，首選子宮全切術或者子宮次全切除術。

但是，是否保留子宮，並不是以肌瘤是否多發為依據的。是否保留子宮，只取決於病人是否願意，是否還有生育要求。大夫只會給建議，選擇權在病人自己。

哪怕上百個肌瘤，哪怕手術后的子宮已經千瘡百孔，那畢竟是你的子宮，這畢竟不是馬上要人命的病，只要你願意，醫生都可以儘力為患者保留子宮的。哪怕醫生認為這並不是明智之舉，醫生也只有解釋、說明的責任，最終決定權始終是你的。

子宮肌瘤的手術路徑：

關於子宮的手術，有三個手術路徑。

經腹做：下腹部開個大口子

經腹腔鏡做：肚子上打幾個小窟窿

經陰道做：從陰道壁開切口，手術做完縫好，腹部沒有任何傷口。

從微創角度：經陰道≥經腹腔鏡≥經腹

從手術操作難度和易普及性也是：經陰道≥經腹腔鏡≥經腹

所有，經陰道手術，是婦科最微創的手術路徑。

這樣組合下來，子宮肌瘤的手術方式就多了：

因為無論剝肌瘤、子宮次全切、子宮全切，任意一種術式，都可以有經腹、經腹腔鏡、經陰道三種不同路徑去做手術。

所以——

一個子宮肌瘤，有3×3=9種做法！

媽呀，這可怎麼辦？這又不得糾結死了！

可別想多了！不是誰都有這麼好的命，9種方式都可以選的！因為受病人個體情況的限制，手術操作難度的限制，每個病人通常只會面臨兩三種選擇方式。

思考步驟是這樣的：

第一步，肌瘤怎麼切，子宮留不留，怎麼留？

第二步，選路徑！

第一步定了之後，大夫就知道你有幾條路徑可以選擇了。當然也可能沒得選，只能開腹做。如果有得選，當然從微創的方式開始選起咯。

如果我們認為，剝除肌瘤，是損傷最小的，而經陰道的路徑又是最微創的。那麼最走運的人，莫過於有機會選擇經陰道子宮肌瘤剝除術的病人了。

可惜，真正遇到走運的時候，大夫給你啰嗦一堆，你又會發現，這事兒原來還沒那麼簡單！

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我們為患者治療的目的第一是為了挽救生命，第二是為了改善患者的生命質量，讓冠心病的患者順利的回歸正常生活工作是心血管科醫生的終極目標。為了實現目標，需要讓病人了解得了冠心病之後，能做些什麼，不能做些什麼，哪些是暫時不能做，哪些是長期不適合做。下面我將結合《冠心病康復與二級預防中國專家共識》為廣大病友介紹病後生活工作的注意事項。

指導患者儘早恢復日常活動，是心臟康復的主要任務之一。應根據運動負荷試驗測得患者最大運動能力 [以最大代謝當量（METmax）表示]，將目標活動時的 METs 值與患者測得的 METmax 比較，評估進行該活動的安全性。

這裏需要解釋一下什麼是METs，代謝當量（MET)是以安靜且坐位時的能量消耗為基礎，表達各種活動時相對能量代謝水平的常用指標。可以用來評估心肺功能。1MET=耗氧量3.5ml/(kg·min)。例如人在靜坐時MET約為1.0，速度為9.6km/h的跑步MET約為10.0等。

開車所需能量消耗水平較低（<3 METs）。一般而言，病情穩定 1 周后可開始嘗試駕駛活動，但應告知患者避免在承受壓力或精神緊張，如時間緊迫、天氣惡劣、夜間、嚴重交通堵塞或超速等情況下駕駛。

雖病情已穩定，心臟事件後患者如果伴有以下情況之一者，即心肺復蘇、低血壓、嚴重心律失常、重度傳導阻滯或心力衰竭，應延緩駕駛時間至 3 周以上。乘坐飛機因受高空氣壓影響，可能會有輕度缺氧。

心臟事件后 2 周內乘坐飛機的患者應具備靜息狀態下無心絞痛發作、無呼吸困難及低氧血症，並且對乘坐飛機無恐懼心理。同時必須有伴同行，並備用硝酸甘油。

患者心肌梗死後的性生活：儘管當前社會對性的話題日漸開放，但在心肌梗死康復計劃中通常被忽略。患者及其配偶在醫生面前對此問題也常難以啟齒。

醫生同樣覺得這是患者隱私，或因患者沒有諮詢過而認為他們這方面不存在問題。研究表明，患者在心肌梗死後，性生活減少，大都源於患者及其伴侶的焦慮與不安，並非真正身體功能障礙所致。許多人錯誤認為性生活會誘發患者再次心肌梗死。事實上，這種情況很少發生，約為每小時 20-30/100 萬人 。

一般情況下，建議患者出院 2-4 周后重新開始性生活，其中 PCI 後患者出院后 1 周，CABG 后 6-8 周。通常性生活可使心率加快到 130 次 /mm，隨之血壓也會有所升高。如果患者能夠在 10-15 s 內爬完 20 步樓梯未感呼吸急促、胸痛等癥狀，心跳與安靜時相比增加不超過 20-30 次 /min，或進行心臟負荷試驗，最大心臟負荷 >5 METs，患者進行性生活是安全的。

如患者在性生活時出現心絞痛或其他相關不適，應及時停止並就醫。同時應提醒患者隨時備用硝酸甘油。要特別提醒患者，西地那非類藥物與硝酸甘油嚴禁同時使用，以避免嚴重低血壓，甚至導致生命危險。此外，某些治療冠心病、高血壓的藥物可能對患者性功能有影響。如發生，及時更換藥物。

冠心病患者恢復工作的指導，臨床發現，很多青壯年心肌梗死患者心臟功能雖恢復，但未回歸工作崗位，而長期病假或申請退休。患者的社會功能明顯受損，不僅影響患者生活質量，對社會來說，損失青壯年勞動力，也是巨大損失。

在美國，心肌梗死後患者回歸工作的可能性約為 63%-94%，這種可能性受工作滿意度、經濟穩定性及用人單位等方面的影響。在 PAMI-Ⅱ研究巾 ，研究者要求低風險的心肌梗死患者（年齡 <70 歲，左心室射血分數>45%，1-2 個血管病變且 PCI 成功）行 PCI 后 2 周即重返工作，該研究中所有患者均未發生不良事件。

有研究表明，發生心肌梗死事件前，無抑鬱癥狀或癥狀較輕的患者，恢復工作能力的速度較快。發生心肌梗死事件前，生活自理能力越強的患者平均住院時間越短 。心臟事件前的最大有氧運動能力和抑鬱評分是事件后恢復工作能力的最佳獨立預測因子。心臟功能狀態並不是患者是否能夠回歸工作有力預測因子。

與不能完全回歸工作有相關性的因素包括糖尿病、較高年齡、病理性 Q 波型心肌梗死和心肌梗死前心絞痛 。然而，一些研究中显示某些心理變量的預測性更好，如信任感、工作安全性、患者對“殘疾”的主觀感受和醫患雙方對康復的期望等 。此外，主要應根據運動負荷試驗所測得的實際運動能力，指導患者回歸工作（見下錶）。

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一、什麼是蛛網膜下腔出血？

蛛網膜下腔出血是指血液流入蛛網膜下腔的一種臨床綜合征，屬於中風的範疇。臨床上通常分為自發性與外傷性兩種，自發性又可分為原發性和繼發性兩種。凡出血系由於腦表面上的血管破裂，血液直接流入蛛網膜下腔者稱為原發性蛛網膜下腔出血。而腦實質內出血，血液穿破腦組織而流入腦室及蛛網膜下腔者則屬繼發性。

蛛網膜下腔出血的發病年齡可自嬰兒至老年，青年和壯年為多。尤其是近年來,隨着生活節奏的加快，社會競爭的加劇，有些專心事業的中青年不幸因蛛網膜下腔出血而早逝，令人扼腕嘆惜。

二、 這種病有什麼臨床表現？

絕大多數病例，為突然起病，可有用力，情緒激動等誘因。少數可有較輕頭痛，顱內神經麻痹等前驅癥狀，這是由於微量血液外滲所致。起病時最常見的癥狀是患者突然劇烈頭痛，噁心嘔吐，可有局限性或全身性抽搐，短暫性意識不清，甚至昏迷。少數患者可有精神癥狀，頭昏眩暈，頸背或下肢疼痛的。

體征方面最主要的是腦膜刺激症，顱神經中以一側動眼神經麻痹最常見，提示該側有后交通動脈瘤。其他顱神經偶有受累。少數患者早期有某一肢體輕癱或感覺障礙等局灶性神經體征，可能是由於腦水腫或出血部分進入腦實質而引起，數日後出現的偏癱等體征則往往是繼發的顱動脈痙攣所致。眼底檢查，可見玻璃體下片狀出血，10%病例可見視乳頭水腫。

六十歲以上的老年患者，臨床表現常不典型，頭痛，嘔吐，腦膜刺激症都可不明顯，而其意識障礙則輕痛。個別極重型的出血患者可很快進入深昏迷。出現大腦強直，因腦疝形成而迅速死亡。在出血后第2一3天可有發熱（38’C一39’C），一般認為屬於出血后吸收熱。

三、有這幾種頭痛時，應該注意！

中醫認為，蛛網膜下腔出血發生時，有這4種頭痛不可小覷，多注意觀察！

一，肝火頭痛：頭痛劇烈，多位於巔頂，后枕和頸部。有時可放散到前額或眼底部及全頭部，急躁易怒，噁心嘔吐，頸項強直，夜寐不安，面紅目赤，便干黃溲，舌質紅，苔薄黃或黃厚。

二，胃火頭痛：頭痛劇烈，以前額部頭痛為主。可向全頭擴展，噁心嘔吐，口臭口乾，口舌生瘡，渴喜冷飲，夜寐不安，大便秘結，小便黃赤，脈弦數或脈弦大。

三，痰熱頭痛：劇烈頭痛，噁心嘔吐，口乾不欲飲，口淡無味，腹脹納呆，心煩不眠，大便數日不下，舌質紅，苔黃厚膩，脈滑數或弦滑數。

四，瘀血頭痛：頭痛經久不愈，痛有定處，性急易怒，兩脅脹滿或有頭顱外傷史，舌質暗或有瘀斑，苔薄白，脈弦或弦澀。

蛛網膜下腔出血多屬腦血管異常所致，即使一時止住，也有在數周后再發的可能。因此，應該進行徹底的治療。本病在昏迷階段，宜中西醫結合進行搶救，後期應該由中醫調治。

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做會計要仔細、有條理、邏輯性強，也許一個数字之差，單位都將損失慘重。南寧某醫院會計李某卻動了歪腦筋：她利用職務便利，夥同醫藥公司在廣西的中間商蔡某，於11年間騙取公款近3000萬元。她還將自己的罪行歸咎於“醫院存在制度審核漏洞”。

李某，女，1955年出生，被捕前，曾擔任廣西某醫院會計。早在1999年醫院成立之初，其就獲聘擔任該院會計職務。

蔡某，1978年出生，曾任武漢一家醫藥公司在廣西的中間商。

2003年末，蔡某承包了該醫院的肝病科，由此，李某與蔡某相識。檢察院指控，李某與蔡某共同商謀，由李某在每月製作應付藥品款清單時，加大或者虛列應付給武漢等兩家醫藥公司的藥品款，致使醫院將超出實際業務發生額的29736279.28元轉入上述兩家醫藥公司賬戶。此後，蔡某負責與公司方面聯繫，將多轉的金額扣除手續費后，轉回其本人賬戶，再與李某進行分配。去年2月，案情敗露，李某、蔡某被公安機關抓獲。

近日，該案在南寧市中級法院開庭審理。檢察院以兩人涉嫌貪污罪，對李某、蔡某提起公訴。

檢察院查實，從2004年10月至2015年6月長達11年的時間里，李某、蔡某用上述方法，從醫院騙取公款29736279.28元。檢察院起訴認為，李某身為國家工作人員，利用職務上的便利，夥同蔡某騙取公款，數額特別巨大，應當以貪污罪追究2人的刑事責任。

法庭上，李某、蔡某均對公訴機關指控的數額沒有異議，但對於事情始末以及錢款的分配問題各執一詞。

李某稱，每個月月初，都是蔡某通知她，讓其轉款。而後，李某在領導簽字完成后，加大藥品清單、虛列藥品款。李某辯稱，這一切都是蔡某指使，其告知已經跟領導打過招呼。事成后，兩人按照六四分成，即李某隻拿到40%的錢款。

經查，從2012年2月至2015年12月期間，蔡某轉給李某的數額已達1047萬元。李某辯稱，這部分錢款並非全是她一個人的，蔡某會從中拿出部分，用於打點在南寧的關係，其僅僅拿到了500萬元，她用這筆錢購買了2個鋪面。因為來錢太容易，李某稱並不計較怎麼分這筆錢。她曾想過退出，但蔡某安慰她：“已經打點好，不會有問題。”

蔡某不認可李某的說法。蔡某說：“案件自始至終都是李某策劃、主導。”他表示是李某找到他，稱醫院有沒有名稱的藥品，故想從其公司進賬，如果能辦到，可以優先安排其藥品款，另外給好處費。

蔡某稱，其依照李某的指令來行事，在這一過程中，自己僅從中拿到了六七百萬元費用，其餘均給了李某。因為兒子患有自閉症，故這些錢除了用於治病，還用於購買彩票。截至案發，其名下已無財產，唯有一處住房。

庭審期間，李某不時低聲哭泣。她辯稱：其行為不應該為貪污，而應屬於職務侵佔。此外，她認為，自己之所以造成如此大損失，與醫院管理不到位、管理缺失有一定的關係。如果管理到位，不可能發展至如今的上千萬元。十幾年來，醫院從來沒有人去核對款、物是否相符，財務科不能做到相互監督、相互制約。如果領導簽字時多簽幾個字，就可以避免這個情況發生。

對此，檢察院指出：貪污罪並非要求在編在崗才構成貪污罪，李某在醫院擔任會計，她屬於從事公務的人員，符合犯罪主體的要件。本案中財產的分配到底如何，只有兩個被告人心知肚明，兩個被告人相互推諉，但是本案貪污數額2900多萬元的事實清楚，並不影響定罪量刑。

庭審結束后，法院宣布休庭，將擇日作出判決。

不可否認，醫院管理中存在漏洞，給了李某可乘之機。對此，醫院應加強管理。但另一方面，李某不自律，被金錢沖昏了頭腦，鑄成大錯。

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乙肝五項（也稱乙肝兩對半）檢測一共檢測五項指標，分別是：乙肝表面抗原(HBsAg)、乙肝表面抗體(抗-HBs)、乙肝e抗原(HBeAg)、乙肝e抗體(抗-HBe) 及乙肝核心抗體(抗-HBc)，五種標誌合起來剛好是兩對半，其中乙肝表面抗原(HBsAg)和乙肝e抗原(HBeAg)兩種抗原由乙肝病毒產生；另外三種抗體是由人體淋巴細胞對乙肝病毒產生免疫反應而出現。
 
1、乙肝表面抗原（HBsAg）陽性：標志著感染乙肝病毒，體內存在乙肝病毒（HBV），卻並不能說明病毒複製是否活躍、病情是輕是重、是急性還是慢性，是攜帶者還是患者。
 
2、乙肝表面抗體（抗HBs）陽性：說明感染乙肝病毒后已經產生了針對病毒的防護免疫力；或者注射乙肝疫苗后發生了免疫應答，這是保護性抗體，不會再感染乙肝病毒了；如與HBsAg同時陽性，此情形非常少見，可能與以下因素有關： (1)感染了不同的乙肝病毒亞型；(2)感染了S基因變異的乙肝病毒；(3)免疫功能低下，抗-HBs不能清除HBsAg。另外一種情形可能是正處於抗原-抗體動態平衡階段。
 
3、乙肝E抗原（HBeAg）陽性：反映乙肝病毒複製活躍，血液有很高的傳染性，但無法判斷病情的輕重。
 
4、乙肝E抗體（抗HBe）陽性：E抗體的出現有2種很不相同的情況：①在血清轉氨酶持續正常的人，表示乙肝病毒複製很低很低，在血清中檢不出HBV DNA，處於感染的恢復期；②在血清轉氨酶升高或時高時低、HBV DNA仍能檢出的是“小三陽”的慢性乙型肝炎，這是因為發生了病毒變異，所以“小三陽”的慢性肝炎病人治好后容易複發。
 
5、核心抗體（抗HBc）陽性：要與其他標誌聯合起來看才能說明問題，也有2種不同的情況：①與HBsAg同時陽性表示乙肝病毒感染；②與抗HBs同時陽性表示感染后獲得了針對乙肝病毒的免疫力。

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一

創傷性休克

1. 嚴重創傷病人由於急性失血，使有效循環血容量銳減，當急性失血超過全身血量的 20% 時，可導致低血容量性休克。积極補充有效血容量治療休克的關鍵，可以減少組織因血液灌流不足而引起的代謝障礙和細胞損傷。

2. 液體復蘇治療時可以選擇晶體（如生理鹽水等）、膠體（如白蛋白、人工膠體）。由於 5% 糖很快分佈到細胞間隙，因此不推薦用於液體復蘇治療。

3. 儘管創傷引起的是低容量性休克，但補液治療的效果並不理想，例如嚴重的大面積燒傷和廣泛的軟組織損傷，通常因為有微循環紊亂引起的微血管通透性增強，而會對液體治療有過多的需求。儘管給予大力復蘇補液治療，仍然會發生多器官功能不全。

4. 創傷在出血得到控制前，积極的補液可能引起額外的出血，反而加重了病情。大量的動物實驗和臨床觀察表明，在出血尚未控制前的失血性休克，早期快速大量的液體復蘇，反而加重實驗動物或病人的休克，增加死亡率。

5. 過多液體復蘇反而有害的可能原因：

① 在未控制出血時，快速提升血壓使保護性血管痙攣解除，血管擴張，加重出血；

② 大量補液可稀釋或分解凝血因子而使出血加重；

③ 不適時的液體復蘇可机械性地破壞或移動已成的血凝塊。

6. 對具有潛在未能控制的出血的創傷患者，限制或低血壓復蘇可能更為有利。避免了积極液體復蘇的弊端，同時又能在短時間提供一個儘管是低於生理學範圍卻適宜的的組織灌注。

7. 對具有潛在未能控制的出血的創傷患者，限制性低血壓復蘇可能更為有利。避免了积極液體復蘇的弊端，同時又能在短時間提供一個儘管是低於生理學範圍卻適宜的的組織灌注，究竟應持血壓在什麼水平，病人耐受時間有多長等問題尚待進一步研究。

8. 值得注意的是失血量 ≧ 3000 ml 以上，無論再輸血多少血或凝血因子，極易發生凝血機制障礙。

9. 創傷性休克最根本的治療是糾正創傷原因，防治進一步出血、酸鹼失衡及多器官衰竭等。

二

Sepsis

Sepsis 中文翻譯為“膿毒症”，但“膿毒症”已無法包含現在 Sepsis 的全部定義。

JAMA(2016,315-8) 發文對 Sepsis 再定義， Sepsis 3.0 是過去重症 Sepsis 的定義，即機體對於感染的失控反應所導致可以威脅生命的器官衰竭，簡化為 Sepsis 3.0 = 感染 + SOFA ≥ 2 。

Septic Shock 的診斷標準確立：在 Sepsis 和充分液體復蘇的基礎上，使用血管升壓葯才能使 MAP 維持在 65 mmHg 以上，並且血乳酸水平＞2 mmol/L。

Sepsis的治療

1. 液體復蘇的目的是有效改善 Sepsis shock 患者氧輸送從而改善組織細胞缺血缺氧；

2. 初始液體復蘇儘早進行，前 6 小時的液體復蘇目標：中心靜脈壓 8 ~ 12 mmHg，動脈平均壓  ≥ 65 mmHg，尿量 ≥ 0.5 mL/kg-1/hr -1，中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度 ≥ 70% 或 65%；

3. 膠體和晶體補液治療同樣有效 ，尚無優劣之分；

4. 對於低血容量患者補液應從 30 分鐘輸注 1000 ml 晶體液或 300 ~ 500 ml 膠體液開始，對於組織灌注不良的患者則需要更快速、更大量補液；

5. 臨床經驗：晶體和膠體按一定比例應用。有報道：小容量高滲晶體等滲膠體溶液（7.2% 氯化鈉 6% 羥乙基澱粉）在創傷失血性休克患者早期血流動力學快速恢復作用上有良好的效果且安全性性良好。

6. 病因治療，強化抗感染治療，對症支持治療。

7. 血管活性葯的應用

低血容量休克的病人一般不常規使用血管活性葯，研究證實這些藥物有進一步加重器官灌注不足和缺氧的風險。臨床通常僅對於足夠的液體復蘇后仍存在低血壓或者輸液還未開始的嚴重低血壓病人，才考慮應用血管活性葯與正性肌力葯。

嚴重感染和感染性休克的初始治療應為积極的早期目標指導性的液體復蘇 ,即便在容量復蘇的同時 ，亦可考慮合併應用血管活性藥物和 (或 )正性肌力藥物以提高和保持組織器官的灌注壓。

8. 血乳酸 乳酸的水平、持續時間與低血容量休克病人的預后密切相關，持續高水平的血乳酸（> 4 mmol/L）預示病人的預后不佳。血乳酸清除率比單純的血乳酸值能更好地反映病人的預后。

推薦意見：動脈血乳酸恢復正常的時間和血乳酸清除率與低血容量休克病人的預后密切相關，復蘇效果的評估應參考這兩項指標（C級）。

三

糖尿病酮症酸中毒補液治療

補液對重症 DKA 尤為重要，不但有利於脫水的糾正，且有助於血糖的下降和酮體的消除。

1. 補液總量：一般按病人體重（kg）的 10% 估算，成人 DKA 一般失水 4～6 L。

2. 補液種類：開始以生理鹽水為主，若開始輸液時血糖不是嚴重升高或治療后血糖下降至 13.9 mmol/L 后，應輸入 5% 葡萄糖或糖鹽水，以利消除酮症。

3. 補液速度：按先快后慢為原則。原則上前4h輸入總失水量的 1/3～1/2，在前 12h 內輸入量 4000ml 左右,達輸液總量的 2/3。其餘部分於 24～28 h 內補足。

四

中暑的補液治療

中暑治療中，降溫很重要，但補液也得早期快速進行。

1. 早期快速擴溶：以晶體液為主，結合血漿、蛋白，儘快補足血容量，糾正低鉀、低鈉等電解質紊亂，有研究显示低鈉血症如處理不當，病死率高達 50~80％。

2.早期改善微循環。早期快速擴溶，患者重度脫水，常表現脈搏細速、P>150次／min，BP 偏低 HCT > 45％，Hb > 150g/L，無尿。表明血液濃縮，血容量明顯減少。

3. 在排除心功能不全的情況下，應予早期快速擴溶，開放多靜脈通道或中心靜脈置管。用晶體復方林格氏液，以 1000～1500 ml/h 的速度輸入體內，最好在前 4 h 內輸入丟失量的 1/3～1/5，約 3000～5000 ml，在第一個 24 h 補足體液喪失的量。重症中暑的失水相對於慢性消耗性疾病的失水對器官的損傷更危急，應高度重視早期液體復蘇的重要性與必要性。為使補液更為精確，應監測 CVP 指導補液。臨床易把重症中暑患者出現的有效循環血量遞減、心輸出量減少、心搏加速、HR達 150 次/min 誤認為心功能不全，臨床醫生不敢早期快速輸注體液而延誤搶救的契機。

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　1、溶脂針尚未獲得葯監部門的批准

溶脂針是近幾年很有爭議的整形治療。該葯快捷、方便、無痕，但用在微整形上，尚不知如何有效控制溶脂針的副作用。目前，還不能確定溶脂針是僅僅分解了脂肪細胞，還是只是溶解液化了脂肪，使其在全身遊走，因而增加心臟病的危險。

目前在國內，無論是哪一種“溶脂針”，都沒有獲得國家藥品監督管理部門的批准，也就是說，求美者無論從何種渠道獲得，都是不合法、不安全的。

國內求美者所能接觸到的“溶脂針”，情況稍好一點的可能是在國外獲得過批準的葯，但在國內注射是違法的;更多情況下，注射的很可能是國內小作坊自製的“三無產品”，非常危險。

2、正規機構不提供美白針注射服務

美白針沒有固定配方，主要根據求美者的膚質量身定製，用來分解人體肌膚的黑色素、黃色素，補充活化美白因子。

市場上的美白針主要成分含谷胱甘肽、氨甲環酸(傳明酸)以及維生素C等。谷胱甘肽是很好的抗氧化劑，具有阻止黑色素生成的作用。而傳明酸是一種凝血葯，被廣泛運用於臨床止血。

目前沒有一款美白針真正意義上獲得了國家許可。2015年9月，FDA發布《注射式亮膚美白產品存在安全隱患》報告，稱市面上很多包括外用塗抹的面霜和注射到體內的美白產品成分不明，許多產品為了達到立竿見影的效果會添加汞等有害物質，而FDA沒有批准過任何用於皮膚美白的注射用品。

3、注射不正規水光針

正規的水光針需要使用負壓注射設備“水光槍”，將玻尿酸、肉毒素等有助於皮膚年輕化的物質，均勻地注射到臉部的真皮淺層，對注射技術和注入的產品質量都有較高要求。

而且目前經過國家認證的注射用水光針只有幾家，而且出廠價都在千元以上，一些愛美者貪圖便宜，難免上當受騙。

4、做微整形應注意醫院資質

專家提醒廣大求美者，“微整形”一定要看醫療機構資質，“微整形”需在取得《醫療機構執業許可證》的美容醫療機構內開展，並且開展的診療科目需經衛生行政部門核定。

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今天黃醫森門診好幾撥家長，進來第一句就是：“黃醫森啊，我們家孩子感冒了一個月了。”

其實，大多數感冒是病毒感染如（鼻病毒、冠狀病毒、呼吸道合胞病毒或副流感病毒等）。一般持續7-10天即可自愈。一次普通感冒不太會持續到一個月的。家長所指的“感冒”一個月可能是指噴嚏、鼻塞、流涕、咳嗽這些癥狀持續一段時間或反覆出現。出現這種情況除了反覆感冒外，要警惕是否是過敏性鼻炎或鼻竇炎。

過敏性鼻炎的孩子會出現連串的噴嚏、清水樣鼻涕、鼻塞和鼻癢而摳揉鼻子。孩子精神好胃口好，嬉鬧如常。常常能找到致敏因素如貓、狗、絨毛玩具、毛毯、羽絨被、珊瑚絨毯等。治療：常用抗過敏葯如氯雷他定、白三烯受體拮抗劑孟魯斯特，鼻噴糖皮質激素。當然控制環境很重要。

鼻竇炎是由病毒、細菌等病原微生物所引起的鼻竇黏膜部位的急性感染，可以反覆流膿涕，伴有幾天的發熱。膿涕倒流或積在喉嚨口，家長會覺得孩子喉嚨口呼嚕呼嚕的或吐黃膿痰其實吐出來的是倒流的鼻涕。治療：予以抗菌藥物治療，如阿莫西林或阿莫西林+克拉維酸鉀或阿奇黴素等口服，療程至少2周。輔以鼻腔沖洗，使用生理鹽水或生理性海水沖洗鼻腔，可有效緩解鼻黏膜水腫、加速鼻腔分泌物清除，每日3～4次，持續2周。

若懷疑孩子得了過敏性鼻炎或鼻竇炎，請到

耳鼻喉科就診。

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“我們寶寶上個月做了齶裂手術修復，為什麼現在上齶出現了個洞？對發音會不會有影響？”

“我們寶寶齶裂術後半年了，為什麼喝水還會從鼻孔里出來？”

當孩子接受了齶裂修復術之後，家長會在短期內十分關心這些問題。

通常我們把這種情況成為齶瘺或復裂。

定義：指齶裂術后出現的軟、硬齶穿孔（圖1）或軟齶復裂（圖2）。

大家很喜歡看齶裂手術當時有沒有齶瘺，其實齶瘺是最不嚴重的併發症之一，當出現小齶瘺（像芝麻、綠豆大的齶瘺）是不影響發音的，就是對口腔衛生有小的影響。

圖1 齶瘺

圖2 軟齶復裂

齶裂術後手術效果的評估涵蓋很多方面，軟齶運動、齶咽閉合、手術瘢痕、齶瘺的發生等，其中最重要的一個指標就是齶咽閉合功能的恢復情況，這是一個非常專業的內容，非語音專家難以評判。

因此，請孩子的父母不必急於介入這方面的了解，聽從醫生的安排即可，包括複診時間和檢查內容等。

“食物用鼻孔出來是怎麼回事”

發生了奶液從鼻孔返流出來家長也不必驚慌，除了齶咽閉合問題、齶瘺、牙槽突裂以外，還有可能是術后傷口癒合的時間還不夠長，齶咽閉合功能或協調性還沒能完全恢復的暫時表現。

齶瘺與齶裂修補時未修補的牙槽裂隙不可混為一談。

牙槽突裂是門齒孔前區域牙槽突原來就存在的。根據手術醫生的觀點，並不是在齶裂修復術時都進行牙槽突裂齦粘骨膜瓣的修補，如果沒有修補，齶裂術后依舊會有液體會從鼻孔返流。

“齶瘺要緊嗎？會不會影響發音？”

齶瘺是否要緊，主要要看齶瘺的大小。

有研究表明，齶瘺對語音的影響與瘺孔所在的部位無關，而與瘺孔的面積密切相關。齶瘺有大有小，並不是所有的齶瘺都需要早期修復。

齶瘺可以發生在術創的任何部位，常見的在這三個部位：懸雍垂、硬軟齶交界、硬齶部。

小於5mm以下的齶瘺可以暫時不予修復。

小的軟齶 或 硬軟齶交界處 的齶瘺多半在半年以後會逐漸自己閉合，往往不會影響寶寶的語音。只是喝水喝快了，會從鼻子出來。只要寶寶的語音夠清晰，這些部位與大小的齶瘺，可以不需要再次修復（不影響語言功能）。只是需要家長平常多為寶寶擦一次嘴，擦一次鼻子而已。有些醫生為了追求不發生齶瘺，不惜一切代價損傷周圍的結構。因為不發生齶瘺就是利用更多的肉、口腔組織來縫合裂隙，把裂隙縫的厚厚的、高高的來防止齶瘺。不理想的手術導致的傷口過多、損傷過大、牙齒紊亂、語音不好、上頜骨受到牽拉、嚴重的地包天、再包括聽力不好、瘢痕過度，對於以後的治療非常困難，可以說束手無策，患者要付出極大的代價。

所以家長要放寬心來看待齶瘺問題。

只有在術后1年以後小的齶瘺依然存在並影響語音者才需要考慮修補手術。

有時家長會十分在意這小洞，堅持要再次做修復。

我們會建議不再手術的原因，一是還要再次全身麻醉，二是幼兒期硬齶的手術，基本上都會對上頜的發育造成影響，將來地包天的機率會變高。為了修復一個沒有大影響的小洞，換來將來治療地包天的正頜手術，實在是得不償失的事。

當瘺孔直徑大於5mm時，便會出現明顯的鼻音化語音。

此時只好考慮再次手術。不癒合的瘺口在確認影響語音功能的情況下則需要進行瘺口修復，時間通常需要在第一次手術半年後才能進行。

手術時間越晚，對上頜發育影響越小。對於接近牙槽的齶瘺，可以考慮在牙槽植骨的時候一併修補。

齶裂二期手術（瘺孔修復）后再次穿孔率要比第一次手術高，這和瘺孔位置、大小、周圍組織瘢痕程度有關。

懸壅垂稍有分開或沒有懸雍垂，對語音是沒有影響的，不需再次手術。比較會影響語音功能的，是軟齶中間的破洞（齶咽閉合不全），在正式語音評估后（4歲以後），大概都需要再次手術。

圖3 齶咽閉合不全

齶瘺有一小部份是因為傷口血液循環不良，再加上口腔的細菌感染，造成組織壞死。這種情況雖不常見，可是往往會造成較大的破洞。這種情況大概都需要再次手術。

“齶瘺產生的原因”

齶瘺發生的原因主要從以下幾方面

①齶裂的類型

臨床經驗發現硬齶或軟硬齶交界處裂隙寬度超過2.5cm時，術后傷口容易裂開。齶裂的畸形程度愈重，組織缺損越多，其術后瘺孔的發生率愈高。

研究显示瘺孔在不同類型唇齶裂術后的發生率分別是單側齶裂15%，單側完全性唇齶裂26%，雙側完全性唇齶裂61%。

②齶裂手術方式的選擇

③手術操作因素

④術后感染和護理因素

術后創面暴露於口腔和鼻腔，口腔衛生不良，容易導致感染、脫線。術后感冒發燒、咳嗽也可造成傷口裂開或穿孔。

我們的口腔，本來就不是無菌的環境，術后無論如何勤快的清洗，還是無法做到完全無菌。既然有細菌，傷口多少都會有感染現象，創口組織已經很薄，再加上一些感染，就有裂開的風險。

術后護理不當、患兒反覆哭鬧、過早吃硬食物。齶裂術後患者飲食受到一定的限制，加之術中出血，如果患者攝入量不足，營養失調也會影響傷口癒合。

預防方法：

1、術后應用有效的抗生素非常重要。

2、做好口、鼻腔的清潔工作。每次進食前後涼開水/康復新液/生理鹽水漱口。進食冷/溫涼的流食。

3、術后一周內預防感冒、防止咳嗽。

4、避免患兒哭鬧。

5、加強營養。齶裂患者術后飲食受限制，加上術後身體高代謝，可造成營養不良，體質下降，是傷口復裂、出血、感染的因素之一。因此提倡高蛋白、高纖維素飲食。

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2015年9月，我受國家留學基金委和德意志學術交流中心的聯合資助，來到德國Helmut-G.-Walter Lichtenfels醫院，師從著名華裔德籍心血管病專家余江濤教授，光陰荏苒，一年時間很快就將結束，在這裏我流了汗甚至流了血，但是也取得了巨大的收穫。現將德國一年的學習生活總結如下：

一、        醫療技術

余江濤教授是著名的心血管病專家，在冠狀動脈介入治療，結構性心臟病尤其是瓣膜病介入治療，以及房顫左心耳封堵術方面有着很高的造詣，來到這裏，我主要是學習心臟病介入治療，尤其是左心耳封堵術。

1、左心耳封堵術，對左心耳封堵術（LeftAtrial Appendage Closure, LAAC）這項新興技術，來德國后，我經歷了一個認知、認可、鍾情的階段過程。目前可靠的循證醫學證據使LAAC技術的安全性、有效性得到證實，LAAC已經成為介入心臟病學最有發展前途的世界潮流之一。此處略去一萬字，余老師的左心耳封堵術綜述即將發表，大家可以好好拜讀。

在余江濤教授的指導下，我親身體驗觀摩了70例Watchman，17例WatchmanFLX，2例Amulet，2例Lambre，共計91例的LAAC手術，已經有把握勝任手術助手的工作，相信通過更多的實踐，很快可以獨立開展LAAC手術。在認真揣摩余江濤教授手術基礎上，我與上海仁濟醫院江立升教授合作，初步完成了《Watchman左心耳封堵術技術規範》，並且在汽車廠醫院張舒娜老師的幫助下翻譯了德文版的左心耳封堵術知情同意書，為歸國后開展LAAC打下了堅實基礎。

2、冠脈介入技術，德國冠心病及心梗發病率已經呈現下降趨勢，介入手術數量遠遠低於國內，操作技術水平與國內相比也是各有千秋，但是德國冠脈手術的精細程度卻是我們需要學習的，很多細節值得玩味。

（1）病人篩選，由於除了急性心梗等急診病人外，所有病人都是由家庭醫生推薦入院，德國家庭醫生水平很高，可以獨立完成心電圖、運動符合心電圖、心臟超聲甚至經食道超聲心動圖檢查，因此篩選出來的病人質量很高，都是確實有冠狀動脈造影適應症的，而且入院前很多都完成了血常規、生化等檢查，可以直接手術，術后如果沒有大問題，又可以當天出院。給我們的提示是，在需要開展日間手術的背景下，需要有幾家社區醫院作為合作單位，協助做好病人篩查及術前準備工作。

（2）導管室不光是冠脈室，每個做冠狀動脈造影的病人，除了冠脈檢查，如果腎功能允許，還會常規做左心室造影及測壓，左心導管檢查性價比極高，比心彩超更加直觀，對於心功能的判斷，主動脈瓣手術決策等非常重要。

（3）裸支架的比例：在余教授的中心，裸支架使用量是很大的，凡是近期可能接受其他有創檢查或者手術，以及因各種原因需要抗凝治療的病人，都會應用裸支架治療，避免了長期雙聯抗血小板帶來的出血風險。

（4）橈動脈穿刺的應用，來德國我一共參与了500台左右的冠脈手術，經股動脈的可能5台左右，只要能穿橈動脈一定是橈動脈，左右橈動脈、左右尺動脈、左右肱動脈都可能作為入路，德國醫生穿刺橈動脈比我們還執着。

（5）新型OCT的應用，聖猶達的新型OCT不僅可以完成傳統的血管內結構显示，更能夠進行三維重建，最吸引人的是能夠和造影圖像完美結合，為支架植入提供更加準確的長度和大小信息。

3、卒中病人管理

HGW醫院的卒中病人主要是由心血管內科負責，他們有一個卒中中心，所有懷疑卒中的病人，入院後會接受網絡會診，該網絡由地區多家醫院組成，每天都有神經科醫師輪流值班，通過影音系統，對病人進行查體指導，並且閱片，然後決定下一步治療方案，如是否溶栓，是否開顱減壓等。如果是缺血性卒中的病人，會常規接受經食道超聲以及長程心電圖的檢查，排出房顫、卵圓孔未閉等心源性卒中，同時頸動脈超聲也是必查項目。

4、心臟超聲檢查

德國心血管專科醫生是要求必須會做心臟及血管超聲的，開始的時候我不理解，但是很快我就明白這種要求是非常有必要的。無論是在導管室還是在普通病房，超聲都是我們最容易得到的显示心臟結構的檢查，而且無創。能不能直接操作超聲檢查病人，可以直接影響對病情的判斷。比如一個胖子或者肺氣腫的病人，超聲結果显示的射血分數就應該打很大的問號，只有自己親自做的超聲，才知道可信度有多高。

這裏的經食道超聲心動圖也非常普遍，做起來比國內容易的多，簽署知情同意書之後，禁食水4-6個小時就可以開始做了，用利多卡因噴霧劑表面麻醉口腔及咽部粘膜，監測血氧飽和度只要大於90，給予咪達唑侖5mg靜注，就可以下超聲探頭了，結束后，觀察2個小時，囑咐患者12小時內不要開車或者做危險活動。另外由於食道超聲探頭昂貴易損壞，每個病人都要用長的橡膠套保護探頭。

在余江濤教授的指導下，我已經初步掌握了經胸及經食道超聲的操作測量方法，也感受到學會超聲以後，對心臟解剖和病理的理解都有很大提高，對很多疾病尤其是結構性心臟病的理解也更加深入了。

另外，左心耳封堵術、主動脈瓣經皮置換、二尖瓣鉗夾術、先天性心臟病封堵及卵圓孔封堵等手術都高度依賴心臟超聲，可以說沒有心臟超聲，上述手術無法完成，因此，心血管內科配備自己的超聲儀（實時三維功能）是非常有必要的。

二、科研工作

德國醫院的醫生工作是圍繞病人的，幾乎所有的時間都花在病人身上，而輔助性工作，如病歷起草、化驗單回收等都是由醫療秘書完成。而且病曆書寫簡單扼要，沒有硬性規定多長時間必須寫病程記錄，但關鍵部分，如手術記錄非常詳實。

科研對於醫生來說是沒有額外要求的，晉陞高級職稱只與醫療水平有關，跟是否發表論文，有多少研究經費毫無關係，而且即使做科研，大多數醫生也不會去做基礎科研，大家會選擇臨床研究，跟自己的職業密切相關，都是興趣使然，我在這裏1年的時間，因為臨床工作量比國內小的多，有時間做一些統計性工作，並撰寫了不少論文，還申請了專利。這些成果除了1篇文章是我在國內實驗室工作的收尾，其他都是在德國臨床與科研相結合的產物。

今後，作為臨床醫生，我將盡量多做臨床研究，只要方向正確，積累好比別人多的數據，同樣可以發一流的文章，而且樂趣無窮，跟無趣的基礎實驗比起來要好的多，臨床醫生要做自己擅長的工作。

三、醫院管理

在德國，醫生的工作是緊密圍繞病人的，每天查房、與病人談話，親自完成超聲等檢查，手術，無一不是“臨床”，而起草病歷，取報告等事務性工作，有專門的醫療秘書完成，為醫生節約了大量的時間。而這裏的心臟病房，除了抗生素、血管活性藥物外，極少應用靜脈給葯，大多數是口服，護士每天的主要工作不是靜脈注射，而是真正的護理，陪做檢查，觀察病情等。去年12月份我曾經因為骨折接受急診手術入院，這裏住院是不需要陪護的，護士會負責病人的日常起居、飲食等，在我不方便活動時，護士甚至幫我洗臉、擦身，非常的到位。無論醫護還是行政人員，大家都具有很好的專業精神，非常敬業，因為所有人都是拿合同的，如果不願意干，或者醫院想解聘，只要提前一個月提出解除合同就可以協商，如果協商不成，雙方都會繼續嚴格按照合同辦事，合同一旦結束，大家沒有任何牽連。

我們目前的醫療機構去編製改革，是不是也要按照這個方向發展呢？

四、其他

關於德國急救體系以及醫保的問題，我曾經有原創文章與大家分享，大家可以在薛大夫熱線里查詢歷史文章。

一年的德國學習生活已經結束，回到祖國，希望能夠將所學用來造福中國的患者，能夠實現我個人價值，也不辜負余江濤教授的一番教誨。行萬里路，讀萬卷書，最終還是要落實到實踐中去。

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