手術后疼痛的情況常與手術部位及術式有關，各種手術均有其特點，術后痛發生時間、程度、患者的心理狀態均不相同。雖然鎮痛方法很多，可是並不是某一方法能解決所有術后痛問題，鑒於此因，各科手術的疼痛治療必須區別對待，才能獲得滿意效果。

一、頭面部術后鎮痛

(一)眼科術后鎮痛

     眼科手術雖然比較局限，但眼球是非常敏感的器官，眼瞼常處於活動狀態，因此術后發生疼痛的機會較多，原因也比較複雜，然而眼科手術后疼痛的程度一般並不劇烈，不需很多的麻醉性鎮痛葯。內眼手術中和術后鎮痛宜使眼內壓保持在正常水平，眼壓過高常可使眼內血流減少，眼內容物脫出導致手術失敗和病情惡化。術后眼壓升高的原因很多，如術后疼痛、精神緊張、惡性嘔吐甚至咳嗽都可使眼壓迅速增高。同時眼部疾病常為全身性疾病在眼部的一種表現，如甲狀腺功能亢進、糖尿病、高血壓等均可並存眼部病變，在處理術后疼痛時應注意到全身情況，甚至要以處理全身疾病為主。常用的鎮痛方法有以下幾點：

1．藥物鎮痛：如消炎鎮痛葯消炎痛25mg一日三次，樂松60mg一日三次等；曲嗎多50~100mg，q12h；二氫埃托啡20~40ug舌下含化，必要時3~4小時重複給葯。

2．肌內注射：輕度疼痛：神經安定葯氟哌利多2.5~5mg或安定5~10mg；中、重度疼痛：曲嗎多50~100mg、哌替啶50~100mg但應並用鎮吐葯如滅吐靈等預防噁心、嘔吐。

1． PCA：可選用PCIA配方（2）。（各配方見備註，下不贅述。）

(二)耳鼻喉科術后鎮痛

耳鼻喉科手術后鎮痛應考慮手術部位的特殊性，維持保護性反射，例如咳嗽、吞咽反射，防止誤吸及氣道阻塞也十分重要。耳部手術特別是內耳手術，術后應盡量保持患者鎮靜為主，故用鎮靜葯或神經安定葯。口咽及鼻部手術后應注意維持氣道的保護性反射以防誤吸，因此大量應用鎮靜葯並不適宜，盡可能使患者保持一定的清醒程度，至少醒覺功能良好。扁桃體手術如能在術中用0.25~0.5％丁哌卡因局部浸潤，常可使術后1~2天無痛。全喉切除、氣管造口術患者，發生氣管痙攣或頻繁咳嗽，除及時將分泌物清除外，可以在氣管造口處用2％利多卡因1~2ml作氣管內噴霧或用適量氨茶鹼靜脈注射，以緩解和減少氣管痙攣，同時使用少量阿托品使分泌物減少。

1．藥物鎮痛：如消炎鎮痛葯消炎痛25mg一日三次，樂松60mg一日三次等；曲嗎多50~100mg，q12h；二氫埃托啡20~40ug舌下含化，必要時3~4小時重複給葯。

2．肌內注射：輕度疼痛：神經安定葯氟哌利多2.5~5mg或安定5~10mg；中、重度疼痛：曲嗎多50~100mg、哌替啶50~100mg但應並用鎮吐葯如滅吐靈等預防噁心、嘔吐。

3．PCA：可選用PCIA配方（1）、（2）、（3）。

(三)口腔、領面部術后鎮痛

口腔、頜面部手術因部位不同，術后鎮痛治療方法亦有不同。口腔內整形或整容手術等，術后痛常使病人躁動不安、血壓升高、出血以致傷口縫合處破裂或導致噁心嘔吐，甚至氣道阻塞、窒息，或因嘔吐物污染傷口造成手術失敗等。此時，術后鎮痛是關鍵。常用的鎮痛方法有以下幾點：

1．採用小劑量芬太尼加安定靜脈注射，或芬太尼30~50ug加氟哌啶5mg緩慢靜脈注射，均可收到良好的鎮痛、鎮靜、鎮吐作用。

2．小劑量哌替啶30~50mg及阿托品0.5mg肌內注射。

3．局部神經阻滯法，按手術部位分別採用眶上、眶下神經，三叉神經第Ⅱ、Ⅲ支阻滯等。於手術結束前按手術區的神經分佈，選擇適宜的神經阻滯。用0.25~0.5％丁哌卡因加1：200000腎上腺素作神經阻滯，可保持術后4~6h鎮痛。但鎮痛期間要注意維護病人咽喉部的保護性反射並密切觀察病情，避免發生呼吸系統併發症。

4．對劇烈疼痛病人可選用PCIA配方（1）、（2）、（3）或PCSA配方（1）、（2）。

二、頸、肩、臂部術后鎮痛

(一)頸部手術后鎮痛

最常見的是甲狀腺手術。一般術后痛不甚劇烈，然而咳嗽、吞咽動作常是引起疼痛的主要原因，此外，頭部位置不當也可使疼痛明顯加劇，針對上述情況，予以適當對症處理。甲狀腺手術后咳嗽常為氣管在手術中受刺激所致，一般分泌物不多，表現為乾咳，故以應用鎮靜葯為主，劑量可適當加大。頭部予以軟枕並適當墊高，固定於舒適的位置，可以明顯緩解術后疼痛。遇有患者發生呼吸急促、躁動、出冷汗時，首先考慮血腫壓迫氣管，導致呼吸道梗阻，不能貿然給予任何鎮靜、鎮痛葯，以免延誤搶救時機。其他甲狀腺手術后的併發症如甲狀腺危象、甲狀腺功能低下所致搐搦、喉返神經損傷等都應予以注意，並與術后痛相區別。常用的鎮痛方法有以下幾點：

1．採用小劑量芬太尼加安定靜脈注射，或芬太尼30~50ug加氟哌啶5mg緩慢靜脈注射，均可收到良好的鎮痛、鎮靜、鎮吐作用。

2．小劑量哌替啶30~50mg及阿托品0.5mg肌內注射。

3．局部神經阻滯法，頸部手術病人由於頭部位置不當，可引起枕后不適及頭疼，術前行枕大、枕小神經阻滯可預防及減輕疼痛。

4．對劇烈疼痛病人可選用PCIA（1）、（2）、（3）配方或PCSA配方（1）、（2）。

(二)肩部、上肢術后鎮痛

肩部及上肢術后痛一般並不劇烈，只需用一般的鎮靜鎮痛葯即可，疼痛劇烈者可用0.25~1.375％丁哌卡因行肌間溝臂叢神經留置導管持續阻滯或定期注葯鎮痛。在斷肢再植手術后可用星狀神經節阻滯，既可鎮痛又可改善患肢血液循環。常用的鎮痛方法有以下幾點：

1．藥物鎮痛：如消炎鎮痛葯消炎痛25mg一日三次，樂松60mg一日三次等；曲嗎多50~100mg，q12h；二氫埃托啡20~40ug舌下含化，必要時3~4小時重複給葯。

2．肌內注射：輕度疼痛：神經安定葯氟哌利多2.5~5mg或安定5~10mg；中、重度疼痛：曲嗎多50~100mg、哌替啶50~100mg但應並用鎮吐葯如滅吐靈等預防噁心、嘔吐。

3．PCA：可選用PCIA配方（1）、（2）、（3），PCNA配方（1）、（2）、或PCSA配方（1）、（2）。

三、胸部術后鎮痛

(一)胸壁術后鎮痛

胸壁手術包括乳腺根治術、整形術及胸廓成形術等，手術範圍比較廣泛，切口大，損傷程度重，術后又常需加壓包紮以防出血或反常呼吸，上臂活動受限。因此，術后疼痛較劇，表現為潮氣量下降，呼吸頻率加快，鎮痛治療中應注意不使通氣量進一步受限，顯然麻醉性鎮痛葯並不適宜。然而，因疼痛比較劇烈，其他鎮痛葯常難以奏效，目前仍採用麻醉性鎮痛葯為主，但劑量不宜過大，注射不應過快。也可配合其他非麻醉性鎮痛葯或神
經安定葯，以加強鎮痛效果並減少麻醉性鎮痛葯的用量，以免過多地影響呼吸功能。肋間神經阻滯為行之有效的方法，硬膜外間隙注射局麻藥可使疼痛緩解或解除，但藥物濃度不宜過高，以使運動神經功能保持良好，而不影響呼吸。常用的鎮痛方法有以下幾點：

1．麻醉性鎮痛葯的應用：哌替啶1.0~1.5mg/kg，肌內注射，或0.5~1.0mg/kg靜脈注射；嗎啡5~7mg/kg肌內注射，或2~4mg/kg靜脈注射(成人)，均可獲得滿意的鎮痛效果。但單純應用此法並非理想，正逐漸被其他方法所替代。

2．肋間神經阻滯：本法可產生有效及較長時間的術后鎮痛，減少術后鎮痛葯的應用及併發症的發生。術后肋間神經阻滯，在患側背部胸壁，距中線約8~10cm處，此位置肋間神經行至肋骨下緣的淺面，操作者示指及中指觸及上、下兩肋骨，於上肋下緣進針，針尖緊貼肋下緣略向頭側傾斜，穿過肋間肌時阻力減低，表明穿刺針已在肋間隙與壁層胸膜間，回吸無血、無氣即可注葯。操作時應注意：掌握進針深度，避免穿入胸膜腔或誤傷肋間血管。

3．含服鹽酸二氫埃托啡：患者蘇醒后，即可舌下含服20ug，必要時可用至40ug，鎮痛維持4~6h。其副作用較輕。

4．硬膜外鎮痛：（1）應用局麻藥：此法採用胸段硬膜外間隙放置導管，連續注入0.25％丁哌卡因，速度與劑量為6~8ml/h，（2）應用阿片類藥物：嗎啡劑量2~3mg稀釋至5~10m1，一次注葯可維持鎮痛20h以上。芬太尼0.1mg稀釋至5~10m1，可維持鎮痛8h以上；也可聯合應用局麻藥阿片類藥物用微量泵連續注入。

5．選用PCIA配方（1）、（2）、（3）或PCEA配方（1）、（2）、（3）。

(二)胸腔術后鎮痛

這不僅是單純為了解除患者痛苦，也是減少術后肺部併發症的重要措施。

1．麻醉性鎮痛葯的應用：哌替啶1.0~1.5mg/kg，肌內注射，或0.5~1.0mg/kg靜脈注射；嗎啡5~7mg/kg肌內注射，或2~4 mg/kg靜脈注射(成人)。

2．肋間神經阻滯：本法可產生有效及較長時間的術后鎮痛，減少術后鎮痛葯的應用及併發症的發生。

(1)單次注葯：①在關胸前直視下將丁哌卡因直接注射至胸壁切口椎旁的肋間神經，每點5m1。此法較安全可靠，併發症少，但仍應注意勿誤入硬膜外間隙或脊髓腔。②術后肋間神經阻滯，同胸壁術后肋間神經阻滯。

（2）留置導管連續注葯：在關胸前將一條細導管留置在切口內，導管末端適在肋間神經位置。術后疼痛時，注入長效局麻藥6~8ml，此法安全、有效、簡便。

3．硬膜外鎮痛：同胸壁術后硬膜外鎮痛。

4．選用PCIA配方（1）、（2）、（3）或PCEA配方（1）、（2）、（3）。

5．冷凍鎮痛法：用超低溫冷凍使神經干(或)末梢產生水腫變性，暫時喪失感覺與痛覺功能，可達到較長時間的術后鎮痛(2~3周)。應用針狀冷凍探頭於關胸前，通過迅速釋出液氮針尖冷凍(—600C)探頭直接接觸神經，造成神經組織與功能可逆性的損傷，2~3周后再恢復。此法可以有效地持續鎮痛，已被應用到其他急、慢性軟組織損傷性疼痛的治療中，並獲得滿意效果。

6．經皮神經電針刺激(TENS)方法：其優點是費用低、簡便、無副作用，直接刺激切口相應的神經。但鎮痛效能弱，一般要與鎮痛葯並用效果才滿意。

(三)心血管術后鎮痛

心臟與胸腔大血管體外循環術后，需要呼吸與循環支持，術后鎮痛治療常不是主要問題，但患者術后疼痛反應易被忽視，當出現煩躁、對抗呼吸機、血壓升高、脈搏增快或出汗等癥狀時才引起注意。給予適量的鎮痛或鎮靜葯常可使患者安靜合作，很少需要較大劑量的鎮痛葯，適量的嗎啡或安定，對呼吸與循環影響較小，並可獲得良好鎮痛鎮靜效果。若考慮短期內拔除氣管導管，則不宜用過多的麻醉性鎮痛葯。採用PCEA時，術前肝素化1小時前行胸部硬膜外穿刺置管術。

1． 麻醉性鎮痛葯的應用同前。

2． 選用PCIA配方（1）、（2）、（3）或PCEA配方（1）、（2）。

四、腹部術后鎮痛

腹部手術切口波及的神經較多，切口愈多；傷害性刺激也愈多。腹直肌上切口對肌肉損傷大，神經的拉傷也嚴重。正中線或旁正中切口的疼痛雖然影響到兩側脊神經，但已近末梢，加上對肌肉破壞少，所以術后疼痛程度不如腹直肌切口。肋緣下切口波及的神經範圍可能少些。腹部術后痛，一方面由於軀體性感覺神經的傳遞引起疼痛反應，例如腹部傷口產生的疼痛；另一方面來自內臟性的迷走神經和內臟神經叢引起的疼痛，例如腸管膨脹、壓迫或血管性的舒縮缺血等引起的疼痛。其特點：①疼痛部位不固定性；②牽涉性，個別器官的某些部位還可影響到膈神經，疼痛可反射到肩部；③伴有情緒性、自律性及運動性反射痛；④常為難以忍受的鈍痛；⑤與體感性深部痛難以鑒別。

腹部手術后鎮痛治療中若單純考慮到體表神經的鎮痛，其效果常不滿意，因此，術后鎮痛治療單純考慮消除體感性疼痛外，還應注意來自內臟交感神經所致的疼痛。腹腔手術后鎮痛治療一般已採用：

1．麻醉性鎮痛葯的應用：同前。

2．硬膜外鎮痛：（1）應用局麻藥：此法採用腰段硬膜外間隙放置導管，連續注入0.25％丁哌卡因，速度與劑量為6~8ml/h，（2）應用阿片類藥物：嗎啡劑量2~3mg稀釋至5~10m1，一次注葯可維持鎮痛20h以上。芬太尼0.1mg稀釋至5~10m1，可維持鎮痛8h以上；也可聯合應用局麻藥阿片類藥物用微量泵連續注入。

3．選用PCIA配方（1）、（2）、（3）或PCEA配方（1）、（2）、（3）。

五、脊柱術后鎮痛

脊柱手術由於局部創傷較大，同時脊柱是負重和活動部位，患者在手術后常需取平卧位，傷口受壓，因此術后疼痛較為劇烈。由於脊柱、脊髓手術已將椎管切開暴露，故不能採用椎管內注葯鎮痛，而手術本身除頸部外，對呼吸影響較小，因此麻醉性鎮痛葯的應用較多，顧慮也少，如嗎啡、哌替啶均可使用。目前有人用二氫埃托啡取得了較滿意的效果。高位截癱患者多有呼吸功能受限，常需呼吸機輔助呼吸，一般疼痛不太嚴重，必要時僅作鎮靜處理。

1． 麻醉性鎮痛葯的應用：同前。

2． 選用PCIA配方（1）、（2）、（3）。

六、髖部及下肢術后鎮痛

此類術后痛較為劇烈，持續時間亦較長(4~5d)，加之術後患者較長時間不能活動，精神壓力較大，故術后鎮痛十分必要。鎮痛方法一般可選用：

1．麻醉性鎮痛葯的應用：同前。

2．硬膜外鎮痛：（1）應用局麻藥：此法採用腰段硬膜外間隙放置導管，連續注入0.25％丁哌卡因，速度與劑量為6~8ml/h，（2）應用阿片類藥物：嗎啡劑量2~3mg稀釋至5~10m1，一次注葯可維持鎮痛20h以上。芬太尼0.1mg稀釋至5~10m1，可維持鎮痛8h以上；也可聯合應用局麻藥阿片類藥物用微量泵連續注入。

3．選用PCIA配方（1）、（2）、（3）或PCEA配方（1）、（2）、（3）。

備註：常用PCA配方　

PCA配方很多，各家用法不一，現介紹幾種成人常用配方：

①PCIA(mg/100ml)

藥物（1）嗎啡mg 100~200 （2）芬太尼mg 0.8~1 (3)曲嗎多mg 800~1000

輔助葯 氟派利多mg 5~10 氟派利多mg 5~10 氟派利多mg 5~10

負荷量ml 3~5 3~5 3~5

背景劑量ml/h 2 0.5~2 0.5~2

PCAml 0.5~2 0.5-2 0.5-2

鎖定時間min 10~15 10~15 10~15

有時在術畢靜脈給予恩丹西酮8mg，配方可用氟派利多或不用。

②PCEA(mg/100ml)

藥物（1）嗎啡mg 3~5 （2）芬太尼mg 0.5~0.6 (3)曲嗎多mg 400~600

布比卡因mg 100~125 布比卡因mg 100~125 布比卡因mg 100~125

負荷量ml 2~4 4~5 3~5

背景劑量ml/h 2 2 2

PCAml 0.5~2 0.5~2 0.5~2

鎖定時間min 10~15 10~15 10~15

有時在術畢靜脈給予恩丹西酮8mg，配方可用氟派利多或不用。在各配方可於術畢分別從硬膜外推注0.15~0.25%布比卡因+嗎啡2mg+生理鹽水6~10ml、0.15~0.25%布比卡因+芬太尼0.1mg+生理鹽水6~10ml、0.15~0.25%布比卡因+曲嗎多50mg+生理鹽水6~10ml，以替代負荷量。

③PCSA(mg/ml)

藥物 （1）嗎啡mg 1 （2）芬太尼ug 25

輔助葯 2%利多卡因0.5ml 2%利多卡因0.5ml

負荷量ml 2 2

背景劑量ml/h O O

PCAml 1 1

鎖定時間min 5 3

有時在術畢靜脈給予恩丹西酮8mg，配方可用氟派利多或不用。

④PCNA mg/100ml)

藥物（1）布比卡因mg 200~250 (2)芬太尼mg 0.5~0.8

布比卡因mg 200~250

負荷量ml 2~4 2~4

背景劑量ml/h 2 2

PCAml 2 2

鎖定時間min 10~15 10~15

PCIA：靜脈PCA PCEA：硬膜外腔PCA　

PCSA：皮下PCA　 PCNA：外周神經PCA

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夏日炎炎，氣溫升高，美女們的衣袖會越來越短，但是有些美女覺得穿露肩的時裝會很尷尬，因為照鏡子看到的腋窩（胳肢窩）那裡有一塊“肉團團”，那麼難看，咋個穿弔帶裙、游泳衣嘛？

腋窩的這塊“肉團”呢，就是傳說中的“副乳”、“副乳房”，學名“多乳房症”，是指除正常一對乳房外，在“乳嵴”的其他部位形成的乳腺組織，這個“乳嵴”就是從腋窩經過正常乳房一直到腹股溝的一條線，在這條線上，任何部位都可能長出副乳來。所謂“副”嘛，其實也就是多餘的乳腺組織。人類怎麼會有副乳呢？話說低等的哺乳動物，像大家經常能夠看到的貓兒、狗兒、豬兒之類的，都是胸腹部兩排6-8對乳房，因為它們都是多胎生育，需要較多的乳房才能滿足哺乳的需求。作為高大上哺乳動物的人類，在進化的過程中慢慢變成了絕大多數為單胎的生育，因此，一對乳房就可以滿足哺乳的需求，在進化的過程中除了胸部那一對乳房外，其他的乳房就慢慢退出歷史舞台，他們就退化而不再長出來了。多說一句，副乳房不是女人的專利哦，男人有長副乳的。

大多數我們見到的副乳就是腋窩下面或靠前面點那塊影響美觀的“肉團”。發育比較完全的副乳，可以看到有較小的乳頭乳暈，發育不完全的副乳就只是一團質地比較柔韌的團塊。未懷孕生育過的女性副乳往往比較小甚至看不出來，當她們懷上小孩后，副乳會逐漸長大隆起，變得更加的明顯，即使生育過後，副乳再難以回復到懷孕前的形態了。對於副乳來說，因為含有乳腺組織，正常乳房的疾病，副乳也是可能患上的，也會像乳房那樣出現周期性的疼痛不適、過度增生讓腋窩有異物感，長纖維腺瘤，甚至於副乳乳腺癌，當然，副乳腺癌的幾率很小，只佔整個乳腺癌發病的1%。

美女有了苦惱，就會問醫生，“長了副乳怎麼辦？是不是需要切除掉？”。實際上，副乳不是腫瘤，不切除也不會有什麼危害，既不會影響健康，更不會危及生命；對女性的影響主要是來自於心理上的，因為它會影響美女對形體的要求，畢竟不雅觀，穿不成弔帶裙游泳衣，無法裸露漂亮的肩膀。藥物是無法消除副乳的，除了手術治療，別無他法。

副乳的手術治療，需要根據副乳的組成成分、皮膚量的多少，選擇單純抽吸、單純切除或者抽吸與切除結合的方式來進行。

1.單純抽吸法治療副乳，適合於副乳質地很軟，主要是脂肪堆積，皮膚量也不多的情況。手術非常微創，採用一個2mm小口，吸出多餘的組織，就會取得很好的效果。術后不會看出手術痕迹。

2.單純切除法治療副乳，適合於副乳質地較韌、主要是腺體組織的情況，通常這樣的患者皮膚量也會較多，因此需要設計手術切口，切除多餘的皮膚和腺體組織。設計合理、縫合精密的切口，術后很隱蔽，效果也是非常理想的。切口的設計一定要順着腋窩橫行皺襞（通俗說，就是腋窩裡橫行的幾條皮膚紋理）來設計，切口的前方不能超過腋前線（通俗說，就是胳膊自然下垂下來，上臂的前緣那條線），這樣可以保證術后瘢痕的最小化。

3.抽吸與切除相結合的方法治療副乳，適合於副乳質地中等，脂肪與腺體混雜的情況。這種病例，通常患者的體型較胖，有一定的皮下脂肪厚度，先脂肪抽吸，后切除的方法，可以保證術后副乳區域的外形平整，不會出現凹陷，同時能夠縮小切口的長度。

副乳手術的損傷不大，通常在局部麻醉下就可以進行，因此不用為此特別緊張。手術以後，需要穿彈力服局部壓迫1月，以利於局部塑形和消腫。而只要方法得當，都會取得很好的效果。

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手指戳傷，在沒有骨折和肌腱斷裂的情況下，急性期過後，可以進行如下康復練習。

FinS -1手指被動活動度練習

1、用健側手捏住受傷手指，輕柔的進行伸直和屈曲活動，

2、儘力將手指伸直，然後緩慢放鬆，再儘力將手腕背伸，

3、練習時，每天3組，每組10次，每次在每個位置堅持5秒鐘。

FinS – 2握拳練習

1、儘力使患側手完成握拳動作，

2、如果受傷手指不能完全屈曲，可以藉助健側手被動屈曲完成握拳，

3、練習時，每天3組，每組10次，每次在握拳位堅持5-10秒鐘。

FinS – 3捏提練習

1、利用拇指和受傷手指捏提細小物體，如扣子、硬幣、大頭針、彈球等，

2、練習時，每天3組，每組10次。

FinS – 4手指伸展練習

1、五指展開，掌心放在桌子上，

2、用力向上抬高指尖，

3、練習時，每日3組，每組10次，每次堅持5秒鐘。

FinS – 5握力練習

1、五指及掌心握住橡膠球，

2、用力抓緊並維持姿勢不動，

3、練習時，每天3組，每組10次，每次堅持5秒鐘。

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全科醫生不敢看的小病

各位親：

大家好！

前天我接診了一個病人，用四個字形容一下–妙齡美女。

該患一進診室就說“有溫度計嗎？我發燒了”。測體溫，37.7攝氏度。

我問“還有別的不舒服嗎？”（馬大夫告訴大家，發熱的診斷主要是尋找發熱原因。我一直在自創“癥狀的序貫問診法”，對發熱病人第一句就是問發熱的伴隨癥狀。這事以後我會在設計成熟時發布）

患者“拉肚子3次”

我問“腹瀉物什麼顏色？”

患者“黑的”

到此為止，全科醫生開始不敢看這個病人了。

馬大夫以前發布過便血的“癥狀的序貫問診法”。發熱+腹瀉+黑便，提示感染性腹瀉並出現消化道出血。這絕對不是全科醫師可以處理的。

故事講到這裏高潮出現了。

“大夫，去大醫院看病太麻煩，你就給我看吧”

“大便其實我沒看，隨便跟您說的，開個玩笑”

馬大夫心理活動如下：
“患者以發熱就診是可以接診的，但是腹瀉+黑便就應該考慮合併消化道出血。”

“從患者的整體狀態看的確不像重症疾病。患者希望就近簡單處理一下的心情可以理解，但是真心不敢處理這個病人了”

“感覺患者說的‘黑便’可能真的是在開玩笑，但是後來說的似乎也不敢相信。這種情況下醫生更願意相信患者‘脫口而出’的那句話。在證據不完全可信的前提下需要客觀指標幫助診斷”

“這個幫助診斷的客觀指標就是‘便常規+潛血’。可惜我這裏化驗不了。”

診療結果：轉診至上級醫院診治。

馬大夫想說的話：

一、全科醫師和周邊居民關係很好，可以開玩笑，但是絕對不要拿病情開玩笑。說句不該說的話，真要是出了事，醫療事故算我的，但健康是您的。

二、診療過程中醫生一旦認為患者可能提供不真實的病史材料，潛意識中就會拒絕患者。這不只是規避風險，更是對患者負責，因為醫生見過太多“病情急轉直下而致命的病例”。

三、全科醫師一直努力為患者減少不必要的檢查，但在缺乏醫患互信的情況下，醫生會尋求客觀指標的支持。這些客觀指標就是化驗檢查，錢由患者和醫保出。

我只能告訴大家兩句話：

健康可貴，一定要原原本本提供病情資料。

建立醫患互信，省下的不只是錢。

祝各位親夏安！

全科醫師馬岩

2015年6月27日09：26

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帕金森病主要以肢體震顫、運動遲緩、肌肉僵直、步態異常為主要表現，而嗅覺減退、便秘、睡眠障礙（說夢話、夢中拳打腳、入睡困難）等非運動癥狀也較為常見，需要引起警惕。

帕金森病非運動癥狀較難察覺

一般帕金森病患者都會有手抖腳顫這一明顯癥狀，但有部分帕金森病患者並不表現為手腳震顫，而只表現為運動遲緩或肢體僵硬。前者較易被察覺，後者可能與老年人生活習性相類似，較易被忽視。

早期帕金森病患者只是在穿衣服、扣紐扣、系鞋帶時感到困難；走路時上肢協調性擺動減少、下肢移動時腳步拖地或步伐變小（邁不開腿）。而後隨病情發展，動作逐漸全面變慢，起步、轉身困難，說話聲音單調低沉、流涎、面部表情獃滯。

另外，還有一部分患者以肩頸腰腿部肌肉僵硬、疼痛為首發癥狀，常被誤診為肩周炎、頸椎病、腰椎間盤突出，但通常對頸椎、腰椎進行影像學檢查沒有發現病變或僅有很輕微的病變，通過理療、推拿、按摩等均不能減輕疼痛，且仔細觀察會發現患者行動有所減慢。

帕金森病疼痛不容忽視

約有35-80%的帕金森病患者遭受疼痛的困擾，因患者常主觀描述疼痛，缺乏標準的定義和統一的評估工具，其發生率的統計數據有相當大的變異。

出現這些疼痛癥狀需注意

大部分的時間里，由於疾病運動功能問題不能自發運動，身體僵硬和姿勢異常，使得肌肉和關節產生不適。最常見的疼痛部位是背部、腿和肩膀，通常是帕金森病癥狀更嚴重的偏側疼痛會更明顯。

神經根或神經性疼痛麻木或刺痛，或者身體的一部分感覺冰涼。通常繼發於椎間盤突出的神經壓迫，或在某些帕金森病患者中，根性或神經性疼痛可能發生強烈而持久的肌肉痙攣。

肌張力障礙（肌肉長期收縮），最常見於腳，其次是脖子、臉和手臂，特別是當沒有足夠的多巴胺替代“關”的階段時，但也可偶爾發生在藥物峰值劑量時。

靜坐不能導致的疼痛，此類疼痛主要累及下肢，經常可以通過散步來緩解。

◆  ◆  ◆

“帕金森病疼痛”治療需綜合處理

“帕金森病疼痛”來勢洶洶、癥狀複雜，我們制服它的“武器”主要有帕金森藥物、腦深部電刺激手術。

在藥物控制無效的情況下建議選擇手術治療，腦深部電刺激手術是一種利用立體定向技術開展的神經外科手術方法。丘腦底核的腦深部電刺激術，可以減少患者的震顫、肢體僵硬和運動遲緩，從而改善很多肌肉骨骼肌性的疼痛。此外，該療法在治療患者運動癥狀的同時，通過減少患者感覺皮層的興奮性，從而提高帕金森病患者的痛域，使帕金森病患者的疼痛癥狀得到改善，其止痛的效果是長期有效的。

康復訓練

慢走、拉伸訓練等康復鍛煉，可以使10%左右的患者在腰痛、腿痛、肩痛方面的癥狀獲得改善，但是改善的時間往往需要持續進行，很多患者在堅持康復訓練4~6個月以上才能體會到疼痛改善的效果。

提醒出現骨骼肌性疼痛、痙攣性疼痛、神經根性疼痛、中樞性疼痛以及靜坐不能的患者，需要儘早排查是否帕金森病疼痛癥狀，及時接受治療。

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近五十年來，中國中醫科學院血瘀證與活血化瘀研究團隊遵循循證醫學理念，採用中西醫結 合的方法防治心血管病，進行了一系列臨床研究，積累了大量循證醫學證據，被評為全國專業技術人才先進集體。但也應該看到，中西醫結合領域的循證醫學研究還存在很多問題，這些問題都需要進一步改進和完善。 

中西醫結合防治冠心病心絞痛的循證醫學研究上世紀 70 年代，陳可冀院士帶領活血化瘀團隊在國內率先開展了精製冠心片防治冠心病心絞痛的隨機、雙盲、雙模擬、交叉設計、分階段對照的臨床試驗，被循證醫學專家認為是我國中醫藥領域第一篇RCT多中心的臨床試驗報告。此 后相繼開展了愈心痛膠囊、注射用丹參多酚酸鹽、芎芍膠囊防治冠心病心絞痛的隨機、雙盲、對照的多中心臨床研究，證實中西醫結合治療在防治冠心病心絞痛方面具有一定優勢。2011年聯合全國13家分中心完成了前瞻性、多中心、隨機對照的寬胸氣霧劑緩解冠心病心絞痛發作的臨床研究，觀察患者780例，證實了寬胸氣霧劑快效緩解冠心病心絞痛的有效性和安全性。  

中西醫結合防治急性心肌梗死的循證醫學研究上世紀90年代，活血化瘀研究團隊通過回顧性隊列研究證實中西醫結合治療可顯著降低急性心肌梗死患者的死亡率，2007 年又再次通過前瞻性群組研究證實中西醫結合治療可降低患者的全因死亡率和非致死性心梗發生率。 

中西醫結合綜合干預介入治療后冠心病患者的循證醫學研究國家“八五”攻關期間，活血化瘀研究團隊通過前瞻性隨機對照試驗，研究血府逐瘀濃縮丸對冠脈內支架植入術后再狹窄的影響，從而開啟了中醫藥防治冠脈介入治療后再狹窄的研究歷程。1999年和 2002年分別開展芎芍膠囊防治介入術后再狹窄的隨機對照試驗，證實了其有效性。2008 年通過隨機對照實驗，對 808 例受試者跟蹤隨訪 1 年，證實中藥心悅膠囊和復方川芎膠囊在預防 PCI 術后急性心血管事件的發 生方面具有一定優勢。     

但也應該看到，中西醫結合領域的循證醫學研究還存在很多問題，比如試驗設計不夠嚴謹， 隨機、盲法執行不夠嚴格；隨訪時間較短，研究缺乏連續性等。這些問題都需要進一步改進和完善。

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斑禿是一種頭部突然發生的局限性脫髮。一般頭髮多呈圓形或橢圓形脫落，局部皮膚正常無知覺癥狀。直徑長為1到2厘米，界限清楚，一般無自覺癥狀，常偶然發現。

中醫稱斑禿為“油風”，俗稱“鬼剃頭”。斑禿多見於年輕人，往往因精神過度緊張、精神受刺激、過度憂慮、生氣、焦急、悲傷、失眠、或突然受驚嚇，導致植物神經功能失調，血管運動中樞機能紊亂，局部毛細血管痙攣性收縮，毛乳頭供血發生障礙，以致毛髮失養而脫落。

禿髮區皮膚光滑無炎症反應，脫落之法上粗下細，毛球萎縮。病情如進展，損害飛周圍毛髮易脫落，從而形成大片脫落，或數片脫髮區，形成不規則的斑禿。約有5%到10%的患者禿髮可逐漸進行或迅速發展，在幾天內至幾個月內頭髮全部脫光而成全禿，甚至可累及眉毛，鬍鬚，腋毛，陰毛等，更甚者全部毳毛均脫光而成普禿。

中醫學認為，本病多由肝腎不足，風邪乘襲，致使風成盛血燥，或肝鬱氣結氣滯血瘀發失所養而成。另外，與遺傳因素有關，約10%-20%的斑禿，有家族遺傳史。

具體而言，有以下幾個原因：

一，血虛風盛，突然頭髮成片脫落，輕癢，伴頭暈失眠，心悸健忘，舌淡苔薄白，脈細數。

二，肝腎不足，頭髮大片脫落，頭皮光滑，病程較長，且無新發生長，甚可發生全禿或普禿。伴頭暈失眠，耳鳴目眩，腰膝酸軟，陽痿遺精，月經不調等，舌淡苔少，脈弦細。

三，氣滯血瘀，頭髮成片脫落，或眉毛鬍鬚俱落，日久不長，頭痛寐差，胸悶嘆息，面色晦暗，舌暗有瘀斑或瘀點，苔薄白脈細澀。

四，體虛濕熱，頭髮成片脫落，頭皮刺癢，頭皮油脂分泌物較多，病程緩慢，伴腹瀉或便溏，胃納較差，舌質淡紅脈滑。

收治女患者24歲。頭髮脫落半年，現有更嚴重的趨勢。檢查頭髮成片脫落。頭部出現圓形或橢圓形的脫髮多處。有的斑禿處長出細軟小發，月經後期，舌淡少苔，脈弦細。

治療，滋補肝腎。以六味地黃為基本方，加黑豆，黑芝麻，補骨脂，側柏炭，女貞子等藥物，配合針刺，外用生薑搽抹兩個多月治癒。

防止或治療斑禿應該注意這幾點：

1、消除患者對斑禿的緊張心理，可控制疾病的發展，有利於疾病的康復。

2、防止患者煩躁、悲觀或動怒，要調節情緒，保持樂觀舒暢的心情。

3、外用藥后，應適當按摩局部頭皮，可改善局部供血，以促進斑禿處毛髮生長。

4、應少吃辛辣刺激性食物，補充富含維生素食物。少喝或不喝濃茶與咖啡，以免影響休息與睡眠，使脫髮加重。

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基層醫療的真實狀況到底是怎樣的？廣東省江門市五邑中醫院的副主任中醫師馬常青曾被選派到開平市蜆崗衛生院支援一年，基層醫療真實狀況完全超乎他的想象：老舊的房屋、落後的設備、閑置的門診、堆滿雜物的手術室、職工待遇可憐、缺醫少葯……

基層患者的病種與大醫院不同，基層醫療的重點是中老年人群，如果失於治療或預防保健做得不夠，將對居民健康造成很大影響，醫療資金也會大大消耗。據了解，蜆崗衛生院曾經是開平市相當不錯的醫院，醫療技術水平也是鄉鎮醫院里一流的。但因為各種原因，特別是醫改后，人才流失嚴重，技術顯著下滑，手術室已經廢棄了十餘年，人們對衛生院的信任也大打折扣，只要有點治療效果不滿意便去大醫院，或者直接去大醫院就診。

在衛生院一段時間后，馬常青發現基層沒有開展的診療項目太多，甚至大醫院很常規的診療在這裏都是新鮮的。不僅僅是馬常青所支援的蜆崗衛生院，其利用業餘時間開展了基層衛生院的廣泛調研，據此撰寫了江門市政協提案《江門市基層醫療衛生的現狀與建議》。

從調查情況看，基層大鍋飯的問題依然沒有擺脫，干多干少一個樣兒，甚至干多了收入反而減少。醫院缺乏主動性，患者就診率低，湧向大醫院。因此，醫院积極性嚴重受損，許多診療項目，包括手術都已經不再開展。

醫改后，雖然基礎工資有所提高，但績效工資大幅度降低，每月的獎金杯水車薪，平均在400-1500元，有的才有200多元，甚至更少。不少醫院的職工獎金人均500元左右，醫生积極性難以調動。新畢業工作的醫務人員一旦有了執業資格證書，便準備去大城市應聘。基層醫院的專家骨幹也大多跳槽到民營醫院或其他市醫院。加上各種政策限制，基層醫療業務遭到打壓，只能從事價格低、費用低的項目，如中醫類項目。雖然這兩年國家在鼓勵下基層、強基層，各大醫院也抽調專業人員到基層支援，但效果非常有限，難以真正解決基層醫療困局。

醫保總額控制對基層醫院的壓力很大，限制太死。實際中，患者不可能按照醫保定額生病花費，醫保額度超標就扣醫務人員工資，惡性循環，醫務人員收治病人不得不考慮財務後果。

藥品問題更是尤為突出。目前，政府組織統一招標採購藥品，採購周期長、價格高，臨床用藥不符合實際需求。同一藥品，不同廠家價格波動大，醫患矛盾常因此發生。臨床常用藥物普遍缺少，許多基本藥物及急救用藥網上採購沒有，或網上採購了，配送公司不配送，給臨床診療造成巨大困境。整體上看，藥品管制措施並沒有真正讓患者受益，反而導致藥品價格上漲，許多基本藥物缺少，難以滿足臨床需要，價格低廉、效果理想的藥品從臨床中消失。

基層硬件投入和使用率陷入了一種怪圈。那些條件優越、設備充足的，由於沒有專業人士操作，全都閑置了。那些硬件落後、房屋破舊不堪、設備儀器落後的，甚至連基本的檢查都無法進行。加上儀器設備損壞需要層層審批才可維修，嚴重影響基層醫院的正常運營。

此外，農村基層醫生老齡化嚴重，後繼無人。調研中發現，村級醫療站的醫生，絕大多數年齡在60歲左右，少數醫療服務站的醫生是40歲左右。一旦村醫或私人醫生退休或不工作，村級醫療服務將徹底癱瘓。

健康檔案變成了形式主義，拖累醫務人員正常執業，無績效動力，工作流於形式。這樣的壞境怎能留住醫生？又怎麼能夠贏得患者的信任呢？

大家都看到了中國醫療的“倒金字塔”現象，大量的病人聚焦在三級醫院上，都很想解決。但是，對造成這個問題的根本原因，如果看不清的話，則目前的措施都沒有真正解決最根本的問題。因為根本問題是醫生的問題，優秀的醫生都集中在三甲醫院，基層缺乏合乎質量的醫生。這個根本問題不解決，任何措施最後都會流於形式。

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如果你在沒有感冒或外傷的情況下，突發或長期性的頭痛應該注意了，這5種疾病可以引發頭痛：

1、突發頭痛。伴有偏癱、失語、感覺障礙等神經功能缺損癥狀或體徵，應警惕腦血管疾病，可能是中風前徵兆。

2、高血壓性頭痛。有高血壓的病史，在運動或者情緒激動的情況下起病，伴有頭暈、低頭等頭部處於低位的動作會使頭痛加劇，易發生腦血管病等急診事件。

3、反覆發作的持續性頭痛，服用止痛葯無法改善，常伴有視力模糊、行走不穩,甚至噁心嘔吐等顱內壓增高的癥狀,應警惕腦膜瘤等顱內腫瘤的可能。

4、排尿後頭痛，是膀胱嗜鉻細胞瘤的典型表現之一。

5、精神緊張性頭痛。長期精神緊張、疲勞、焦慮刺激等，或遇到應激事件後，出現頭部雙側疼痛，有壓迫感和沈重緊縮感，此時需警惕精神性頭痛。

我曾收治臨床一例女性頭痛患者，三十五歲。主訴，頭疼欲裂，兩眼脹痛，噁心嘔吐。面色暗黃兩眼無神，舌暗薄黃苔，脈弦澀。很典型的少陽證頭痛。治法是平肝，潛陽熄風。天麻鈎藤飲加減，針刺陽陵泉（雙側），即刻痛止。

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為了解決專家號一號難求的問題，今年3月份，北京市屬醫院天壇醫院、宣武醫院、同仁醫院3家醫院推出了一種全新的醫院院內分級診療模式——知名專家團隊服務模式，首批推出15個知名專家團隊，12月1日再新增21個。屆時，團隊內的21位知名專家不再以個人名義對外放號。何為知名專家團隊服務模式？這一服務模式有何優勢？

何為知名專家團隊服務模式？

據了解，知名專家團隊每個團隊以一名知名專家作為團隊領銜專家，以中級以上醫生為團隊成員，共同構成一個知名專家團隊。知名專家不再對外單獨掛初診號（包括特需號），初診患者必須通過團隊出診醫生進行首診，團隊成員經過專業診斷和輔助檢查后，將需要知名專家診治的患者通過縱向診間轉診方式預約知名專家診療時間，但知名專家每個出診單元應預留不少於50%的號源解決團隊轉診患者就診。

據市醫院管理局統計，截止到今年9月30日，首批知名專家團隊共接診患者66848人次。其中，知名專家接收團隊內醫師直接轉診6142人，轉診率9.1%。絕大多數患者的病情問題，在出診醫師診療時就可以得到解決。

知名專家團隊服務模式有何優勢？

一位30歲的山東患者就從知名專家團隊服務模式中感受到了找名醫的方便。該患者因在當地查不出病因，到北京打算花錢找號販子掛天壇醫院“大專家”王擁軍的號。得知可以掛王擁軍教授領銜的腦血管病知名專家團隊號，她抱着試一試的態度找到出診醫師。沒想到由於病情複雜，出診醫師立即給她預約了兩天後王擁軍的專家號，令她十分高興。

市醫院管理局有關負責人表示，知名專家團隊層級轉診，這一模式既可以使真正需要“大專家”診治的疑難重症患者看上病，又能將常見病、輕症等無需知名專家診治的號源釋放出來，引導患者理性就醫，同時壓縮了“號販子”的倒號空間。另外，專家團隊模式也充分發揮了知名專家的龍頭作用，通過團隊間的“一條龍”服務，不僅提高了團隊成員的診療能力，也使知名專家起到更好的“傳幫帶”作用。

北京天壇醫院馮濤教授專家團隊是首批試點團隊之一，據馮濤教授介紹，自團隊建立以來，他本人接診的疑難重症病例佔比從2015年的40%提高到90%。

市醫院管理局有關負責人稱，建立和擴大知名專家團隊服務模式，探索建立醫院內部層級就診模式，是落實分級診療的重要舉措。今後，市屬醫院將進一步完善團隊內部的層級轉診機制，改革創新對知名專家團隊的管理、績效考核和獎懲機制，給患者提供更優質的醫療服務。

也有業內人士對這一模式提出了質疑，表示北京的知名專家團隊接診，並不是真正意義上的分級診療制度，與醫院里三級查房制度有異曲同工之妙。只有分級醫療真正有效落實，大醫院才可“減負”。

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