患者拖鞋男在一次診所的例行檢查後，發現那幾顆曾經跟管治療過的牙齒有狀況，於是轉診到我這。但他始終沒症狀，拖鞋男認為是不是醫師亂說？還是之前抽神經沒抽乾淨？

『張主任，問診都問完了，可以開始治療了吧？』拖鞋男打開那瓶印著101大樓69元紅色可口可樂紀念瓶，喝了一口繼續說道：『治療會很久嗎？』

『這…我們都還沒做檢查哩！剛剛只是問診呀！』

『ㄟㄟㄟ！醫生，你剛剛問這麼多，還不知道要怎麼做？是怎樣呀？！』拖鞋男有點動怒了。

『啊！我又不是算命仙，問一問就知道要怎麼做？』這句話，的確是踩到我底線了。

所以臨床上，很多病人抱怨：『抽過神經的牙齒，卻沒抽乾淨。』也許可能是因為您的心太急，不讓醫師好好檢查！

接下來，為您介紹根管治療最常用的10大檢查：以下10大項檢查是最常見的，在這牙髓病領域、當然不止這10大項檢查，還有一些特殊檢查，篇幅關係，之後再另外整理。另外，這邊我不介紹太多理論，以後的文章中會針對每一項詳細介紹。

要注意的是，以下10大項檢查，沒有順序要求，及並不是以下10項全部都必須要做；而是醫師會依照臨床上的需求，選擇適合的檢查。所以，千萬不要拿這些來質疑您的醫師喔！

為什XX儀器不能百分百100%確認就是OO疾病呢？

在開始介紹前，還是嘮叨一下，很多病人有疑問：『為什XX儀器，不能百分百100%確認就是OO疾病呢？』

● 儀器本身有極限

只要是儀器就有極限；比如說當疾病還在初期階段，無論是牙科X光片、或是牙科電腦斷層、甚至牙科顯微，都可能無法檢測出來。

● 疾病歷程是動態

疾病是一個時間的動態過程，現在檢測不出來，『時間』是最好的協助；隨著時間的過去，也許下周、下個月、在半年，就可以發現較明確的診斷了；所以定期回診是最重要的。

● 所有檢查都只是拼圖的一小塊而已

但牙科X光或是電腦斷層不是萬能，只是訊息之一而已。單獨一張X光或是電腦斷層片並不能代表任何診斷，一定要配合其它臨床動態表現、檢查、病人主訴…等，綜合之後才有辦法給個動態診斷。

檢查一：口腔內外檢查

口外檢查

臉部脖子附近外觀有無異樣、腫大、皮膚顏色、溫度、像青春痘但一直都不會好的膿包、顳顎關節情況、相關肌肉檢查與紀錄…等。

口內檢查

●口腔清潔程度、口腔味道。嘴唇、口腔黏膜、牙齦…等，軟的部分。有沒有破皮、白斑、紅斑、硬塊、膿包…等。

●有無肉眼看的到的蛀牙、脫鈣、牙齒上有牙裂的紋路？牙齒或補的東西顏色變化、補的東西脫落或崩掉、牙套缺損、或在牙套邊緣的牙齒蛀牙、牙齒斷頭後剩下的殘根、牙齒缺損、與排列情況、飲食或生活習慣在牙齒上的表現…等。

以上都是醫師在還沒使用器械的時候，收集的資訊。請記得，到現在還只是收集資訊，還沒有給出相關診斷喔！這也提醒病人您，當您發現這些有異樣的時候，請直接找醫師，而不是自行猜測自行診斷、自行醫療、自以為沒事喔！

檢查二：敲、壓、觸、搖動度

醫師會用器械敲一敲、壓一壓、手指觸摸牙齒、牙肉、骨頭…等牙齒，觀察病人的反應，是否可以再一次呈現病人主訴的不舒服；或是醫師可以感受這些組織的質感。
 

而醫師也會用適度的力道搖一搖牙齒，牙齒本身就會有正常生理性的搖動。醫師會比較牙齒間的要動程度，是比原本生理性要動度還大呢？還是較小？

檢查三：膿包廔管溯源

牙肉上的膿包是很常容易發現的，醫師會使用定位軟膠針〈例如：馬來膠針〉，配合牙科X光拍攝，去尋找膿包的來源。然而偶爾在皮膚上一直都不會好的膿包，也有可能在尋找膿包來源時會發現來源其實是牙齒的原因。

檢查四：染色、與光照

根管治療診斷工具之一，就是利用染色或特殊光源方式去讓較不明顯的牙齒表面的裂縫，呈現較明顯容易判讀。但這不是絕對的。

檢查五：咬合檢視

●使用咬合紙、軟硬測試物，重現咬合情況〈例如，咬起來會酸軟、無力；或有如被電到的痛〉。

●檢查咬合的模式以及分布，也藉此觀察會不會在某咬合點會有咬痛、酸的感覺。

檢查六：牙周囊袋深度

這也是病人害怕的測試之一，也是病人常誤解醫師為什麼使用尖尖的東西刺牙肉。醫師常會利用牙周探針〈尖尖的東西，上面有刻度〉去測量牙周囊袋的深度，來獲得牙周相關資訊之一。

檢查七：電、冷、熱測試

在5－6種的牙齒活性測試中，醫師常使用以下三種：電流、冷、熱，來收集您的牙髓的活性。這些單獨看數值、及溫度反應能當參考，還要配合其他臨床發現或不同時間點的測試，互相比較後才有意義。

多數人的疑問及害怕之一：『醫師要用電，電我喔？』這您無須擔心，因為電流非常微弱，只會讓您有感覺，不太容易會造成傷害。

檢查八：局部麻醉

牙科的局部麻醉除了可以使用在治療方面；若使用在檢查的時候，常是用在協助辨別哪一區牙齒疼痛的問題、或非牙齒的疼痛方法之一。

檢查九：牙科放射線檢查：牙科X光、牙科錐狀束電腦斷層CBCT

牙科放射線檢查是什麼？

●簡單來說，我們想看包在骨頭內部的牙齒、以及牙齒內部，發生什麼是情？於是發明了一種「透視」的機器，就是牙科X光。它有點像我們在機場時，用X光機「透視」行李，檢查有無攜帶危險物品一樣。

●牙科X光：

大致可以分成拍攝兩三顆牙齒的單齒X光片、或是整個口腔拍攝的環口 X 光片、以及其它〈咬翼片、顳顎關節X光、鼻竇X光、矯正用的頭顱不同角度拍攝…等。〉

●牙科錐狀束電腦斷層CBCT：

可以簡化說成是牙科X光的進階版。經過不同原理以及運算，可以呈現出口腔、牙齒的3D立體以及不同切面、不同軸項的視角；讓醫師獲得更多的資訊。在牙髓病、根管治療的領域中，於在 2015年美國牙髓病學會〈AAE〉與 美國口腔顎面放射學會〈AAOMR〉 對於牙科錐狀束電腦斷層在根管治療上的診斷提出 12 點建議。

拍攝時機

以牙科治療、或根管治療〈抽神經〉來說，治療前、治療中、治療後都需要拍攝X光片。

拍攝目的

膿包的定位、牙齒結構、根管相關資訊、根管治療時的長度、數目、位置、牙周相關資訊、牙齒旁邊的骨頭結構、鼻竇、下顎神經管、顳顎關節…等。

檢查十：顯微鏡輔助檢查

我們的肉眼有極限，最小可以分辨到0.1mm～0.2mm的粗細〈幾乎是假睫毛的粗細〉，而更細微的，我們肉眼辨識不出來。牙科顯微鏡的解析力平均是 6μm，也就是0.006mm 比我們肉眼可分辨得更細微。

而牙科顯微鏡可以協助醫師達到更佳的微創操作，在牙科的應用已經非常廣泛了。在我們根管治療的使用時機如下：

●特殊檢查〈如牙齒裂痕、根管穿孔、牙根斷裂…等〉

●尋找額外神經管〈如上顎大臼齒的近心頰側第二神經根管，MB2〉

●特殊形態根管〈如C型神經管〉

●移除阻塞物

●處理細小或鈣化神經管

●修補破壞、牙根尖手術

●根尖開口未閉合牙齒之處理 〈如活髓治療、活髓保存…等〉

●整個根管治療操作過程都使用

●其它…等

注意事項

臨床上常發現，很多病人在治療前、治療中、治療後，非常容易不自主像要自己試看看這顆牙齒怎麼了？有沒有好？有沒有痛？於是想到就敲一敲、壓一壓、搖一搖、咬一咬、舌頭頂一頂牙齒，想要「自己玩、測試」一下或是看看這些狀況變得怎麼樣。

這些檢查都交由醫師來做，完全不建議病人自行嘗試，這有可能會加劇您的症狀；因為本來要休息以及修復的牙齒，就一直被您「操」，卻得不到休息，就不容易「好」起來。

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患者拖鞋男在一次診所的例行檢查後，發現那幾顆曾經跟管治療過的牙齒有狀況，於是是轉診到我這。經過我一連串的初診評估後，約了下次開始執行治療的時間。

『張主任，等了三個月，終於等到你啦！』靠在診療椅的他，還是這麼地顯眼。一樣的藍白拖，穿著黑色印著大大「緣」字的掉嘎、淡藍色花花海灘褲腰間的綁繩一短一長地傻晃著、腳趾間扣著藍色人字白底藍邊的夾腳拖。拖鞋男三個月後終於開始要治療了。

『沒錯，我們廢話不多說，開始來做吧！不然這麼難的牙齒，一定要超過七、八次約診呀？』我有點心急地邊指著螢幕上讓誇張到不行的X光，高八度說著。

『七、八次？ㄟㄟㄟ～主任我沒聽錯吧！我隔壁鄰居說抽神經一、兩次就結束了也，你搞這麼多次？是不是要賺我們健保費呀？你們醫生就是這樣子啦！』拖鞋男穿起那雙人字拖，站了起來，轉過身來就像是景陽崗的老虎要把我給吞了。

『你這樣說太超過了喔！上次不是跟你分析過你牙齒超難根管治療的地方嗎？你覺得這樣一兩次做的完嗎？呷緊弄破碗呀！』

人家說理直氣和，就像我這樣，我有我的立場，你有你的立場；但面對這問題我們不談立場，談的是 interest。回歸正題：還記得前面提過日常牙髓病治療流程大致上可以分成三個區塊嗎？

● 根管治療前》評估、診斷、治療計畫難易度與風險評估、擬定》藍圖

● 
開始根管治療》活髓治療、非手術根管治療、手術根管治療、外傷牙處理…等》蓋房子

● 
根管治療後》定期回診、手術與再治療是否介入》房屋維持

光是初診評估我們就用了前面好幾篇介紹，有此可知『藍圖』的重要性；有了初診時的資料收集評估後，醫師會有一個治療前的初步診斷；並藉由這初步診斷，針對病人個體差異、難易度、風險…等，與病人一同來參與擬定合適病人自己專屬治療計畫。

有了藍圖之後，接下來就是蓋房子了，也就是牙髓病治療、根管治療〈抽神經〉開始在牙齒上動工的階段。因為，牙髓病治療〈根管治療〉範圍太廣，例如：活髓治療、非手術根管治療、手術根管治療、外傷牙處理…等。

本篇先以最常見大家認為的非手術根管治療為主，這也是您口中常說的『抽神經』。但這只是眾多牙髓病處置中的其中一大項處置。

非手術根管治療抽神經八步驟

以下八步驟，次數會依照難度有所不同，從1～2次約診到7～8次約診都有可能。所以，若您的根管治療需要約診好幾次的話，絕對是因為您的根管系統複雜，抽神經的難度較難。至於這難度，日後會有專篇說明。

1.施打局部麻醉藥

醫師會依照情況判斷是否需要施打麻醉藥；適度的局部麻醉，可讓您在治療過程中不舒服的程度降至最低。

2.置放牙齒隔離障

牙齒隔離障是一種乳膠或非乳膠的薄薄一片材料，可以在上面打孔，在牙根管治療過程中可以放置在牙齒周圍。

3.移除蛀牙、舊的填補物、髓腔打開

這個步驟，病人常有誤解成：「醫師把牙齒挖很大洞！」

其實不然，是因為要同時移除牙齒本身的蛀牙 + 舊的填補物 + 以及髓腔打開…等，這些目的。光是本身蛀牙、以及舊的填補物其實就佔據您的牙齒一大部分，只是您看不到以為沒有而已。

4.清潔與擴大感染的牙髓-牙本質系統

●器械把根管系統擴大：而器械依每一位醫師選擇有不同的種類，不過醫師目的都一樣。這些不外乎根管銼針〈手動、馬達驅動〉、超音波器械…等。

●沖洗放藥：醫師會使用藥水沖洗根管系統，並置放根管藥物在根管中。

上述兩類的清潔目的是盡最力減少除根管內的感染源、細菌…等，讓我們身體有自我修復能力有機會發揮作用。

注意這邊是說減少感染源、細菌，因為目前醫療極限是無法把根管系統內的感染源、細菌完全的『100%移除乾淨』，所以當您說『抽神經，沒抽乾淨』是大誤解。那怎麼辦？抽神經沒抽乾淨，某些原因的確是人的極限。

5.暫時材料覆蓋

在當次治療結束後，醫師會以乾淨棉花、暫時性的材料、或臨時假牙覆蓋根管治療的開口。

6.根管充填

處置完後的這系統就像是一個空空的管道，我們需要利用一些材料〈馬來膠、根管糊劑、MTA、生醫陶瓷…等〉把這些空空的通道整個密封起來；這「封起來」我們可以稱之為「根管充填」。

接下來就讓這感染過的環境，在醫師的盡力清潔後，得到自我修復的機會；就像是我們不小心割傷一樣，只要有良好的感染控制，割傷的傷口自己就會癒合。

7.贋復物製作：牙套、嵌體、補牙

●避免牙冠部的滲漏，是根管治療成功要素之一。

也就是說，即便您前幾個步驟做得再怎麼仔細，但最後卻沒有良好贋復物保護牙齒，而增加牙齒裂的風險；進而讓感染源、細菌再一次侵犯、感染處理過的根管系統。這也是為什麼『抽神經，沒抽乾淨』的原因之一，其實不是因為沒抽乾淨，而是冠部滲漏。

●牙科填補材料，有填補範圍的極限及適應症。

若遇到缺損範圍過大的牙齒，則超過填補材料的極限。所以，應該選擇哪類型的贋復物〈牙套、嵌體、補牙〉，請遵照醫師的建議，而不是一昧的只是想補起來就好；卻忽略您生病的牙齒是否適合恰當的贋復物。

有的狀況雖然一開始有機會填補起來，隨著時間、反覆功能性的使用，這些填補材料可能會崩解，造成牙冠部分滲漏，讓口腔內的細菌經由滲漏的縫隙侵入，造成牙髓-牙本質複合系統再次感染。

更嚴重的，不僅是填補材料崩解，而牙齒本身也會崩裂、牙裂、齒裂。

●恢復功能

良好的贋復物，除了上述目的之外，最重要的還是重建病人咀嚼食物的咬合功能。若醫師建議您要套牙套，請勿拖延喔！

8.定期回診

定期回診是必要的，因為牙齒跟我們人一樣是動態的，隨著時間更迭，也會有生老病死。根管治療後的牙齒，受限於太多原因，成功率絕非百分之百。

定期回診目的：

●評估是否疾病發展方向？另外要檢視病人維持的狀況？是否有新的、再一次的感染源侵入，最常見的就是次級蛀牙、或是牙裂。

●評估是否繼續定期回診即可呢？還是要二次非手術性處置〈重新根管治療〉、或進一步手術性處置的介入？甚至拔牙的可能？

預防新的疾病，或疾病初期早期介入

人類疾病的發展在初期的時候，幾乎所有醫療方法都無法察覺。〈比如，新生成的蛀牙、或是當初無法確定的疾病〉，隨著時間這上天賜予的最公平的工具，而漸漸顯露出來。

這時若有定期回診的您，隨著時間而不斷進展的疾病；剛好在醫療方法可被檢測出來的最低限度時，就被發現，這時醫師可以早期介入。

過程中的特殊儀器

牙髓病治療、根管治療中，醫師會視個體狀況，而使用特殊的儀器。舉例如下：根管超音波、牙科顯微鏡、電子根管長度測量儀、牙科X光、牙科電腦斷層…等。

●牙科X光、牙科電腦斷層CBCT

其中，因為治療過程中，醫師會多次使用牙科X光；目的收集治療當下的資訊，並當下回饋給醫師執行下一個步驟的引導。平均一顆牙齒，在治療過程中可能會拍攝的X光片次數約略 2～8次都有可能，這要看醫師處理過程的難易程度了。

例如：我們在開車時用GPS地圖導航一樣，每開車到一個新的地方GPS就會不斷重新定位、重新抓取當時周邊交通資訊，好讓我們避開塞車、以及最短路徑到達目的地。

詳細關於牙科X光、牙科電腦斷層CBCT，請見：

●牙科顯微鏡

顯微鏡在上一篇已經介紹過了。在困難根管治療中，是不可或缺的。

拖鞋男學到的根管治療〈抽神經〉八步驟

當您訴說：『為什麼，抽神經沒抽乾淨？』的時候，在經過上一篇說的之後；接著開始治療階段。本篇介紹根管治療〈抽神經〉八步驟。

然而以下八步驟看似簡單，其實很多細節在其中。簡單的當然有可能在1～2次完成；當醫師跟您說，您的治療次數需要多次時，當您的牙齒屬於複雜、難度較高的。

請勿擅自要求醫師把原本應該4～5次的治療壓縮成1～2次完成，小心呷緊弄破碗，以及品質大打折扣；然後才來怪罪醫師『為什麼，抽神經沒抽乾淨？』

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「老張，我跟你說，上週我坐飛機去長灘島；說也奇怪，只要在飛機上看到空姐，我就牙痛！這是不是空姐牙痛症候群呀？」盧總，是我幾十年的國小同學，每次聊天總是口無遮攔。

「空姐牙痛症候群？」你別開玩笑了！我說。

「沒在開玩笑的，就上週阿，我飛去長灘島、飛回來，坐在飛機上，只要看到氣質甜美的空姐，我的牙齒就悶悶隱隱作痛的，下飛機後就完全沒事了！我看是被空姐煞到了！」盧總很輕挑地說著。

「那，你去長灘島遊玩嗎？大熱天的飛去長灘島。」

「當然是去玩呀，而且跟你說個秘密喔！」盧總神秘兮兮地靠過來。

「什麼秘密？你去長灘島拍婚紗，要結婚了嗎？恭喜恭喜！」

「不是啦！我是去玩，順便考潛水執照啦！」

「哇！好厲害呀，聽說很難呀！？」

「難度倒是還好，只不過有一件事情很怪哩！就是我在潛水下去時候，牙齒也會隱隱作痛哩！上岸就沒事了，超怪的！」

聊天聊到這，我心中一個警覺，大呼：『盧總，你該不會是「氣壓性牙痛 barodontalgia」吧！』

「氣壓性牙痛？！沒聽過。」盧總歪著頭說著。

直接說結論

● 氣壓性牙痛，是由於原本無症狀的牙齒，因為氣壓變化引起的牙齒疼痛。例如：坐飛機、跳傘、登山、潛水、進入高壓相關的工作環境時。 

● 氣壓性牙痛是個症狀，真正的原因可能與牙齒相關、或與牙齒無關。 

● 遇到氣壓性牙痛當下，除了止痛藥之外，可以考慮冰敷緩解；但要非常注意是否有心臟、或腦部神經血管方面急性情況。

氣壓性牙痛 （Barodontalgia） 定義

牙痛，是由於原本無症狀的牙齒，因為氣壓變化引起的牙齒疼痛。例如：坐飛機、跳傘、登山、潛水、進入高壓相關的工作環境時。而在潛水環境中，這種疼痛通常被稱為「牙齒擠壓 」。

可能的原因

目前實際發生的機轉，仍眾說紛紜，尚待更進一步的研究。不過，我以其中一個解釋來說明。

牙齒與其身體的組織或器官不太一樣，因為牙齒是屬於一種封閉的結構，外面一層層是很硬的牙釉質、牙本質、牙骨質結構；裡面是一個空腔，我們稱之為牙髓腔。這個空腔裡面含有的內容物，我們統稱為牙髓組織，其中大致包含有神經、血管、淋巴以及其他的附屬組織。〈請看下圖〉

健康情況下，這些結構在外在合理的壓力變化時，都有一定可以調適承及受的範圍，幾乎不太有症狀，但當這些結構生病了〈蛀牙、外傷、牙裂、牙髓炎、牙髓壞死、牙根尖周圍發炎、牙周問題…等〉，反而會因為氣壓的變化而擠壓牙齒內部的神經〈牙髓神經 〉、或是牙齒周圍的神經〈牙周神經〉，而造成牙齒疼痛。〈請看下圖〉

當然，這只是其中一種非常簡化的解釋，詳細的機轉仍有尚待更進一步的研究釐清。

坐飛機時發生的氣壓性牙痛

大家會很奇怪，坐飛機的時候，不是客艙內的壓力都跟平地一樣嗎？為什麼還會有氣壓變化時的牙痛呢？

其實不是這樣的，根據台灣的疾病管制署的資料：飛機飛行時，高空的氣壓遠低於海平面，座艙雖然會透過特殊裝置加壓，但艙壓仍略低於平地〈約為海拔1,800~2,400公尺處的大氣壓力〉。換句話說，我們一般出國旅遊坐飛機時候，坐在飛機裡面身處的大氣壓力，大約等於您去觀霧森林遊樂區〈1500公尺~2500公尺〉玩耍時的海拔。

也就是說，我們坐飛機在高空的時候，雖然您大多不會感覺到有什麼不一樣，其實氣壓其實是比較低的，但是一般人大多可以適應這較低的氣壓。但是，當您的牙齒生病了，可能會因為氣壓的變化而擠壓牙齒內部的神經〈牙髓神經 〉、或是牙齒周圍的神經〈牙周神經〉，而造成牙齒疼痛。

另外值得一提的是，氣壓性牙痛除了發生在坐飛機的時候，也可見到在登山高度較高的情況下發生。

潛水時發生的氣壓性牙痛

根據 American and Australian self-contained underwater breathing apparatus （SCUBA） divers 統計顯示，約有9.2%-21.6% 的發生率。然而，潛水時發生的氣壓性牙痛，較常出現在33英尺〈10公尺〉深的水深處，大部分在60-80〈18-25公尺〉英尺深處。
 

但是，與潛水有關的氣壓性牙痛，並沒有比坐飛機時候還容易見到；根據研究顯示，約有11.9%的潛水員與11.0%的軍隊飛行員有機會遇到氣壓性牙痛。

有學者認為潛水時的水壓、以及氣瓶送出的氣體直接壓迫在有問題的牙齒上，而造成氣壓性牙痛。

但也有學者提出，在潛入水底的時候，氣體可能經由我們組織循環，跑到密閉的牙髓空腔中、或是牙根尖周病變的空腔中；或是氣瓶氣體直接透過蛀牙、牙裂、有問題的填補物滲漏進入密閉的牙髓空腔中、或是牙根尖周病變的空腔中。然而，當您潛水結束浮上水面時，減壓做的不是很徹底，這些氣體在牙齒密閉空間膨脹，壓迫牙齒疼痛神經，而讓您牙痛。

坐飛機、潛水時發生的氣壓性牙痛一定都是牙齒的原因嗎？

答案不是，因為氣壓性牙痛這只是個症狀的名詞，它可能原因大致分兩類：齒源性、非齒源性。

★ 第一：齒源性，也就是跟牙齒相關

以下介紹有幾個牙齒狀況可能會遇到氣壓性牙痛；但是絕對不要誤會，而認為有以下這些狀況的病人「一定」在坐飛機、爬山、潛水時絕對會遇到氣壓性牙痛。

●牙齒的贋復〈補牙、嵌體、牙套〉可能有一些狀況。例如：在這些贋復物旁之新生成的蛀牙；贋復物可能不完整、頗損。

●牙髓壞死、牙齒根尖周圍發炎。

●雖然牙齒是活的，但。

●曾經做過，但已經有潛在性問題。

●最近曾經做過牙科相關處置：包括一般補牙、根管治療〈、抽神經〉、牙科手術〈牙根尖手術、牙周手術、智齒拔牙…等〉

●其它：例如牙本質敏感的朋友，也有可能。

★ 
第二：非齒源性，也就是口腔周圍其它地方來的原因

其實，有很多口腔周圍狀況，會間接導致您在坐飛機、爬山、或潛水時發生氣壓性牙痛，但是要非常注意的是，這原因可能跟牙齒完全不相干。
 

●鼻竇相關、或鼻竇發炎…等。

●耳朵相關、或是感染…等。

●顳顎關節、或咀嚼肌的問題：這偶爾發生在潛水的朋友，除了海中的溫度較低而不自主咬緊牙關之外；潛水時嘴巴還會有咬嘴，雖然現在的好的咬嘴已經設計的非常符合人體工學以及非常舒適，但是對於有顳顎關節症候群的病人來說，仍然是個誘發因素之一，進而顳顎關節、或咀嚼肌的不舒服，會誤以為是牙齒疼痛。

●其它身體的問題，可能的轉移到牙齒的轉移痛。例如：要非常注意是否有心臟、或腦部神經血管方面急性情況。

面對氣壓性牙痛，您可做到以下五項

●牙齒若有問題，務必盡早去處理。

常聽到有朋友跟我說，他們因為害怕坐飛機生氣壓性牙痛，而不敢坐飛機出國。其實這是本末倒置，是因為您的牙齒本身可能已經有問題，才有可能產生氣壓性牙痛，而不是因為坐飛機讓你的牙齒生病。試想著，若您不坐飛機，牙齒就會自己好起來嗎？還是會越來越惡化病入膏肓呢？

●學者建議，一般的牙科處理完24小時內、以及牙科手術〈拔牙、牙周手術、牙根手術…等〉 7 天以內，不建議坐飛機或是潛水、及進入外界壓力變化大的地方。不過，有疑問、或特殊情況請遵照您的牙醫師指示喔！

●隨身攜帶止痛藥、或相關藥物，需要時遵照醫師、藥師指示的方式服用。要注意的是，止痛藥只是輔助，要找出真正的原因。

●潛水時，除了合適的地點、設備、自我能力之外。最重要是遵照教練指示、或標準動作，例如依照程序減壓。

●在飛機上的時候，若遇到氣壓性牙痛除了服用止痛藥之外、還可以間歇性冰敷來緩和不舒服；但要非常注意是否有心臟、或腦部神經血管方面急性情況。下飛機之後，務必找時間去尋求專業的醫師釐清齒源性、非齒源性氣壓性牙痛的原因。

氣壓性牙痛結論

氣壓性牙痛最必要的三個原因：

●身處的環境壓力變化，最常見地的是因人處於不同高度的氣壓造成的變化。
 

●牙齒本身或多或多少已經有問題了。

●注意不是牙齒原因早成的氣壓性牙痛；要非常注意是否有心臟、或腦部神經血管方面急性情況。

經過一連串牙齒檢查的盧總

「盧總，你的左上第一大臼齒蛀牙很嚴重哩，你看這X光片。都蛀到神經啦！而且牙根尖還一個大黑影咧！你都不會痛嗎？」

「不會痛呀，就是偶爾悶悶脹脹的，以為沒睡好、吃東西火氣大，過幾天就沒事了呀！」盧總不以為意的說著。

「這樣母湯啦！再不治療，很可能牙齒會保不住呀！嚴重時會蜂窩性組織炎，全身感染哩！」

「安捏呀！厚啦！那就拜託老張你這個大主任啦！哈哈哈！」盧總一陣爽朗的笑聲。

參考資料

Zadik Y, Drucker S. Diving dentistry: a review of the dental implications of scuba diving. Aust Dent J. 2011;56（3）:265-71

Zadik Y. Barodontalgia. J Endod. 2009;35（4）:481-5

Zadik Y. Barodontalgia: what have we learned in the past decade?. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2010;109（4）:e65-9

Robichaud R, McNally ME. Barodontalgia as a differential diagnosis: symptoms and findings. J Can Dent Assoc. 2005;71（1）:39-42

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「是不是牙齒裂掉，就要拔牙呢？」

 
「我明明沒撞到，為什麼會牙裂呢？」

 
「吃東西咬起來會酸軟無力，是不是牙齒有裂掉呢？」

 
「是不是愛吃硬的東西，容易牙裂呢？」

 
「牙裂之後怎麼辦呢？」

牙裂您應知的七個要點

● 裂齒症候群不是個診斷是個現象，而牙裂才是診斷。

● 牙裂表現出的症狀千奇百怪，有時跟很像、或牙齒敏感很類似、有些表現出吃東西咬起來無力酸軟、甚至跟一些牙周症狀類似。但我們不可倒果為因，也就是我們不可說有這些症狀〈裂齒症候群〉都稱為牙裂，而是牙裂有可能有這些症狀。

● 牙裂受「時間」的影響佔了很大部分。也就是說現在沒有牙裂，不代表以後不會有有牙裂；或是現在只有輕微的牙裂，不代表隨著時間牙裂程度不會變嚴重。所以定期回診，對於牙裂是非常非常重要。

● 牙裂除了外傷的原因之外；另一個主要原因就是吃硬、韌的食物，吃冰塊，啃骨頭、螃蟹，咬緊牙關，夜間磨牙…等。

● 牙裂的處置，如果影響到牙髓系統，則有牙髓相關處置；如果牙齒結構受損，則有不同類型的贋復〈補牙、嵌體、牙套…等〉；嚴重的牙裂，拔牙是很有可能的。

● 最好的預防方法，除了牙齒外傷預防之外。最重要的是調整生活及飲食習慣；即使您牙裂後，有用牙套或其它贗復物保護，在飲食、生活上仍需要調整；不然，牙裂的牙有可能會繼續惡化下去，或其它原本沒事的牙齒，也一顆一顆牙裂。

● 所以，吃硬、韌的食物，吃冰塊，啃骨頭、螃蟹…等盡量避免。而夜間磨牙，則建議尋求醫師更進一步的防護。

牙裂起源

牙齒斷裂通常與衝擊創傷相關。例如：車禍、從自行車墜落，以及意外造成的臉部衝擊，這些是常見的原因。然而，這些類型的外傷性斷裂主要發生在前牙區域較多，之後會花個時間來簡介。

另外造成牙裂的原因就是，以下介紹的重複及累積時間與能量而造成的。

★ 牙裂，重複累積時間與能量

我常常跟病友說，有些牙裂就像溫水煮青蛙一樣。在些微受傷或裂縫時，不太會有症狀，或是當下根本沒意識到受傷，因為也許只有非常輕微的感覺。但是隨著時間，從小的裂紋到裂縫甚至牙裂，這時候就會有症狀來求醫了。
 

這是經由重複及累積時間與能量而造成的。像是正常落或過度咬合力，一兩次不太會有不舒服的感覺，但是一兩千次，也許會開始有些微的裂縫產生，最後演變成牙裂。

有些病友喜歡吃硬的、韌的食物、咀嚼冰塊、啃骨頭、螃蟹…等；或是有夜間磨牙的習慣、白天壓力大的時候咬緊牙關…等；這些生活行為都有可能造成慢慢累積牙裂能量，最後導致牙裂。

★ 
診斷上的困難

常聽到病友抱怨：明明上次檢查沒有牙裂，為什麼這次檢查就發現有牙裂？因為這些狀況在一開始發生的時候，非常不容易被發現，可以說是幾乎沒有任何儀器，可以在一開始的時候檢測出來。
 

這時候「時間」便是我們最好的幫手了。但是，我們往往面臨到的挑戰也是時間這因素。尤其是這些初期症狀非常微乎其微，甚至不會影響到生活，常被病友忽略。

然而，這需要長時間定期回診，而有大部分的病友會失去耐性。也會聽到說，病友沒有不舒服就自動取消約診。而當症狀非常明顯的時候往往已經來不及了。所以，牙痛！牙髓病初診評估非常重要。

牙裂的五大分類

一、裂紋

● 描述：只是牙釉質表面上的裂紋，並未失去任何齒質。

● 症狀：通常沒什麼症狀。

● 處置：只需要定期回診觀察；或是覺得裂紋影響美觀，可做牙齒美觀方面的贋復。

二、斷裂咬頭

● 描述：牙齒的咬頭斷裂，通常從牙冠部分往牙齦的方向延伸。

● 無根管治療牙齒的症狀：

初期，對於冷水敏感；或是咀嚼食物時，咬下瞬間而後放開時，會有尖銳的刺痛。
 

中期與後期，牙髓可能會不可逆的牙髓炎，慢慢的牙髓可能慢慢壞死，牙根尖周圍發炎，甚至長出。

● 有根管治療牙齒的症狀：

初期，沒什麼感覺，病友只會覺得咬頭的斷裂面會粗粗的，舌頭舔到會不舒服。

中期與後期，牙根尖周圍發炎，或吃東西咬起來會酸軟無力、咬痛，牙周狀況也許會出現，甚至長出膿包。

● 處置：若沒什麼症狀，只需要定期回診觀察。若這斷裂影響到牙髓系統，需經醫師評估後，採取活髓處置、或。最後，可以使用不同的贋復方式來恢復形狀。

三、裂齒

● 描述：根據美國牙髓病學會最新定義，在未知牙釉質以及牙本質、牙骨質表面破裂，至於深度以及延伸的情況則不一定。

● 無根管治療牙齒的症狀：

初期或是裂的不深，通常沒什麼症狀。

中期、後期或裂的很深，牙髓可能會不可逆的牙髓炎，慢慢的牙髓可能慢慢壞死，牙根尖周圍發炎，或吃東西咬起來會酸軟無力、咬痛，牙周狀況也許會出現，甚至長出膿包。

● 有根管治療牙齒的症狀：

初期，沒什麼感覺。

中期與後期，，牙根尖周圍發炎，或吃東西咬起來會酸軟無力、咬痛，牙周狀況也許會出現，甚至長出膿包。

● 處置：若沒什麼症狀，只需要定期回診觀察，可以使用不同的贋復方式來恢復形狀。若這斷裂影響到牙髓系統，需經醫師評估後，採取活髓處置、或牙髓處置。
 

最後，可以使用不同的贋復方式來恢復形狀。甚至嚴重到齒質缺損太多，無法保存下來繼續執行功能，移除患齒、拔牙也是一種選擇。

四、劈裂牙

● 描述：牙齒完全斷裂、分開，通常從牙冠部分往牙齦的方向延伸。劈裂牙，有可能是突然受到過度的力量而發生的，也有可能是長期的裂齒累積的結果。

● 無根管治療牙齒的症狀：

通常病友會發現牙齒有一個片段在晃動，很不舒服。

牙髓可能會不可逆的急性牙髓炎，非常疼痛。

● 有根管治療牙齒的症狀：

通常病友會發現牙齒有一個片段在晃動，很不舒服。

不理它久了之後，牙根尖周圍發炎，或吃東西咬起來會酸軟無力、咬痛，牙周狀況也許會出現，甚至長出。

● 處置：到這個情況，幾乎是留不住牙齒了，移除患齒、拔牙也是一種選擇。

五、牙根垂直縱裂

● 描述：起源於牙根的縱裂，它可能侷限於牙根部分，或是往牙冠部分延伸。

● 無根管治療牙齒的症狀：

初期，咀嚼食物時，會有悶痛、頓痛。

中期與後期，牙髓可能會不可逆的牙髓炎，慢慢的牙髓可能慢慢壞死，牙根尖周圍發炎，甚至產生很深的牙周囊袋、或長出膿包；或吃東西咬起來會酸軟無力、咬痛。

● 有根管治療牙齒的症狀：

初期，咀嚼食物時，會有悶痛、頓痛。

中期與後期，牙根尖周圍發炎，甚至產生很深的牙周囊袋、或長出膿包；或吃東西咬起來會酸軟無力、咬痛。

● 處置：到這個情況，幾乎是留不住牙齒了，移除患齒、拔牙也是一種選擇。

結語

牙齒斷裂的原因百百種，表現出來的症狀也是千奇百怪。而診斷以及處置是極大的挑戰，很多情況下，需要「時間」當作最好的裁判。回診，定期回診才是較好的策略。

問題一：請問裂齒症候群，跟牙裂有什麼不一樣呀？

答：

裂齒症候群〈cracked tooth syndrome〉是一種症狀描述的術語。這種症候群主要在描述，當我們咀嚼顆粒狀或硬的食物時，會有急性的牙痛；或是喝到冰水的時候牙齒會有尖銳、像被電到的短暫疼痛。
 

而牙裂，如本篇介紹的五個分類是「診斷」術語。這五種牙裂的分類，都有其相對應的牙髓、以及牙周相關的症狀。有的會表現出急性牙髓炎、牙根尖周圍炎、牙髓壞死、或是長膿包、牙周囊袋…等。

因為牙裂的重點在於，牙裂會依照時間序列、裂的方式有不同診斷，根據診斷才有合適於當時的處置方式。所以，裂齒症候群對於我們來說只是個現象，真正對醫師比較有幫助的是哪一種牙裂的「診斷」。

參考資料

Cracking the Cracked Tooth Code: Detection and Treatment of Various Longitudinal Tooth Fractures

Cohen’s Pathways of the Pulp, Ch21. 11th ed. 2016.

台灣人口垂直牙根縱裂：Clinical and Radiographic Characteristics

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「為什麼要做假牙，醫師卻說要把根管治療重新處理一次？」

「這顆很久以前抽過神經的牙齒，又不會痛，也沒什麼感覺，為什麼醫師建議重做根管治療？」

「是不是以前根管治療過的牙齒，都要重新根管治療呢？」

不囉嗦！直接回答這幾個問題

曾經根管治療（抽神經）的牙齒，建議重新根管治療可能有幾種狀況：

1. 有不舒服：

例如會痛、咬痛、悶痛、牙肉長膿包…等，經過醫師鑑別診斷，與根管問題有關時，會建議重新根管治療。

2. 沒有不舒服：

a. 在例行 X光片拍攝，發現牙齒根尖周圍有黑影（注意：光看X光有黑影不代表什麼喔！），並且，經過醫師鑑別診斷後，確實可能存在與牙髓相關的感染。

b. 需要做假牙、嵌體時；經過醫師鑑別診斷，發現這顆牙有牙根吸收、額外根管、鈣化根管、牙齒根尖周圍有黑影穿孔、牙裂…等，正在進行中的問題，則可能需要重新根管治療。

但是，先不要緊張，並不是所有的上述情況，都一定要重新治療，應該是說上述情況經過醫師判斷，有潛在或已經有感染的風險。

3. 您的這顆牙齒牙冠部分，有新的蛀牙產生、補牙的材料崩落一陣子、或牙冠斷裂…等，讓感染源、細菌滲漏至根管系統裡面，造成再一次感染。

為什麼要根管治療？

當我們牙齒因為蛀牙、嚴重牙周病、外傷、牙根吸收…等，造成牙神經生病、感染。

「根管治療」就是盡可能地移除我們生病或是感染的
牙神經
（
牙髓–牙本質複合系統
），讓我們身體的自然修復能力，來讓這些生病的牙齒，恢復功能，好讓這牙齒可以在口腔內繼續為您服務。
（）

然而，根管治療大致可以包含非手術根管治療（初次、重新根管治療），與手術性根管治療（牙根尖切除手術、自體齒移植、蓄意再植、拔牙）。

是不是只有遇到特殊情況，才需重新根管治療？

1. 根據一些文獻顯示，依照標準流程的非手術性的根管治療有 80%~95%成功率。但是，仍然有機會重新根管治療。

例如，牙齒內部根管系統太複雜，受限於當時的治療技術、儀器、環境，以及當時醫療水準的極限；或是狹窄、鈣化、或彎曲的根管，C 型根管系統，變異的側根管，鰭狀區…等。

2. 某些困難根管治療部分，需要數次的約診時間才有辦法完成；但有的時候，病人種種因素（搬家、換工作地點、太忙忘了、經過初步處理後不太會痛就不想去看、病人本身害怕看牙齒，去過一次就不想去了、觀念認知差異以為只要去一次就可以…等。）而未依照約診時間而去完成後續處置。

這種情況，不只是初次根管治療尚未告一段落，很有可能疾病隨著時間越來越惡化，需要重新根管治療、甚至病入膏肓無法挽救，必須拔牙。

3. 牙冠部分的密封狀態遭到破壞，以至於細菌、養分侵入原本已經處置過的根管系統，進而讓此再次感染。補的東西破碎、脫落。牙套掉了、次級蛀牙、牙冠斷裂、垂直牙根縱裂

什麼是重新（第二次）根管治療？

根據美國牙髓病學會（AAE）的定義，
重新非手術根管治療，是指從牙齒上清除根管充填材料，然後清潔，修型，以及根管充填。

由此可知，重新根管治療與初次根管治療就差在「清除根管充填材料」，因為初次根管治療前，是還沒有被除理過的，所以也不會有根管充填材料在裡面。

重新根管治療會怎麼做？

重新根管治療前，醫師會審慎評估、鑑別診斷需要重新根管治療的牙齒。而且，醫師與病人充分溝通討論，雙方接受根管重新再治療後，才會開始接下來幾個步驟：

1. 移除牙冠

非手術性的根管治療或重新治療，都必須從牙冠的開進入。移除牙冠後，可以確實清除牙冠部位的感染源，像是蛀牙，也可以檢視整個牙冠部位的齒質結構，是不是適合未來牙套、贋復重建。

2. 移除柱心

部分牙齒，因當初疾病的原因，而移除感染源後，本身結構較差的關係，必須使用柱心來協助後續的牙套重建。而這柱心是建立在牙髓腔以及根管中。

移除柱心後，醫師會再次評估剩餘的牙齒本質，是否足夠未來的重建、以及檢視是否有牙根裂、或其它情況。

在這個時候，醫師也許會使用放大的工具、根管超音波、以及其它特殊器械來協助處置；例如，放大眼鏡、牙科顯微鏡、柱心移除系統…等。

3. 移除根管系統內的充填物

像是之前我們提到的根管充填使用的材料、MTA、或是其它阻塞物…等。當然，醫師也許會使用特殊器械、放大工具、以及超音波器械協助。

4. 清潔根管系統

與初次（第一次）非手術性根管治療原則一樣，在特殊器械、放大工具、以及超音波器械協助下，或許能夠解決前一次遭遇的困難。例如，彎曲、狹窄、鈣化、額外側根管、複雜根管系統、異物阻塞…等。

當然，不是使用特殊工具就一定能夠百分百解決前一次的困難，但這些能夠提高可能性，以及發揮最大的醫療極限。

5. 療程告一段落

在清潔完畢後，再一次的根管封填，並後續觀察，以及牙套、贋復物的製作。

接受根管治療後，記得要留意以下幾點

1. 良好修復

根管治療完的牙齒，無論是初次或是重新治療後，「密封」是避免感染源、細菌再度侵入已經處理過的神經管。

而密封的品質對於這一顆牙齒的預後、使用年限，扮演絕對重要的角色；其中，又以良好的修復、優質的牙套、贋復物，才能確保牙冠部位達到優質的密封。

2. 勤奮清潔

口腔清潔已經是老生常談的事了，不管牙齒有沒有做任何治療，病友對自我的牙齒最大的負責任就是，用對潔牙方法、勤奮清潔，不要等到牙齒生病才知道牙齒健康的可貴。

合適且恰當的口腔清潔，永遠都是最重要的預防方法。這可以避免二次蛀牙，以及因為蛀牙而破壞牙冠部分的密封。

3. 適當使用

請記得，牙齒需要到接受初次根管治療時，表示本身這顆牙齒就已經是生病或有問題的牙齒；更何況接受重新根管治療。也就是說，在重新根管治療之前的先天條件就已經沒那麼好，而處置的牙齒，要非常小心使用。

吃東西，是牙齒最主要的功能。所以較硬的、脆的食物要特別留意；尤其是軟中帶硬的食物要特別小心（百香果、芭樂心…等）。

4. 定期回診

醫師會依照臨床口內狀況、X 光影像、病人的主訴、病史來追蹤您曾經做過根管治療處置的牙齒。

因為有定期檢查的好處，當有些微變化的時候，醫師會與您商量後續的治療計畫；例如非手術性的重新治療，手術性的介入，拔牙…等。

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江季湘醫師透露表现指甲矯正器是以非侵略性的体式格局治療指甲問題。（圖／何文藻皮膚科診所供应）

想要解決長期甲溝炎及嵌甲的困擾，卻又不想動手術，任職於何文藻皮膚科診所的張安華與江季湘醫師透露表现，指甲矯正器是现在較新，有用且是以非侵略性的体式格局治療。與傳統指甲手術比拟，優點是痛苦悲伤度較低、無恢復期、不需要照顧傷口且能基础矯正指甲問題。

 

張安華醫師透露表现，嵌甲俗稱「凍甲」，指甲長入側邊的軟組織中，而當側邊指甲捲曲情況更嚴重時，則會產生捲甲，有時會合併甲溝炎以至導致化膿性肉芽組織的天生。常見的要素是穿著過緊的鞋子，使腳趾空間缺乏，對腳指甲的頂部或側面施加壓力，導致指甲旁過多的皮膚軟組織沿者指甲擠升，形成甲溝旁組織受傷或紅腫。其次是不當修剪指甲，當指甲兩側修剪過深，指甲便會向下彎曲生長，因而修剪指甲應與指緣平齊便可。

 

江季湘醫師以經驗透露表现，裝置矯正器後一週摆布，大部分痛苦悲伤感與腫脹肉芽組織，便能明顯觉得緩解與進步。少數病人戴上指甲矯正器之後的前幾天，會有異物感或是拉扯緊緊的感覺。矯正器並不影響一样平常生涯。偶而能够會發生非預期性脫落，就需要再與醫師别的預約時間重置。裝置期間應制止過扁及尖頭的鞋子，制止溫度較高的水溫泡澡。

 

張安華醫師認為不當修剪指甲是形成嵌甲的缘由之一。（圖／何文藻皮膚科診所供应）

 

江季湘醫師強調，指甲矯正完全療程基础為3-6個月，讓變形的甲床和指甲，有足夠的時間調整恢復，日後能長出美丽的指甲。指甲矯正後要養成正確指甲保養的習慣，才不會再次復發。張安華醫師也再次提示，矯正後指甲僅需平高山修剪，勿往甲溝側緣修剪，並選擇柔軟、支撐优越的鞋子，制止過鬆過緊或尖頭鞋，減少反覆擠壓碰撞，也盡能够減少猛烈的運動，再次形成指甲受傷。

 

 

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