腦卒中（包括腦出血和腦梗塞）的發病率、死亡率和致殘率都很高，是嚴重危害人民健康的主要疾病之一，其中部分腦卒中患者會出現卒中后疼痛（post-stroke pain, PSP），總的發病率高達8%左右。PSP絕大多數進行性加重，嚴重影響患者的生活質量，而且治療非常困難，採用鎮痛藥物、神經阻滯等多種方法，療效難以滿意，一直是臨床上的一個治療難題。近年來，運動皮層電刺激術（motor cortex stimulation, MCS）逐漸開始用於治療這類疼痛，取得了較為滿意的鎮痛效果。
一、PSP的發病特點
腦卒中主要分為出血和梗塞，至於出血和梗塞到底哪一種更容易導致PSP，一直沒有定論。由於腦梗塞約佔所有腦卒中的85%，所以臨床上似乎由梗塞引起的PSP更為多見一些。其實，造成PSP的關鍵因素並不是腦卒中的範圍大小，更重要因素的是腦卒中的部位，常見的能夠導致PSP的部位包括：延髓背外側、丘腦、內囊後肢、中央后回的皮層或皮層下，其中延髓背外側和丘腦最常見。1995年，Andersen等隨訪191例腦卒中患者，發病後1個月、6個月和12個月時PSP的發病率分別為4.8%、6.5%和8.4%，主要卒中部位是延髓和丘腦。1999年，MacGowan等報道延髓背外側腦梗塞患者中PSP的發生率高達25%。
二、PSP的臨床表現
1．發生時間
PSP一般不是在腦卒中后立即出現，大多會延遲出現，約50%~60%發生在腦卒中后數天至1個月之內。
2．疼痛的部位
PSP累及的範圍一般較大，常常累及半身、半側軀體或半側頭面部。如果腦卒中部位在丘腦或內囊後肢，PSP可能會出現在卒中對側整個半側身體，包括頭面部和軀幹；也可能只出現在對側軀幹，不包括頭面部；還可能只累及對側頭面部，不包括軀幹。如果腦卒中部位在延髓背外側，可能會出現Wallenberg綜合征，表現為腦卒中同側頭面部和對側軀幹的疼痛。
3．疼痛的性質
PSP的性質可表現為燒灼樣、刀割樣、鑽鑿樣、擊穿樣、跳動樣、針刺樣、撕裂樣、壓榨樣等多種性質，可以單獨出現，也可以多種性質合併存在。其中，燒灼樣痛最為常見，超過60%的PSP患者會出現燒灼樣痛，有時會合併1~2種其它性質的疼痛。
PSP絕大多數持續存在，而且隨着病程的延長，有進行性加重的趨勢。此外，多種因素可以使PSP在持續存在的背景上，出現陣發性疼痛加劇。例如：情緒變化、肌肉收縮、肢體運動、冷熱刺激，甚至觸摸、風吹等因素，就能夠誘發疼痛或加重疼痛。
4．疼痛的伴隨癥狀體征
PSP除了疼痛以外，幾乎都會伴有其它神經系統陽性癥狀和體征，最常見的是感覺異常（主要為感覺減退和感覺過敏），其它還可能會出現肢體癱瘓、共濟失調、吞咽嗆咳、聲音嘶啞、復視、失語、錐體束征陽性等。Leijon等報道PSP患者100%合併感覺異常，肢體癱瘓和共濟失調的發生率分別為48%和58%。
三、MCS的治療原理
最早一例MCS是1991年由Tsubokawa等報道的，他們採用MCS治療包括PSP在內的各種中樞性疼痛12例，取得肯定療效。1993年，Meyerson等報道MCS治療三叉神經源性疼痛也有效。此後，不斷有學者應用該手術治療各種頑固性疼痛，特別是對於PSP具有良好的鎮痛效果。
MCS的具體止痛機制，目前尚未完全清楚。Tsubokawa等之所以嘗試MCS治療疼痛，主要是基於他們在動物實驗中發現，切斷三叉神經之後會出現三叉神經脊束核尾側亞核的神經元興奮性增強，刺激運動-感覺皮層能夠抑制這種興奮性，而且刺激運動皮層比刺激感覺皮層所產生的抑製作用要更強。同樣，切斷脊髓丘腦束后，丘腦神經元的興奮性也會增強，刺激運動皮層也能夠使其得到抑制，而且比刺激感覺皮層的抑製作用更強。此外，Lefaucheur等選取兩例經脊髓電刺激術治療無效后改用MCS治療有效的上肢神經病理性疼痛患者，利用原已植入的脊髓刺激電極作為記錄電極，發現MCS電極刺激運動皮層時，能夠在脊髓記錄到下行的特異性波形。低強度陽極單極刺激運動皮層，脊髓可以記錄到D波，显示了皮質脊髓束纖維的直接激活；低強度陰極單極刺激運動皮層，脊髓可記錄到I2波，表示了皮質脊髓束的跨突觸間接激活；而鎮痛效果最好的運動皮層雙極刺激，則可以在脊髓記錄到皮質脊髓束的跨突觸I3波。這說明MCS的鎮痛作用不在於直接刺激錐體束，而主要是由於電刺激在皮層下橫行纖維或中間神經元傳導產生的下行抑制所產生的鎮痛效果。
四、MCS的手術方法
MCS是將刺激電極埋置在運功皮層的表面，通過對運動皮層進行慢性電刺激來達到鎮痛效果（圖1）。刺激電極一般選擇埋置在疼痛的對側運功皮層，根據軀體、頭面部在中央前回的投影代表關係，選擇具體的電極埋置部位和方式。上肢或頭面部疼痛，對應的是對側中央前回的外側凸面部分，電極一般埋置在硬膜外即可。下肢疼痛，電極則應放在對側中央前回靠近中線的對應區域，電極多數需要深入到縱裂內才能保持與運動皮層接觸良好，所以最好埋置到硬膜下。
圖1 MCS的刺激電極埋置位置
MCS術中的關鍵問題是如何準確定位運動皮層，一般將常用的以下幾種方法結合起來使用，綜合判斷進行定位：（1）立體定向框架定位；（2）正中神經體感誘發電位N20記錄，在中央溝N20波會發生位相逆轉；（3）功能MRI定位；（4）術中神經影像導航；（5）術中直接電刺激運動皮層。其中，后一種方法更為準確和實用，能夠誘發對側肢體的肌肉收縮，準確判定運動皮層的位置。術中也可以將刺激電極直接與刺激發生器連接，進行試驗性電刺激，既可以判斷電極的位置，同時也可測定引起對側肢體肌肉痙攣或抽搐的刺激閾值，作為術后慢性電刺激治療參數調試的依據。一般採取同期植入脈衝發生器，也可先行試驗性電刺激1周~2周，確實有效后再永久植入脈衝發生器（圖2）。
圖2 MCS術后X線平片圖像
MCS術后的慢性治療主要在於刺激參數的調試，但刺激參數可選擇的範圍較大，不同學者習慣使用的刺激參數有所差異，不同患者的有效刺激參數也不相同，常用的參數為頻率30-50赫茲、脈寬210-300微秒、電壓3-5伏，持續刺激。多數患者術后鎮痛療效會有波動，但經多次調整刺激參數后，大多數仍能夠獲得確切的鎮痛效果，所以術后刺激參數的及時調整需要認真對待。
五、MCS的治療效果
MCS治療PSP和三叉神經源性疼痛的療效最為肯定，Sindou等回顧分析了127例MCS手術，PSP和三叉神經源性疼痛患者中，術后1年以上疼痛緩解超過50%的比例均為2/3。我們在國內開展MCS治療多種神經病理性疼痛20餘例，發現對腦卒中引起的PSP的療效最為確切和持久，特別是對於那些沒有明顯腦萎縮、沒有肢體完全偏癱的患者的療效更為滿意，這與國外學者發現的特點一致，他們總結得出沒有或僅有輕微肢體力弱的疼痛患者，MCS治療鎮痛滿意率達73%，而中度和重度肢體力弱患者的MCS有效率只有15%。
總之，MCS具有可逆、可調節、創傷小、併發症少等優點，主要適用於PSP等神經病理性疼痛，相對於各種破壞性止痛手術而言，具有獨特的優勢，代表着疼痛治療發展的方向和趨勢。
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