很多減重后的患者因為飲食量驟減，心中不免或多或少的有些擔心。有些人會說吃的少了會得肝炎，因為患有肝炎的朋友飲食量會減少，但是反過來說就不對了。刻意控制飲食並不會得肝炎的。

我們看看根據肝炎病因不同，可分為以下幾類：

1、病毒性肝炎，包括最常見的乙肝，此外，還有甲肝、丙肝、丁肝、戊肝、庚肝等；
2、自身免疫肝炎，是一種過去比較常見，現在比較罕見的肝髒的慢性自身免疫病；
3、酒精性肝炎，乙醇是導致肝炎的一個重要原因。一般酗酒長期後會導致酒精性肝炎；
4、藥物性肝炎，許多藥物都可引起肝功能損害而導致肝炎。
5、其它毒藥導致的肝炎，如含毒傘毒素的蘑菇、黃磷、過量對乙酰氨基酚、四氯化碳、氯仿、乙炔化三氯和其它所有有機氯可以造成肝炎；
6、代謝疾病引起的肝炎，一些代謝疾病也可以導致不同形式的肝炎。血色病和威爾森氏症可以導致肝髒髮炎和細胞壞死；
7、非酒精性脂肪性肝炎，非酒精性脂肪性肝炎的肝臟解剖形象與酒精性肝炎非常相似（脂肪滴、發炎的細胞），但是這些病人肯定沒有酗酒的歷史。由於肥胖症或新陳代謝病婦女患非酒精性脂肪性肝炎的可能性比男士高。  

所以說吃的少容易得肝炎是不科學的！

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作為女人，每個月總有那麼幾天不一樣。每個月失血就不說了，很多女性還要經歷痛經。痛經是最常見的婦科癥狀之一，在月經來潮和經期前後出現的下腹部及腰部疼痛，常伴有面色蒼白，頭面冷汗淋漓，手足逆冷，泛惡嘔吐等症，並伴着月經周期發作。

痛經，可分原發性和繼發性兩類。原發性痛經，是指生殖器官無明顯器質性病變的月經疼痛。常發生於月經初潮不久的未婚或未育的年輕婦女，一般以月經前潮前數小時，即已感到疼痛，成為月經來潮之先兆，月經開始時疼痛逐漸，或迅速加劇，疼痛，歷時數小時或2到3天，常呈陣發性下腹部絞痛，重者可放射至腰骶部或股內前側，但絕不延伸到膝或腿下部，疼痛劇烈時，患者面色蒼白，出冷汗，手足發涼，噁心嘔吐，甚至暈厥，虛脫。

繼發性痛經，是指生殖器官器質性病變。如子宮內膜異位症，急，慢性盆腔炎，子宮頸狹窄，阻塞等引起的月經疼痛。

中醫辨證，認為痛經的原因有以下幾點：

一、氣滯血郁。經前或經期小腹脹痛，行經量少，淋漓不暢，血色紫黯有血塊，或呈腐肉片樣物下則疼痛減輕，胸脅乳房作脹，舌質紫暗苔白，脈沉弦。

二、寒濕凝滯，經前或經行時小腹冷痛，甚則牽連腰脊疼痛，得熱則舒，經行量少，色暗有血塊，畏寒便溏，舌暗淡胖大有齒痕，苔白膩，脈沉緊。

三、氣血虛弱，經期或經凈后，小脖綿綿作痛，按之痛減，經色淡，質清晰，面色蒼白，精神倦怠，舌淡苔薄，脈虛細。

四，肝腎虧損，經后小腹隱痛，經色淡量少，腰酸楚，頭暈耳鳴，舌質淡紅，苔薄，脈沉細。

關於痛經，有這樣幾個認識誤區：

1、痛經不會導致不孕

在臨床試驗中，痛經人數的比例佔到70%，而且在已婚女性中，多數的人只要是痛經得到緩解或是消除以後，就可以正常懷孕，所以痛經與懷孕還是存在一定的關係的。

有些痛經，是因為生理或是神經的緣故。這些痛經，並非是身體其它疾病引起的痛經，但是痛經的女性一般也會有身寒體虛的情況，這些情況並不會直接導致不孕，但是會影響懷孕，讓女性難以懷孕，或是懷孕以後也不是很健康。還有一種情況是繼發性的痛經，這種痛經通常都伴隨着身體的疾病，而且都是生殖系統的問題。存在這些生殖系統的問題，會直接影響到女性的受孕，而且患有炎症的女性也是不適合懷孕的，需要先進行治療，治癒以後才可以懷孕。

2、痛經婚後就會自愈

很多人都抱着這樣的想法，想着結婚以後或是生完孩子痛經就會自動消除，但事實不是這樣。

一般來說，經血是子宮內膜脫落而產生的，而經血不能夠順利地排出或是排出受阻就會引起疼痛，但是產後子宮頸會比之前鬆弛，所以經血可以更加順暢地排出體外，這樣就會減少痛經出現。這就是為什麼有的人在婚後或是產後痛經消失的原因。

但是產生痛經的原因很多，並不是所有的痛經都可以在婚後得到緩解。比如說是有婦科炎症，或是子宮的先天發育不良等問題引起的痛經在產後是不能夠消除的，我們如果感覺自身有異常，應該提早到醫院做檢查、做治療，這才是緩解痛經的根本之道。

3、暖手袋可以緩解痛經

很多女性在痛經的時候，都會想到用熱水袋熱敷小腹，或是喝熱的紅糖水來緩解小腹疼痛，認為自己痛經代表着體寒，應該用溫熱的東西補充自己。但並不是所有的女性痛經都是由於體寒導致的，只有身寒體虛的人才適合這種方法。如果女性氣血充足，並且火氣比較大，這種方法不合適。而且熱敷不是持久有效方法。

診斷案例：針葯並用

前幾天收治一個女性患者，23歲，痛經三年。每次月經來潮小腹連及腰骶部疼痛，經量少色暗，有血塊，得熱痛減。診斷為寒濕凝滯。

治療方法我選用的溫經散寒，逐瘀止痛的葯，以少腹逐瘀湯加減。並配合針灸，選穴，中脘，關元，氣海，足三里，三陰交，血海等穴，治療三個周期基本全愈。

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1956年，日本熊本市水俁灣附近發現了一種奇怪的病。這種病症最初出現在貓身上，被稱為“貓舞蹈症”。病貓步態不穩，抽搐、麻痹，甚至跳海死去，被稱為“自殺貓”。隨後不久，此地也發現了患這種病症的人。患者由於腦中樞神經和末梢神經被侵害，癥狀如上。當時這種病由於病因不明而被叫做“怪病”。這種“怪病”就是日後轟動世界的“水俁病”，是最早出現的由於工業廢水排放污染造成的公害病。為什麼貓會先得病呢？這是因為貓去吃水俁灣里的魚，而水俁灣的水受到污染汞含量超標。汞被魚吸收富集，再通過食物鏈轉到貓和人的體內。貓因為吃魚多，所以先中毒。所以。這個病後來被稱為“水俁病”。

汞俗稱“水銀”，是地殼中相當稀少的一種元素。汞在大氣、土壤和水體中均有分佈，排向大氣和土壤的也將隨着水循環回歸入水體。地面水中的汞一部分由於揮發而進入大氣，大部分則沉澱進入底泥。底泥中的汞，不論呈何種形態，都會直接或間接地在微生物的作用下轉化為甲基汞或二甲基汞。二甲基汞在酸性條件可以分解為甲基汞。甲基汞可溶於水，因此又從底泥回到水中。水生生物攝入的甲基汞，可以在體內積累，並通過食物鏈不斷富集。受汞污染水體中的魚，體內甲基汞濃度可比水中高上萬倍，危及魚類並通過食物鏈危害人體。

2013年10月11日，聯合國環境規劃署於日本熊本市，也就是“水俁病”的發生地，主辦的《水俁公約》外交大會閉幕。包括中國在內的92個國家和地區的代表最終簽署《水俁公約》。2016年，第十二屆全國人大常委會第二十次會議決定批准《關於汞的水俁公約》，公約要求締約國自2020年起，禁止生產及進出口含汞產品。作為全球最大的汞生產國、消費國以及排放國，中國的汞污染不容忽視。2013年12月2日美國環保局長稱，中國大氣汞污染已飄至美國河流。

根據條約規定，醫療行業最常用的水銀式血壓計也將於2020年停止生產。取而代之的是电子血壓計。

但是，目前市售的电子血壓計質量參差不齊，給大家的選用帶來不便。國際上目前公認的有三個电子血壓計標準分別是美國、歐盟和英國的標準，經過其中任何一個標準的認證，均是合格的电子血壓計，其準確度不亞於水銀式血壓計
。近日，河南省高血壓防治中心發布了市售的部分經過認證的电子血壓計品牌及型號，供大家參考。

關於汞污染，醫療用品還需禁止的還有水銀體溫計，也將改為电子體

溫計。

為了我們自己，也為了我們的子孫後代，讓我們關注汞污染，減少水銀的使用！

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誤區一：水光注射可以在家自己打?

正解：水光注射原本就是屬於醫療美容範疇，它同注射玻尿酸、肉毒素、膠原蛋白一樣。必須選擇專業醫進行操作，否則出現差錯後果將不堪設想。

誤區二：水光注射永久有效?

正解：因為水光注射成分注入進體內會被代謝，所以效果是有限的。水光注射效果保持時間還會因每個人皮膚問題輕重，注射次數成分不同而有所區別。

一般來說，一次注射后的效果可以維持1-2個月，注射一個療程後效果維持時間會大大加長，效果會持續1年左右，當然皮膚特別乾燥，皺紋特別重的人在注射頻率不高的情況下效果會大打折扣。

誤區三：水光注射成分越多效果越好?

正解：每個人的皮膚情況不同，問題不同，只有搭配出最適合自身皮膚的針劑，水光注射才能發揮最好的效果。這也是為什麼水光注射這種複合配方針劑特別火爆的原因所在。

水光藥物的配比不是越多越好，我們應該着重針對患者皮膚問題給予對症改善治療。而使用最少的藥劑解決顧客最真實存在的問題，這才是水光注射的根本。

誤區四：水光注射打一次就可以獲得嬰兒肌?

正解：每個人的膚質是不一樣的，如同土地，有乾涸、有水潤，同樣一桶水倒在不同的土地上，表現是不一樣的，水光針也是一樣。如果你皮膚本來就很乾燥，第一次水光注射，可能僅僅是為以後的水潤打了個基礎。同理，皮膚基礎太差需要療程性的治療也是一樣。所以，求美者別糾結單次效果，”因地制宜”療程治療才是明智選擇。

皮膚情況一般的人，最初可每月做一次注射，3-4次作為一個療程。如果皮膚情況不好，膚色及皺紋都比較嚴重，可以繼續進行注射進而改善，建議每2個月注射一次。

誤區五：水光注射一次就能祛斑、去皺?

這個說法不是不對，只能說是不準確。雖然水光注射各種萬能，但對於黑頭、斑、深層皺紋都沒有特別效果，只有淡化斑痕、祛除細紋的輔助作用。

有人會說水光注射中肉毒素就有除魚尾紋等動態紋路的作用呀，是的，這是沒錯，不過水光注射到達真皮層，並不是注射至肌肉層，所以水光針中的肉毒素祛除深度動態紋的效果並不顯著，只能淡化細紋。

誤區六：水光注射立即見效?

正解：水光注射不是粉底，即刻就能讓你擁有看似無暇的肌膚。它是從肌膚深層補水，改變你的肌膚狀況，所以剛剛注射水光針時，肌膚還處於修復狀態，注入的玻尿酸還在吸收水分，大概一周后才能看到效果。

誤區七：停止注射後會產生依賴?

不會。水光注射不是激素，不會有依賴性，停用皮膚就變差這個說法不存在。

另外，皮膚都是需要保養的，水光注射是日常護膚品以外的保養，等於增強補水，加強營養的過程。就算是再好的皮膚，如果你疏於保養，皮膚也會慢慢地變差，這是很正常的事，皮膚需要定期保養維護，皮膚變好了更要懂得維護。

小貼士：

水光注射是干什麼的?

利用水光槍在皮膚上注入人體衰老而流失的玻尿酸、PRP以及BOTOX等高端美膚產品，調整肌膚組織活力動態平衡，能在短時間內重塑緊緻平滑水潤肌膚，顯著控制衰老!成為明星名媛，皇室貴族鍾愛的“護膚之寶”。

水光針注射=玻尿酸+N種選擇

水光針注射多以玻尿酸注射為主，注射過程中也可以按照求美者不同需求，進行注射劑的調控，採用多種注射劑相配合的方式，進行多種肌膚問題的美化和改善。

A.玻尿酸+肉毒素注射

在玻尿酸的成分里添加肉毒素，可以有效達到緊膚去皺的功效。

肉毒素是用於眼部、額頭、眉間等部位有消除皺紋的功效，對下顎角的肌肉注射之後，會使方形的下顎變得細長。肉毒素屬於淺層的注射，會使皮膚變得很緊繃，將聚集在一起的皺紋舒展開。

肉毒素注射可在臉部的任何位置進行注射，舒展細紋以及魚尾紋，通過毛孔的收縮來達到臉部產生彈性，並且還可獲得瘦臉效果。

B.玻尿酸+激光

激光不僅可以淡化沉積色素，還有緊緻嫩膚的功效，配合玻尿酸的注射，在除皺的基礎上消除細紋，以及因皺紋、干紋所產生的色素沉積問題，令肌膚在祛皺豐潤的同時，達到緊緻白嫩的狀態。

C.水光針注射+射頻療程

射頻通過熱效應，可刺激皮下膠原或纖維蛋白收縮、新生，同步達到顯着的除皺、嫩膚、緊膚、塑形、面部提升的效果。

水光注射+射頻療程，可顯着解決面部嚴重的鬆弛、下垂等老化癥狀，並同步改善膚質，由內而外實現面部自然年輕態，一次治療，可達到年輕10歲的效果。

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臨床最常見的主訴之一就是“頭暈”。“頭暈”二字雖然簡單，背後可能的診斷卻是千千萬萬，且患者的陳述也存在很大的主觀性，可以是“暈”，“昏沉”，“走路發飄”，“房子在轉”，“腦子發空”等等，因此“頭暈”一直是神經內科中較難的問題。在以往的研究中，常常把“頭暈”以及類似主訴分成頭昏、暈厥前狀態、平衡不穩和眩暈4種類型，確定類型后再進一步行鑒別診斷。然而在臨床工作中我們發現，由於主訴的多樣性和主觀性，光是把“頭暈”的4種類型準確區分開就已存在一定問題。因此，本文將用一種新的TiTrATE（Timing，Triggers，Target examinations）方法幫助大家初步整理“頭暈”的診斷思路。

1何種“頭暈”？Timing and Triggers

在臨床上，尤其是急診，患者常常無法準確的說出自己的感覺，特別是“眩暈”，有些患者沒有明確的旋轉感導致主訴千變萬化。因此過分強調癥狀會導致誤診的概率增加。本文利用另外2個特徵，即發病時間（Timing）和誘發因素（Triggers），將“頭暈”分為6種類型（表2），並重點討論t-EVS，s-EVS，t-AVS，s-AVS這4種前庭綜合征。

表2  基於發病時間和誘發因素的前庭綜合征

t-EVS（triggered-Episodic Vestibular Syndrome）指誘發的發作性前庭綜合征；

s-EVS（spontaneous-Episodic Vestibular Syndrome）指自發的發作性前庭綜合征；

t-AVS（traumatic/toxic-Acute Vestibular Syndrome）指外傷或中毒導致（即有暴露史）的急性前庭綜合征；

s-AVS（spontaneous-Acute Vestibular Syndrome）指自發的急性前庭綜合征；

注：此處的“前庭”指前庭樣癥狀（頭暈，眩暈，不平衡感，頭重腳輕等），而不是只是前庭系統病變。

（圖1：頭暈和眩暈的Triage-TiTrATE-Test診斷方法）

2具體病因？ Target Examinations

針對每種類型的“頭暈”，要進一步鑒別診斷就需要相應的體格檢查進行輔助。對於t-EVS和s-AVS，體格檢查很重要，其中眼震的檢查很有意義。而對於s-EVS和t-AVS，病史則更重要。下錶是對於單純表現為“頭暈”患者的針對性體格檢查及常見病因的整理（表3），但注意該表中只有3個綜合征，而沒有t-AVS，因為t-AVS主要通過病史來診斷病因，而以下3種“頭暈”的體格檢查則有一定提示意義。

表3  孤立性頭暈或眩暈患者的查體、常見良性病因及特徵

[a] HINTS = Head-Impulse-Nystagmus-Test-of-Skew，指3個與眼球相關的體格檢查，即水平甩頭試驗（Head Impulse test），眼震方向觀察（Nystagmus），眼偏斜試驗（Test of skew）。國外研究發現能夠用於AVS的中樞性和周圍性快速鑒別，且對於小卒中的早期敏感性甚至高於MRI彌散。提示中樞性（如腦卒中）病因的檢查結果可以用INFARCT記憶，即Impulse Normal（雙側甩頭試驗正常）, Fast-phase Alternating（凝視誘發的變向性眼球震顫）, Refixation on Cover Test（交替遮蓋雙眼發現雙眼垂直扭轉偏斜），患者存在這3中里的1種即提示可能為中樞源性s-AVS。

[b] SEND HIM ON HOME：符合則不支持中樞性s-AVS或其他危險病因

SEND：Straight Eyes（眼偏斜試驗陰性），No Deafness（無耳聾）

HIM：Head Impulse Misses（眼震反方向側甩頭試驗陽性）

ON：One-way Nystagmus（向快相側凝視時，眼震加重）

HOME：Healthy Otic and Mastoid Examination（鼓膜無膿腫、穿孔或丘疹，乳突無壓痛）

在體格檢查中，眼震在眩暈的診治里有着較重要的地位，特別是t-EVS和s-AVS都有着各自特徵性的眼震（表4）。在t-EVS中，最常的原因是BPPV，BPPV相關的眼震常會延遲幾秒出現，快速達到高峰，然後漸漸變弱，需注意在水平半規管BPPV中，眼震可能是雙相的，即使頭位不動眼震也會出現自發的轉向。而CPPV相關的眼震可在頭部下垂后延遲出現或立即出現，可漸漸變弱或一直保持，有可能轉向或一直不變。對於s-AVS，凝視誘發試驗比體位誘發試驗更有用，其中對於周圍性病灶，眼震在快相更劇烈，並且常為單向。而對於中樞性病灶，同樣的眼震也會出現，不過在很多時候（大於1/3），當患者向慢相側凝視時會出現反向眼震，表現為雙向眼震，另外凝視誘發的垂直型眼震也提示中樞源性s-AVS。

表4  周圍性和中樞性前庭疾病的眼震特點

加粗和有下劃線：提示中樞性病因

斜體和有波浪下劃線：提示周圍性病因

BPPV：良性陣發性位置性眩暈

CPPV：中樞陣發性位置性眩暈

3幾種前庭綜合征

（1）誘發的發作性前庭綜合征（t-EVS）

最常見的誘發因素是頭部運動或者體位改變（起身時，點頭或在床上翻滾等），其他少見的誘發因素有噪音或Valsalva動作。每次發作大概持續幾秒到幾分鐘。因為發作可能反覆出現或發作間期患者仍有嘔吐等不適，患者說的發作持續時間有時會比實際長。問病史時需要考慮到這點。

這裏需要指出在詢問病史時有兩個概念需要區分，即誘發因素和加重因素。頭部運動常常可以加重頭暈等前庭癥狀，但不一定會誘發前庭癥狀。

對於有t-EVS的患者，體格檢查的重點在於使癥狀再現（比如起身時血壓下降，Dix-Hallpike動作時眼球震顫）。需要注意，有時體位性低血壓並不一定是引起患者前庭癥狀的原因，特別是在服用降壓葯的老年人中。相反的，如果患者不存在體位性低血壓，前庭癥狀仍有可能由於體位改變時大腦的低灌注相關（存在頸內動脈或椎動脈狹窄）。

t-EVS的疾病原型是BPPV和體位性低血壓。其他需排除的危險病因有CPPV（中樞陣發性位置性眩暈，可由后顱窩腫物引起），引起體位性低血壓的嚴重病因（如內出血）。這些病因通過相應的體格檢查和病史詢問都能鑒別出。體位性低血壓只在站起時出現癥狀，而BPPV除了站起時，躺在床上或在床上翻滾也可引起不適。BPPV和CPPV可以通過眼震的表現區分開。

（2）自發的發作性前庭綜合征（s-EVS）

每次發作的持續時間變化較大，從幾秒到幾天都可，但大多數持續幾分鐘到數小時。頻率也變化較大，從一天多次到幾個月一次。患者在詢問病史時常沒有癥狀，且不能通過床邊檢查使癥狀再現，因此對於該種前庭綜合征，病史詢問顯得異常重要。大部分情況下s-EVS並沒有明顯的誘因，表現也通常不典型，這也給這類綜合征的診斷帶來一定困難。

s-EVS的疾病原型有前庭性偏頭痛，血管迷走性暈厥和驚恐發作。儘管梅尼埃病常被認為是s-EVS的常見病因，但實際上它的發病率並不高（0.1%）。需要排除的危險病因有椎基底TIA、蛛網膜下腔出血、心律失常、不穩定心絞痛、肺栓塞以及低血糖，其中TIA和心律失常最常見。一過性的一氧化碳中毒也是少見的嚴重病因。當患者近期頭暈反覆發作，每次持續時間短（不到1小時），特別是當伴有其他神經系統局灶性體征時，需高度懷疑TIA。另外需注意，小腦下后動脈導致的腦卒中雖然是中樞源性EVS，也可出現聽力下降。梅尼埃病表現為反覆發作的頭暈伴進行性聽力下降，耳脹感及耳鳴。當頭暈在無明顯誘因時反覆發作，且一直不伴有聽力或神經局灶體征，需考慮偏前庭性偏頭痛，且前庭性偏頭痛患者出現頭暈時，可伴或不伴頭痛。

（3）創傷或中毒后的急性前庭綜合征（t-AVS）

最常見的病因有頭部創傷和中毒，其中藥物（抗癲癇葯）或毒品較常見，這些通過詢問病史通常較易獲得。一旦遠離誘發因素，前庭癥狀便會逐漸好轉。由於中毒導致的損傷常常是雙側的，因此，一些癥狀如眩暈，自發性眼震，頭部運動不耐受可能都不明顯。

（4）自發的急性前庭綜合征（s-AVS）

典型的s-AVS表現為急性起病的頭暈或眩暈，癥狀持續，可伴有噁心嘔吐，行走不穩，眼震等，可持續幾天到幾周。頭部運動可加重前庭癥狀，但和t-EVS不同，靜息時仍有頭暈。

s-AVS的常見病因是前庭神經炎，為一種周圍性前庭神經病變，且不伴有聽力喪失，如有聽力喪失則成為迷路炎。需要排除的危險病因包括腦幹、小腦或內耳的腦卒中，以及少見的情況如小腦出血。此外一些少見的病因如維生素B1缺乏以及李斯特菌性腦炎也須了解。

在腦卒中引起的s-AVS中，不同於既往的認識，實際上只有少於20%的腦卒中患者表現出局灶性癥狀。一些眼部體格檢查（HINTS）在排除腦卒中時準確性甚至好於MRI。需要注意的是，僅存在眼震並不能區分是中樞性還是周圍性病因，眼震的特徵才是區分二者的重要線索。

相比於床邊體格檢查，神經影像學檢查在s-AVS的病因探究上所起作用非常有限。頭顱CT是最常用的檢查，它在檢測出顱內出血上有用，但在發現腦梗死方面並不敏感。但即使是MRI的DWI序列對早期梗死的檢出敏感性也不高。比如對於以s-AVS為表現的腦卒中（梗死面積直徑<1cm），MRI的DWI序列早期敏感性僅50%左右。因此，起病3-7天後重複MRI的DWI序列非常必要。目前對於哪些s-AVS患者應該在早期行頭顱MRI檢查還沒有統一標準，但需注意的是頭顱MRI的DWI序列可遺漏后顱窩的小梗塞灶。

（5）慢性前庭綜合征

首先，焦慮狀態經常表現為慢性頭暈，且患者自己常不能意識到兩者間的聯繫。其次，若慢性持續性頭暈伴有體位改變相關的運動幻覺，雙側前庭功能障礙是首先需要考慮的診斷，可通過甩頭試驗進一步明確。另外，Mal de debarquement綜合征表現為持續的不平衡感、搖擺或晃動，如同走在起伏的地面或弔橋上，乘船旅行是最常見誘因，有時乘飛機也可引起這些癥狀，當患者被動運動時（如駕駛汽車）不平衡的感覺會消失。最後，小腦性共濟失調也可表現為亞急性（如副腫瘤綜合征）或慢性（如脊髓小腦變性）起病的頭暈，可通過共濟失調查體及眼部查體進一步明確病因。

表5  常見頭暈的臨床特點，診斷以及治療

4總結

在臨床上，特別是急診，“頭暈”患者並不少見，且引起類似主訴的原因包括前庭器官異常，中樞性疾病，甚至心臟疾病，精神疾病等等。以往根據癥狀分類進行鑒別診斷的方法準確率並不高，因此，本文提出了TiTrATE流程，即基於Timing（時間），Triggers（誘發因素）和Targe Examinations（相應體格檢查）的診斷方法。將“頭暈”患者根據發病時間及誘發因素分為6種前庭綜合征，再對每種綜合征進行針對性的體格檢查，從而更準確地得出診斷。下面是針對急性或亞急性起病“頭暈”患者的診斷流程圖，以供參考。

（圖2：急性和亞急性起病頭暈患者的診斷流程圖）

zy摘譯，zyx審校

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妊娠期發生心律不齊怎麼辦？

在@新浪愛問醫生 上發表了不少關於妊娠合併心血管疾病的文章，包括妊娠高血壓（先兆子癇和子癇）、妊娠期心力衰竭和妊娠合併肺動脈高壓，這些大多數情況非常嚴重，但是總體的發病率並不太高。

而妊娠期發生心律不齊、心律失常的情況最多，大多數的妊娠期心律失常是良性的，一般會出現心慌不適，嚴重時也可能出現頭昏、胸悶、氣喘甚至黑矇暈厥。

一、妊娠期心律失常包括以下幾種情況：

1、竇性心律不齊：竇性心律不齊是正常的現象，尤其對於年輕人，心率會隨着呼吸而變化，這不是病！

2、竇性心動過速：正常懷孕會導致心率增加10-15次/分，如果心率在100次/分以下，沒有發熱、貧血、甲狀腺功能亢進等其他導致心率增快的情況，也無需特殊處理。但也有嚴重的竇性心動過速的孕婦。

病例1：36歲孕婦，妊娠30周后出現竇性心動過速，心率在180次/分，這種情況需要處理，使用艾司洛爾靜脈注射，慢慢減慢心率，后改口服比索洛爾減慢心率，一個月後隨訪孕婦的心率降低至75次/分左右，複查胎兒情況均正常，等待臨產。

3、早搏，包括房性、室性和交界性早搏：這是最多見的一種情況，跟懷孕后心臟血容量增加、交感神經系統的激活有關，一般只要排除心臟功能下降、冠心病等器質性疾病、沒有甲狀腺功能亢進或減退、沒有心肌炎的情況，早搏數量低於24小時總心率的10%，孕婦沒有明顯的癥狀，可以不吃藥觀察。如果早搏數量超過24小時總心率的10%以上，伴有心慌等不適，可適當口服倍他受體阻滯劑緩解癥狀，用藥期間要監測胎兒的生長情況和胎心。

4、室上性心動過速：多見於孕婦懷孕前有室上性心動過速發作史，懷孕后可能會導致頻繁發作，發作后癥狀較懷孕前加重，而且用藥要顧及胎兒的情況，所以會比較麻煩。建議孕前有室上性心動過速發作史的，可以在備孕前做射頻消融手術根治，根治成功率98%。如果懷孕后出現室上性心動過速，可以先刺激嘔吐、做深呼吸然後屏氣動作看是否能終止發作，如果不能，立即到醫院就診。孕期可以安全使用腺苷、異搏定、食道調搏等方法終止室上速發作，但也有非常頑固的室上速發作的情況。

病例2：孕26周孕婦，發作室上速，心率最快230次/分，先後使用腺苷、異搏定等藥物無法轉復，持續20小時的發作，血壓偏低，最後電復律，雙向100J無效，雙向150J電擊成功。

5、心房顫動和心房撲動：這種心律失常多見於心臟有器質性疾病的孕婦，比如風濕性心臟病、擴張型心肌病等，無器質性心臟病的比較少見。

病例3：孕20周發現心房撲動，心率持續在150次/分，病史已長達3月，孕婦已經出現明顯的胸悶、氣喘、全身水腫等心力衰竭的情況，如果不終止心房撲動，病情會持續進展，在抗凝1周，食道超聲排除左心房血栓后，雙向50J低能量復律成功，後用拉貝洛爾維持心率，直至產下一健康男嬰。

6、室性心動過速：這種心律失常也多見於心臟有器質性疾病的孕婦，我們也見過反覆查心臟沒有發現器質性疾病的孕婦。

病例4：孕30周，自覺心慌、頭昏，沒有黑矇和暈厥，心電圖提示室性心動過速，只能用利多卡因靜脈維持來控制室性心動過速，後來孕婦要求終止妊娠，一終止妊娠，第二天室性心動過速就神奇般地消失了，無需用藥，複查24小時動態心電圖連一個室性早搏都沒有，所以我經常說：懷孕就是個謎！

二、輔助檢查：

怎麼來解開這個謎？目前來說還沒有找到好的方法，但是對於具體的個體來說，如果懷孕期間出現有心律不齊，心慌、心動過速等癥狀，嚴重時伴有頭昏、胸悶、氣喘、甚至眼前發黑、暈倒等情況，應及時到醫院就診，做如下檢查：

1、心電圖：普通心電圖檢查可以獲取很多信息，比如心律是否整齊、有沒有早搏、有沒有其他心動過速、心肌是否有缺血等等，但是普通心電圖的缺點是捕獲心電圖的時間不長，容易遺漏一些信息，如果在心悸癥狀未發作時心電圖可能都是正常的，容易遺漏一些問題。

2、動態心電圖：24小時或48小時動態心電圖可以獲取24小時、48小時甚至更長時間的心律情況，可以檢查24小時總的心率、平均心率、最慢心率、最快心率、總的早搏數、有沒有危險的早搏等情況，所以這個檢查非常重要。但是即便如此，如果在背動態心電圖時沒有發作，也可能查不到。所以發作時及時到醫院做心電圖檢查也是發現心律失常一種非常有效的辦法，現在也有一些可穿戴的設備，隨時隨地可以在癥狀出現的時候連接心電圖，避免耽誤時間，錯過發作的時間。

3、心臟超聲：懷疑有心臟問題的最好都查下心臟超聲，因為心臟超聲對胎兒沒有輻射，而且簡單方便，可以多次重複。心臟超聲很多時候決定了孕婦合併心律失常是否需要處理及如何處理的問題，如果心臟超聲显示心髒的大小、結構和功能都正常，大多數的心律失常不需要處理，但是一旦心臟大小、結構和功能有異常，需要馬上處理。

4、甲狀腺功能：甲狀腺功能亢進或減退都會導致心律失常，所以常規抽血查甲狀腺功能非常必要，如果發現有甲狀腺的問題，處理甲狀腺的問題，可以緩解或使心律失常消失。

5、必要時查肌鈣蛋白T和腦利鈉肽：如果孕婦懷疑合併心肌炎、或者心肌缺血冠心病時需要查肌鈣蛋白T，如果懷疑有心功能下降的情況，需要查腦利鈉肽。這兩個指標都是越高，提示心臟疾病越重。

三、治療：

1、藥物治療：

考慮到懷孕這個特殊時期，生理系統發生改變，藥物的代謝、分佈、吸收和排泄都有所不同，血容量的增加會稀釋藥物的濃度、血清蛋白水平的下降也會導致血循環中藥物的遊離成分增加，而肝臟和腎臟血流量的增加，也會導致藥物在肝腎的排泄增快，所以需要加強觀察，使用最合適的劑量非常重要。同時也要考慮藥物對胎兒的毒性作用，美國食品藥品監督管理局（FDA）對藥物都有一個妊娠等級：

A級：足夠和有良好對照組的研究證明，該藥物對妊娠3個月的婦女，未見到對胎兒的危害。

B級：動物生殖研究中，未見到對胎兒的影響。但沒有人類足夠和充分的證據。

C級：動物生殖研究中，證明對胎兒有害，但沒有人類足夠和充分的證據。只有權衡對孕婦的益處大於對胎兒的危害之後，方可應用。

D級：在人類生殖研究中，有對胎兒危害的明確證據。但如孕婦用藥後有絕對的好處（例如孕婦受到死亡的威脅或患有嚴重的疾病需要使用，應用其他藥物雖然安全但無效時）。

X級：在動物或人的生殖研究表明它可使胎兒異常。或根據經驗認為對人和動物是有危害性的。孕婦應用這類藥物弊大於利，禁用於妊娠或將妊娠的患者。

除了恭弘=叶 恭弘酸等孕婦必須補充的維生素，一般藥物很少是A級的。一般B級藥物，在臨床上我們認為對孕婦使用是相對比較安全的，尤其是在12周以後（孕婦在12周之內盡量避免使用藥物）。C、D都要避免，除非認為潛在的益處大於潛在的風險，在孕婦知情同意下才能使用。X級屬於禁用。

屬於妊娠等級B級的藥物有：倍他受體阻滯劑（包括倍他樂克、比索洛爾、拉貝洛爾）、地高辛、鈣離子拮抗劑（異搏定）和利多卡因，其他如胺碘酮屬於D級，因其代謝慢，可導致胎兒的甲狀腺功能和胎心的異常，屬於妊娠禁忌。

2、電擊復律：

電復律是指在嚴重快速心律失常時，將一定強度的電流直接或經胸壁作用於心臟使全部或大部分心肌在瞬間除極，然後心臟自律性最高的起搏點（通常是竇房結）重新主導心臟節律的治療過程，也就是說通過電擊的方式將異常心臟節律轉復為正常竇性節律。

電復律對胎兒是安全的，因為胎兒的心臟小、室顫的閾值高，一般不會出現胎兒胎心的變化，從我們的經驗來看，在對孕婦實施電擊復律前後聽胎心，胎心都沒有明顯的變化，直至分娩都未發現胎兒的異常，所以電復律可以用於孕婦合併頑固性快速性心律失常，尤其是藥物治療無效、或者出現血壓降低、暈倒等情況時，電擊復律是一種比較好的選擇。

大多數情況下，妊娠合併心律失常是良性的，預后較好，保持良好的休息、避免咖啡、濃茶等刺激性飲食及保持良好的心態非常重要。一旦合併有心臟器質性疾病、心律失常嚴重的情況，也不要慌張，應及時到有綜合救治能力的醫院就診。

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以前頸椎病是四十歲以上人的專利，現在二三十歲人甚至小學生不少都有頸椎病。人們說：“萬病之源，起於頸椎”，有一定的道理。如果保護不好頸椎，整個身體都會生病。

頸椎病又稱頸肩部綜合症，是由於頸椎與頸部軟組織發生退變，椎體骨質增生或椎體位移失穩引起頸椎內外平衡失調，使頸神經根，血管，脊髓或交感神經受到壓迫或刺激而引起的頭頸，肩臂或胸部疼痛以及肢體功能失常等綜合症候群。

中醫認為頸椎病病系外感風寒濕邪，客與太陰經，而是太陽經輸不利，經脈不通，或有扭挫損傷，氣血郁滯，使經脈痹阻不通，或由於老年老體弱，勞損等造成肝腎不足，筋骨失養所致。

頸椎病主要有這幾種類型：

一、頸型，以頸項疼痛為主要表現，多發生於一側頸項部，類似落枕，有壓迫痛點，可觸及條索狀鈍厚改變。二、神經根型，主要癥狀為神經根性疼痛。三、脊髓型，椎體后緣骨贅或變性的椎間盤突出向椎管內壓迫脊髓可出現，上下肢感覺和運動障礙。四、椎動脈型，頸肩痛或頸枕痛，頭暈，噁心嘔吐，頭頸位置性眩暈，甚至猝倒，以及耳鳴耳聾，視物不清等臨床癥狀。五、交感神經型，頸椎發生退變，直接或反射性刺激頸部交感神經時出現枕部痛，頭暈或偏頭痛，一側瞳孔散大，皮膚溫度降低，局部或一側肢體多汗或少汗，以及心前區不適，心慌，胸悶等，假性心絞痛癥狀。六、混合型。臨床上最為常見的是上述某兩種或多型頸椎病癥狀同時存在，亦有伴發高血壓，低血壓，吞咽困難等癥狀。

對於頸椎病患者可以按摩下面幾個穴位，達到緩解痛苦作用：

一、風池穴

有很多病症都需要調理風池穴這個穴位，也是治療頸椎病的一個重要穴位。揉此穴位只需雙手扣在後腦，雙手拇指恰好點在風池，進行點揉，可以改善腦供血。不要直接摁着，稍微有點揉按，一次5-10分鐘。能揉得局部酸酸脹脹的最好。

二、肩井穴

肩井穴位於肩上，前直乳中，當大椎與肩峰端連線的中點，即乳頭正上方與肩線交接處。用右手的手指按摩左肩的肩井穴，用力按壓5秒之 后 慢慢放開，重複十次之後換左手按右肩。

三、天宗穴

天宗穴是手太陽小腸經常用的腧穴之一，點、按、揉此穴會產生強烈的酸脹感，可放鬆整個肩部肌肉。

另外，緩解頸椎疼痛還有其他穴位：夾脊穴，天牖穴、天柱穴等，就不一一介紹了。這些穴位都要兩邊同時做，左右平衡，這也是中醫的陰陽平衡。

除了穴位按摩，還可以塗抹祛痛藥酒。藥酒的作用是溫陽散寒、化淤通絡、祛風止痛，效果比較好。一般針灸之後我都會給患者塗抹一些。

當然最有效的還是針灸。

我曾收治一男性患者，26歲，右側頸肩痛三天，並伴有手指麻木，頸項活動受限等癥狀。通過檢查頸4一5有條索狀壓痛點。我用二寸針在他的右手的三里穴針刺，留針15分鐘，並配合其他穴位扎針，幾次下來痊癒。

以上是我介紹的幾種穴位按壓和針灸的對頸椎病治療的方法，希望對朋友們有一定的幫助。當然頸椎病應該引起足夠的重視，也不要隨便按摩脖子和動手術，適度鍛煉身體，多活動頸肩。（以上圖片來源於網絡）

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前言

• 前幾日，有一名老病號如約到基層醫生處看病。說是看病，其實就是拿葯。老爺子是解放前參加工作的，身患高血壓（2種葯）、糖尿病（包括胰島素在內的3種葯）、冠心病（3種葯），在超級大醫院看病也是無需排隊，只是因為路遠所以定期在“小醫院”取葯。

• 前幾次取葯，基層醫生沒敢造次。隨着日益熟悉起來，這次跟老爺子商量是不是可以脫鞋脫襪檢查一下。

• 結論：雙側足背動脈搏動幾乎摸不到，雙腳涼。

• 醫療建議：行下肢血管超聲檢查。

• 患者應答：“好的，下周一就查”

• 基層醫生反思：“嚇死我了，多虧看看，萬一哪天老爺子出現足部血供中斷，那可就麻煩了”

• 基層醫生開始科普了

八個字自測糖尿病足部病變

這八個字是“感覺、運動、膚溫、膚色”

感覺：糖尿病是會損害周圍神經的，足部感覺異常可能是糖尿病的併發症。用火柴棍劃一劃足部，看看有沒有異常。一定有人問：“我怎麼知道有感覺異常？”。馬大夫告訴您大夫的絕活，“兩側對照，只要不一樣就找大夫去”

運動：雙足活動一下，看看有沒有不對稱的情況。走路時有沒有運動無力的情況。如果有，找大夫看看。

膚溫：自己摸摸自己的雙腳，看看膚溫是否一致？您要是問我皮膚溫度高一點好還是低一點好？。“不知道，醫學要是如此簡單，我就不用讀五年大學，接受繼續教育22年了”。膚溫不對稱就找大夫去。

膚色：“膚色發白可能是動脈供血不好”“膚色發紫伴腫脹可能是靜脈迴流不好”。要是有人問“大夫，我天生皮膚就白，看不出來，咋辦？”—“上絕活，兩側對照，不一致就找大夫去”。

後記

1、要是有人問“馬大夫你缺病人，閑着沒事嚇唬我們，增加門診量是吧？”。

• 呵呵，中國缺不缺錢我不知道，但一定缺醫生（有興趣查一下中外醫生佔總人口比例就知道了）。北京的社區醫院多數已經人滿為患了。

• 在下還以為中國的醫改就卡在“缺醫生”這個問題上了。歸根結底這是一個供給嚴重不足的問題。

• 要是還不懂，請您考慮一下網絡提前2個月訂火車票解決春運問題了嗎？沒戲，增開大量臨時客車才管用。

• 好在春運一年一次，醫院可是全年無休呀！

2、希望大家發現異常首先到全科醫生處就診，理由是全科醫生思路寬會考慮到更多的原因。當全科醫生認為有必要時會指導您到大醫院專科就診。此為國家提倡的“分級診療”。當然到大醫院分別掛內分泌科、心血管內科、血管外科，馬大夫不攔您，也沒權利阻止您。

3、大夫不會只給您檢查腳，可能會檢查下肢血管以及全身情況，需要做些檢查。這不是過度檢查而是對您負責，記得帶錢來。

4、有人問“大夫能不能給點簡單的治療建議？”“不能，我接受的的醫學教育是沒有準確的診斷就沒有針對性的治療”。馬大夫是小廟（社區衛生服務中心）里的小和尚（小大夫），水平一般，面診尚有不足，不敢接受網絡問診，更不敢未經全面診斷直接給出治療方案。在健康（疾病）問題上有“偷懶思想”的朋友可以找其他人。

5、對自己健康自查能力沒有信心的人也不要害怕，每次診療別嫌麻煩，配合醫生檢查就行。

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複查C反應蛋白？

• 今天，門診來了一位妙齡美女。

• 診療目的：複查血常規+C反應蛋白。

• 醫生：為什麼複查C反應蛋白？

• 美女達到：清明期間感冒，查血常規正常，C反應蛋白增高。

• 醫生：現在有什麼不舒服？

• 美女：沒有，完全好了，就是想複查一下C反應蛋白恢復正常沒有。

C-反應蛋白（CRP）

C-反應蛋白是第一個被認為是急性時相（注意是​​急性反應呦）反應蛋白，正常情況下含量極微量，在急性創傷和感染時其血濃度急劇升高。CRP是臨床上最常用的急性時相反應指標。

（1)急性炎症或組織壞死，如嚴重創傷、手術、急性感染等：CRP常在幾小時內急劇顯著升高，手術者術後7-10天CRP濃度下降，否則提示感染或併發血栓等；

（2）急性心肌梗死：24-48h升高，3天後下降，1-2週後恢復正常；

（3）急性風濕熱、類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡、細菌性感染、腫瘤廣泛轉移、活動性肺結核；

（4）病毒感染時CRP多不升高；

（5）C反應蛋白可作為風濕病的病情觀察指標，以及預測心肌梗死的相對危險度。

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被“拖”出來的口腔膿腫

各位親：

大家好！

前天我接診了一個來自四川農村在京打工的病人。該患五天前騎自行車不慎摔倒，傷及下唇。患者擔心看病花太多的錢。一直自己購買“去火藥”，最不可思議的是她居然買到了頭孢類的抗生素。

下圖是我看到的下頜外觀–明顯腫脹。

翻開下嘴唇可見大量膿性分泌物流出，有腥臭味。

清除膿性物后，可見長1.3厘米，深0.8厘米，寬0.8厘米膿腔，足足可以放下一個花生米。

經北京某大醫院口腔科診斷後，確定需要持續的換藥和靜脈抗感染治療花費絕對不菲。

又是一例“小病拖成大病，不花小錢變成花大錢”的案例。這個病人，如果受傷后及時地能夠得到治療，是斷不至於此的。

馬大夫想說，有病一定要早看呀。在衛生上花錢需要算一筆大帳。該患要是得到及時治療也許200元就夠了，現在是口腔內形成膿腔，花去千餘塊錢的治療費和藥費應該是不夠的。我們就按1000元算，差價就是800元。這多出的800元要是郵回農村就是明年的種子化肥錢，這是下一年家庭致富的基礎之一。因為養病耽誤的勞動時間也是損失。

有學者認為基本醫療就應該是免費，理由是：基本醫療的任何門檻都會使最需要醫療照顧的人失去享受醫療資源的機會。呵呵，在中國實行免費醫療的是不現實的，但是應該進一步降低門檻，讓需要治療的人不會因為錢的問題喪失及時治療的機會。目前，我只能告訴大家：有病要早治，千萬別拖成大麻煩。

祝各位親夏安！

全科醫師馬岩

2015年6月26日20：26

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