昨天告訴大家，我們全院這一周都在為一件事情忙碌，中國醫學科學院腫瘤醫院·深圳醫院（即“深圳市腫瘤醫院”），經過長達數年的籌備，今天完成了第一台全麻手術。還是一塊實實在在的“硬骨頭”——子宮平滑肌肉瘤複發，盆腹腔多處轉移灶，兩個最大的腫塊重達1.1kg。

大家知道，我過去並不專門從事腫瘤專業的，雖然做普通婦產科，癌症手術也上過不少，但是這種複發腫瘤的手術，這種肉瘤複發的手術，我還是第一次上。在接手這個病人的過程中，我反覆跟患者和家屬溝通，因為自己知識水平和經驗有限，我不斷腦補和子宮肉瘤相關的各種知識，對這個病，對這個病人的認識，也是幾經反覆。

首先給大家簡單介紹一下，什麼是肉瘤。

肉瘤，是一種來源於間恭弘=叶 恭弘組織的惡性腫瘤。惡性腫瘤，分上皮來源的，就是我們平常說的“癌”，分間恭弘=叶 恭弘組織來源的，就是我們大夫說的“肉瘤”。普通老百姓通常不知道“肉瘤”，只知道“癌症”是惡性的。所以，有時候為了讓老百姓便於理解，我們也會直接把各種惡性腫瘤，都告知為“癌症”。但這並不準確，只有上皮來源的惡性腫瘤叫“癌症”，間恭弘=叶 恭弘組織來源的惡性腫瘤，不叫癌症，叫做“肉瘤”。比如，骨肉瘤、脂肪肉瘤、橫紋肌肉瘤、平滑肌肉瘤、子宮內膜間質肉瘤，還有魏則西所患的滑膜肉瘤等，還有很多類型。這些都是惡性腫瘤，都不會比癌症好到哪裡去，相反，它們比癌症更可怕的是，對放化療敏感性普遍較差，複發率高，很多類型生存預后並不樂觀。

子宮肉瘤非常罕見，發病率低，在法國George曾報道，法國子宮肉瘤發病率大約為3.3/10萬。文獻報道的子宮肉瘤，在所有子宮惡性腫瘤中，大約都只佔1%~6%。中國醫學科學院腫瘤醫院，在1958年~1993年，35年間，總共只收治了子宮肉瘤116例，其罕見程度可見一斑。在我的職業生涯中，10多年來，這是我見過的第4例子宮肉瘤。

子宮肉瘤有十多種類型，最常見的是子宮內膜間質肉瘤、平滑肌肉瘤。不同類型肉瘤惡性程度，預后差別很大，影響因素複雜。子宮肌瘤惡變可能性低，子宮肌瘤惡變而來的子宮肉瘤預后相對較好。

子宮平滑肌肉瘤，對放化療敏感性差，治療主要以手術為主，放化療為輔。迄今為止，對於是否接受放化療，合適接受放化療，學術界仍然在探討、在爭議。

肉瘤還有一個重要的特點：血供豐富，容易出血，手術出血風險大。盛院長敘述，他做的最兇險的一例子宮肉瘤患者，輸了6800ml血。

初識

剛得到消息是上周六的事兒，接到同事的電話，說一個子宮肉瘤複發的患者想來找盛院長看病。這是個60歲的老太太，有一堆非常孝順的子女。11個月前手術發現的子宮平滑肌肉瘤，高分化，期別較早。現在發現盆腔有一個巨大腫瘤，輾轉當地幾家醫院，都收治不了。家屬通過丁香園了解到，盛院長是治療婦科腫瘤的專家，有過治療子宮肉瘤的成功經驗，慕名前來。

說實話，剛聽到說是子宮肉瘤，還是複發，還是巨大腫塊，我的內心是拒絕的——還能治嗎？放化療都不敏感，手術出血風險很大，能手術嗎？

第一次溝通——遲疑

周一早上，病人在一家人陪同下，再次來到婦科門診，盛院長親自接見，在詳細了解病史，親自閱片后，跟家屬進行了深度溝通。

對於病人和家屬來講，最糾結的問題在於：這病能不能治，手術能不能做？做了能否保證效果？能不能切乾淨？手術后能活多久？病人最後會不會很痛苦？

對於醫生而言主要考慮的問題是：這個病下一步該怎麼處理？病人是否有治療意願？家屬是否相信我們？

雖然我們也想知道病人預后究竟會怎麼樣，雖然我們能通過查閱文獻了解這個疾病的大致預后，但是這些都是別人的預后，面對眼前這個人，醫生並無法給出答案。

所以，醫患之間在對於疾病的關注點是不一樣的，尤其是針對具體病人的時候。

真心很欣賞這一家子，子女非常孝順，尤其是小兒子，在母親患病後，為了能給母親最好的治療，通過各種渠道學習了解疾病相關的知識。這還不是重點，重點是，他非常懂得通過正確的渠道，獲取有價值、可信度高的信息，而不是只會“某度”。他會去查閱專業的學術文獻，選擇醫生群體主要光顧的互聯網平台。這使得我們和他的溝通過程，顯得無比順暢，我們所講的，他基本都能聽懂，並能接受，他提的問題，也基本都能問到點子上。

他們明白，對於惡性腫瘤，醫生無法確保治療的預后，尤其是一些無法徹底治癒的惡性腫瘤，延長生存、改善生存質量，是我們的唯一目的。雖然他也會糾結，萬一治療了，結果更差怎麼辦？但是他並不會在這種無法驗證，也毫無價值的問題上糾結很久。

來這裏之前，他已經有了解到，盛院長曾收治過很多類似腫瘤複發的患者，做過很多類似的手術。當盛院長確認，這個手術可以做之後，他們也只是稍稍猶豫了一下，之後便很快決定辦理了入院手續。

為什麼會猶豫？

醫院是新開的，各種設施，各個科室、部門的配合協調會怎麼樣，他們並沒有底。他們唯一信任的只有盛院長一人。

為什麼下決定？

對於科室第一例手術病人，還是一例風險很大的手術病人，這麼大一家醫院，不可能拿這件事開玩笑，勢必會傾盡全院之力，以力保漂亮地打響第一炮。我想，最終也許是醫生和藹的性格，中肯而客觀的溝通，打動了家屬，雖然仍有遲疑，但是他們也很 清楚，這個病擺在那裡，這個病的特性他們也很清楚，我們都希望有最好的選擇，但是我們永遠不會知道最好的選擇是什麼，我們唯有信任我們眼前看得見的。

第二次溝通——信任

病人入院后，做了一系列的檢查。全身的影像學掃描，盆腔的核磁共振。核磁共振正式報告出來后，明確了盆腹腔多發腫物，其他部位初看沒發現顯著病灶。血液檢查各項結果均較理想，科室幾個醫生在盛院長主持下經過討論之後，我迫不及待地跟一眾家屬進行了入院后的第一輪溝通。

盆腹腔多發腫瘤，如果要改善病人癥狀，延緩併發症的發生，手術切除應當是首選方案。但是手術風險存在極大的不可預期性，尤其是出血的 問題，肉瘤往往血供豐富，有可能發生致命性的大出血。影像學上，雖然並沒有明確腸道、大血管侵犯徵象，但是就肉瘤的特性而言，病人盆腹腔內的具體情況，在開腹之前仍然未知。

我們需要預備大量的血，我們需要考慮切腸子的可能，我們要想到腫瘤有無法切盡的可能，我們需要考慮如果侵犯範圍太廣，手術后是否會對病人的生存質量造成顯著影響……很多問題都需要在手術台上去做取捨。

然而，很顯然我的功課並沒有做足，家屬的一串疑慮，竟還是讓我啞口無言。如果肝臟有轉移怎麼辦？如果肺部有轉移怎麼辦？如果殘留病灶還能有什麼辦法？我只能回答他們，如果要治療，現在首先要考慮解決的，就是盆腹腔內最主要的複發病灶，我現在能思考的，主要就是手術當中可能遇到的問題。我們會提前聯繫血庫預備4000毫升以上的血液儲備，我們會提前做好腸切除、腸吻合的相關準備，我們會預備病人術后的各種營養支持，我們會預備預防術后感染的相關方案，我們會聯繫好兄弟單位的合作……

一家新開的醫院，新開的科室，新開的手術，我並沒有底氣說我們的是最牛逼的，但是我想你們保證，我們的態度是最端正的，我們的服務是最到位的。

接下來的幾天，我們一直在為術前的各項事宜忙碌！原定周四的手術，也推遲到了周五。

第三次溝通——拍板

我想，在對付惡性腫瘤，尤其是晚期腫瘤的思考邏輯上，我還是有欠缺的。過去，對於腫瘤手術的認識，我一致認為，一旦考慮全身轉移（Ⅳ期腫瘤），肯定沒有手術價值。尤其是當CT正式報告出來之後，我蒙圈了！肺部有散在小結節，不排除轉移瘤。手術還能做嗎？本來風險就這麼大！咱們新開的醫院，新開的科室，冒這麼大 風險值得嗎？

當我把情況向領導彙報后，領導只說了幾個字“預料之中”！言外之意，手術還是該做！讓我再次把情況跟家屬溝通的時候，家屬也是猶豫的。“腹部的大腫塊解決了，肺部的怎麼辦？”

我翻閱了1000多頁的《婦科腫瘤學》大部頭教程，想從中找到答案，真的沒有太多辦法。但是手術就不能做了嗎？為什麼肺部可疑轉移結節會是預料之中？

肉瘤的特性，血性轉移是常見的轉移途徑。腫瘤細胞經靜脈迴流到心臟，下一站就直接到肺。

很多時候，我們難以作出決策，其實是因為把問題想得太複雜了，其實會有更簡單的思考邏輯。

第一：我們能做什麼？

第二：我們是否儘力了？

想明白這兩個問題，事情自然就變得明朗了！

縱然我們並不能預測病人預后究竟會怎麼樣，但是擺在眼前的，盆腹腔的巨大腫塊，是非常明確的，是可嘗試去切除減瘤的，並且極大可能性是可以切除的。病人目前的一般狀況尚且不錯，但盆腹腔腫瘤會繼續長大是毫無疑問的。巨大的病灶，會加速腫瘤的轉移。對於眼前可能嘗試的事情，都還沒有做的情況下，我們如何有理由去思考以後呢？

手術順利完成！

昨天，手術室問我，預計手術要多久。我說，你們就按5~10小時準備吧！而結果完全超出我們的預期！

手術時間3小時44分！我已經記不清總共清除掉多少個病灶，只知道最大的兩塊重達1.1kg。估計失血量1700ml，目前病人狀況良好。

未免引起觀眾的不適感，特地給圖片打了碼。注射器上1毫升的刻度是1cm。

接下來，病人還有幾關要闖，比如腸脹氣，比如傷口癒合！

還是那句話，兵來將擋水來土掩，大仗都順利打下來了，後面的問題，相信都能各個擊破！

PS：大戰之前，本來應該養精蓄銳，哪曉得偏偏睡不着，要補覺了！

晚安，愛你們的——郭大俠！

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如果你感覺咳嗽不止，如果你有咳痰癥狀的話，說明你可能患有病毒性肺炎了。那麼建議你應該好好看看這篇文章，本文為您詳細的介紹病毒性肺炎早期癥狀。

　　臨床表現

　　本病臨床表現一般較輕，與支原體肺炎的癥狀相似。起病緩慢，有頭痛、乏力、發熱、咳嗽、並咳少量粘痰。體征往往缺如。x線檢查肺部炎症 呈斑點狀、片狀或均勻的陰影。白細胞總數可正常、減少或略增加。病程一般為1～2周。在免疫缺損的患者，病毒性肺炎往往比較嚴重，有持續性 高熱、心悸、氣急、紫紺、極度衰竭，可伴休克、心力衰竭和氮質血症。由於肺泡間質和肺泡內水腫，嚴重者可發生呼吸窘迫綜合征。體檢可有濕 羅音。x線檢查显示瀰漫性結節性浸潤，多見於兩下2/3肺野。

　　診斷

　　一、病史、癥狀：

　　起病緩慢，初期多有咽干、咽痛、噴嚏、流涕、發熱、頭痛、納差以及全身酸痛等上呼吸道癥狀，病變累及肺實質可有咳嗽（多為陣發性乾咳 ），胸痛、氣短等癥狀，病史詢問應特別注意有無免疫缺陷或免疫抑制情況。

　　二、體檢發現：

　　體征多不明顯，有時可在肺下部聞及小水泡聲。

　　三、輔助檢查：

　　（一） x線胸片，兩肺呈網狀陰影，肺紋理增粗，模糊，嚴重者兩肺中、下野可見瀰漫性結節性陰影，實變者少見。

　　（二） 血液檢查：白細胞計數一般正常，也可稍高或偏低，繼發細菌感染時，白細胞計數及中性粒細胞可增高。

　　（三） 病原學檢查：病毒培養較困難，不易常規開展，肺炎病人的痰塗片僅發現散在細菌及大量有核細胞，或找不到致病菌，應懷疑病毒性肺 炎的可能。

　　（四） 血清學檢查：急性期和恢復期的雙份血清，補體結合試驗、中和試驗或血清抑制試驗抗體滴度增高4倍或以上有確診意義。近年用血清 監測病毒的特異性igm抗體，有助早期診斷。免疫熒光，酶聯免疫吸附試驗，酶標組化法，辣根過氧化物酶-抗辣根過氧化物酶法等，可進行病毒特 異性快速診斷。

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深化醫改要想取得突破和成功，關鍵之一是要更加充分地尊重和更加實際地發揮廣大醫務工作者的积極性和創造性，特別是增強醫療行業協會在醫藥價格形成中的談判地位，在運營管理、薪酬設計中的自主作用，以及在醫療行為監管中的自律作用。
“新醫改”已經進行了整整5年，取得了哪些成效？碰到了哪些挑戰？基於科學證據和國際比較基礎之上的評估研究，不僅可以幫助我們梳理“摸着石頭過河”的以往經驗，而且可以幫助我們搞好未來的“頂層設計”，特別是有助於“十三五規劃”的制定。正因為醫改是個複雜的系統工程，決策者們就應該自覺地避免主觀臆斷、偏聽偏信、“拍腦袋決策”，而代之以掌握客觀發展規律基礎上的科學決策。講科學就是要善於學習和利用人類所創造出來的所有有用的知識寶庫，把握規律就是要認清事物的發展方向和趨勢，不做違背民意的錯事和違背規律的傻事。
雖然我也有幸通過參加基層衛生綜合改革重點聯繫點項目、縣級公立醫院改革案例編寫和督導工作等活動接觸到不少“醫改進行時”在不同地區不同程度上各具特色的實踐，但由於可獲得的有全國代表性、真正有價值的數據和資料還非常有限，目前還無法對中國過去五年的醫改做出一個全面的、負責任的評判。但作為一名“衛生體系學”的學者（詳見中國MOOC大學衛生體系學網上公開課），我的專業和責任所在，是將全球範圍內醫改的理論研究和實踐探索所發現的一些重要的、規律性的東西加以總結，供中國的決策者參考。縱觀全球醫改的理論和實踐，以下三個基本結論應該是需要決策者牢牢把握的。
一、深化醫改最終的目標是改善人民的健康狀況
作為一種“生理、心理、社會的完好狀態”（世界衛生組織對健康的定義），健康是人類永恆追求的重要目標。我們應該清楚地認識到並牢牢記住：人民對健康和長壽的期盼是深化醫改所有活動的原動力！之所以出現“看病難、看病貴”的問題，首先是因為“患病多、需求高”。所以，深化醫改應該緊緊圍繞如何更好地修復、維護、促進人民的健康而動員、規範、協調各方面的資源，形成合力，保障可持續。
健康為何重要？首先，健康是人民幸福之根。正如習總書記最近所指出的：“沒有全民健康，就沒有全面小康”。沒有健康的身體，不僅我們不能好好享受自己的勞動成果（人們常說：財富是一連串的0，如果沒有健康這個1，再多的財富也毫無意義），而且很可能花很多的時間和金錢在治病上面，“小康小康，一場大病全泡湯！”其次，健康是國家強盛之基。很難想象，如果國家的建設者和保衛者們沒有強健的體魄，他們能夠擔負起讓經濟持續發展、讓社會長治久安的責任。再則，健康是經濟發展之源。這不僅僅因為經濟的發展離不開有着健康生理和心理素質的體力和腦力勞動者，還因為健康服務業本身在整個宏觀經濟裏面所佔的位置越來越重要。國務院40號文指出：“健康服務業覆蓋面廣，產業鏈長。加快發展健康服務業，是深化醫改、改善民生、提升全民健康素質的必然要求，是進一步擴大內需、促進就業、轉變經濟發展方式的重要舉措，對穩增長、調結構、促改革、惠民生，全面建成小康社會具有重要意義。”
然而，“世上沒有免費的午餐”。既然健康是如此的重要，那麼，我們對健康領域必要投入的持續增加就要有充分的思想準備和制度保障。隨着人均GDP的增加，人均醫療費用不僅絕對數增加，而且佔GDP的比重也在不斷增加，甚至增長速度在相當長一段時間里超過總體經濟增長速度，這是世界各國所面臨的一個較為普遍的現象。從20世紀70年代到2010年，OECD國家人均GDP翻了一番，醫療費用佔GDP的比重也剛好翻了一番，從5%左右增加到10%左右。國際上大量研究表明：影響醫療費用上漲的因素包括“供應拉動”，如：科技創新，“供方誘導需求”等；但主要還是“需求驅動”，包括“人越有錢命越值錢”所反映的人們保健意識增強和伴隨着人口老齡化、疾病譜轉變（我國現在85%以上的疾病負擔都是由非傳染性疾病、特別是慢性病造成的）所產生的對健康服務的“剛性需要”在上升。
我國目前總的衛生費用佔GDP的比重約為5.2%，隨着人口迅速老齡化、病程長和治療成本高的慢性病發病率的不斷攀升（生病的人越來越多，當然看病的人自熱就多，總的花費也就越多），再加上人們對安全有效的衛生保健服務的需求也越來越高，可以預期未來5-10年將是我國醫療保健需求和醫療衛生費用（包括個人支出的醫療費用）快速增長期。我們最近在對中國衛生統計年鑒所發表的數據做了仔細分析后發現：醫改前後的2008-2012年間，我國綜合醫院的年均住院費用（住院費用是醫療支出的主要構成）增加了144.5%，其中87%歸因於住院人數增加，57.5%歸因於次均住院費增加。也就是說，住院總費用增加主要是由於住院人數的增加（需要和需求增加）造成的，而不是服務價格膨脹。特別是三級醫院，住院總費用增加了153.4%，但123.7%歸因於住院人數的增加，只有29.7%歸因於次均費用的增加。因此，“談費色變”，寄希望於採取各種手段強行控制醫療費用的增長（有些地方甚至將醫療費用零增長當成了醫改成功的標誌）都是置客觀需求增加於不顧，違背了客觀世界發展的規律。
面對現在和今後一個時期醫療費用的不斷上漲，我們一方面要想方設法“節流”（下面還會談到），更應該想方設法“開源”。醫療成本的實際分攤方式最能反映一個國家醫療衛生體制的本質特徵。雖然名義上有個別國家實行“全民免費醫療”，但沒有哪個國家能夠真正做到老百姓一分錢不花就能“看得上病、看得好病”。所以，我們應當實事求是地讓老百姓樹立起正確的生命觀、健康觀、就醫觀和責任意識，隨着收入的增加在力所能及的範圍內適當增加其在保費和一定服務上的投入在所難免、理所應當。但另一方面由於醫療保健直接與人的生命相關，加上從個人的角度看，患病和花費方面存在很大的不確定性和不可控性，絕大多數國家為了提高公平和效率而讓“第三方”（區別於供、需方的政府財政、社保、商保等）成為醫療服務的主要籌資來源，並且不少衛生經濟學家認為：兼顧公平和效率的醫療費用在需方和“第三方”之間的分攤比例應該是“三七開”，即所謂的“黃金分割點”。這就意味着，我們的“第三方”必須好好研究有效、可持續的“開源”辦法。可供我們借鑒的國際經驗包括：（1）依法按個人實際收入（而不是按社平工資）的一定比例繳納醫保費，實際收入越高的個人，其本人和用人單位（如果有的話）所繳納的保費額就越大，並且嚴密控制“漏繳”現象；（2）開徵醫療保障“專項稅”，可以考慮開設“健康福利彩票”、提高香煙消費附加稅、徵收公務艙票價“公益性醫療基金”附加費等。
“以健康為核心目標”意味着我們要認識到：雖然解決好“看病”這個“戰術問題”的確是實際而又緊迫的問題，但更為重要、卻更容易被忽視的問題是“防病”這個“戰略問題”，即如何讓老百姓“不生病、晚生病、不生大病”，身心真正健康起來。1990年至2010年中國疾病的模式已經發生了重大轉變，各年齡組傳染病、孕產婦疾病、新生兒疾病和營養障礙的傷殘調整壽命年（DALY）的下降；心血管疾病、肺癌、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、道路傷害以及導致慢性傷殘的精神疾病和骨骼肌肉疾病的疾病負擔的加重，疾病的模式逐漸由兒童傳染病風險向成人慢性病風險轉變。而這些問題背後的主要危險因素（環境污染、不安全食品、過度吸煙、過量飲酒、不良飲食習慣、缺乏運動）都是可控可防的。除了加強醫療衛生專業隊伍在疾病防控中的作用以外，最為關鍵的是開展廣泛的社會動員，“將健康融入所有政策”（世界衛生組織提倡），充分發揮好每個單位、每個家庭、每個個體的“健康聯合生產者”的积極作用，實現“全民健康，全民參与”！最新的調查显示：我國城鄉居民具備基本健康素養能力的人不足10%。因此，通過加大健康教育投入、規範健康教育內容、創新健康教育手段從而實現“國民基本健康素養全覆蓋”，是在實現了“基本醫療保障制度全覆蓋”之後新的、意義重大的深化醫改和增進健康的戰略舉措。
二、深化醫改最有效的手段是支付制度改革
圍繞同一個深化醫改的目標，可以採用不同的手段；深化醫改也的確千頭萬緒，但我們認為：在市場經濟條件下，深化醫改最關鍵的切入點和着力點應該是支付制度改革，因為它直接涉及到供需雙方的切身利益，因而行為反應就最為靈敏。不同的支付方式各有利弊，我們可以根據不同類型的服務、機構和特定的績效目標採用不同的支付方式和由各種支付方式組合而成的支付制度。
支付方式就是服務購買方與服務提供方的結算方式。不同的支付方式反映在所採用的不同付費單元（如：以每一項服務為單元還是每一個住院天為單元）和每一個單元的付費額度（就是價格）。支付方式為什麼重要，是因為它同時具有成本補償功能（決定在多大程度上讓服務過程中所發生的總成本得到合理的補償），風險分攤功能（決定在實際成本超過預期標準時由誰來承擔主要的財務風險），經濟激勵功能（決定怎樣提供以及提供什麼樣的服務可以得到更多補償）。支付制度就是各種支付方式的制度性組合，支付制度的設計者需要清楚地了解各種支付方式的優缺點。
目前世界上主要有三種支付方式：
（1）按項目付費。這是一種典型的“后付制”，即在服務發生以後服務購買方按照事先定下來的價格和服務的數量予以結算。採取這種支付方式，財務風險基本上由購買方承擔，服務提供方就會盡量多提供價格定得相對較高的項目（“有利可圖”），甚至是不必要的服務（“過度醫療”），而盡量少提供價格低的項目。當我們的物價部門將服務價格定得低於成本，而讓你賣葯可以加價銷售的時候，出現“以葯養醫”的“價格扭曲”問題就不難理解了。總之，如果政策目標是刺激供方提供需大於供的服務，那麼按項目付費就是幫助實現這一政策目標的有效手段，帶來的問題則可能是供應過度。
（2）總額預付。這是一種典型的“預付制”，即在服務發生之前服務購買方按照事先定下來的標準（或者以一個機構、或者以一個服務對象為測算單元）將相對固定的一筆經費撥付給服務的提供方。無論是按照一個機構過去歷史上所發生的總成本為依據實行真正意義上的總額預付，還是實行“按人頭付費”基礎上的總額預付（總額=人頭費 人頭數），財務風險都轉移到了服務的提供方。這時候，服務提供方就會有最大動力節約成本，甚至出現“挑選”患者、減少必要服務等問題。例如：不少地區的社保部門為了保證醫保基金不“穿底”而對醫院採取低定額的次均費用或年度總費用控制、超支不付這種粗暴、粗放式的支付方式，使得很多醫院當支出臨近控費標準時（通常在每年的10月份左右），就會出現推諉社保病人的現象。總之，如果政策目標是控制醫療費用，那麼總額預付不失為一種有效手段，但帶來的問題則可能是服務不足。
（3）按疾病診斷相關組付費（DRG）。這種支付方式下，一旦所患疾病有了明確診斷，服務購買方就按照事先定下來的基於不同疾病診斷相關的成本分級分組的付費標準（通常是按診斷相關組測算的全國或地區的平均成本）而撥付給供方。這是一種有條件的預付制，財務風險由服務的提供方和購買方共同承擔。採取這種支付方式，由於是根據治療不同種類疾病的不同投入成本而設定不同的付費額度，所以服務提供方雖然也會有動力和壓力控製成本，但其節約成本的壓力不像總額預付情況下那麼大，有效的監管也可以防止和減少“診斷造假”和“挑選”病輕患者、拒絕病重患者的現象，從而讓供方兼顧控制費用和保證質量。這種支付方式最早是在20世紀80年代由美國的科學家研製出來並由社保部門用來作為跟醫院進行結算的主要方式。在不斷得到完善後，這種支付方式被很多國家和地區採納，目前所覆蓋的疾病診斷相關組達700多種。我國不少地區雖然也在探索“按病種付費”，但由於地方的技術力量有限、所覆蓋的病種有限等原因，真正意義上的按疾病診斷相關組付費（DRG）的技術並沒有得到廣泛和有效地應用。
綜上所述，支付制度改革是整個醫改的“牽牛鼻子”工程，因為只有在糾正了“扭曲的支付制度”后，其它的包括公立醫院法人治理結構改革在內的一系列改革措施才能奏效。
所以我們首先建議國家設立一個重大專項，組織精兵強將，在充分借鑒國際經驗、緊密結合國情的基礎上，积極大膽探索基於醫學價值激勵（提高質量、控製成本）為核心的、具有中國特色的（有效、可行）新的醫療服務支付制度，並拿出在不同地區實施支付制度改革的可操作性強的指導性意見。這項複雜的技術工作是不能指望靠地方的自發性實驗來完成的，而必須當成一個全國性的重大公共產品由中央政府調動最優質的智力資源來研發、攻關和提供。
其二，針對住院服務，建立健全以按疾病診斷相關組付費（DRG）方式為基礎，以按項目付費、按績效付費方式為補充的新的複合型支付制度。這不僅是由於DRG可以促使供方兼顧成本和質量，還由於DRG的推行可以倒逼醫院為了獲得基於真實明確的診斷以及合理的成本測算的補償所必須開展的標準化臨床路徑和信息化建設，反過來又會幫助支付方更加客觀、科學、精準、動態地調整付費標準和實施有效監管。相反，在需求和成本快速增加的發展階段，我們不主張大面積、机械地採用“總額預付”這種支付方式，因為它很容易造成該得到服務的人得不到服務的問題，從而有可能加劇已經非常緊張的醫患矛盾。
其三，針對基本公共衛生服務，建立健全以按項目付費方式為主、以按績效付費方式為補充的新的複合型支付制度。“基本公共衛生服務均等化”是深化醫改、惠及全民的一項重要舉措，國家按服務人頭所撥付的經費逐年增加（目前中央財政撥款達到人均40元）。然而，這筆經費如果繼續按照大部分地區所採用的辦法直接作為工資補貼撥給基層衛生機構，所產生的效益會很有限。誠然，很多地區是“吃飯財政”，基層衛生機構和人員經費確實不足。但我國在長期的扶貧工作中所獲得的“以工代賑”的成功經驗，應該也完全可以用來幫助我們提高“基本公共衛生服務”專項經費使用效率。如果實行有監督、有評估基礎上的按項目付費的支付方式，基層衛生機構和人員就會有動力和壓力去提供以突出預防為主、強化健康管理為特徵的包括慢病管理在內的43項“基本公共衛生服務項目”。與基本醫療服務不同（老百姓主動上門來求醫問葯），很多“基本公共衛生服務項目”（如：產後訪視、健康教育等）是需要基層衛生人員积極主動地提供服務的。因此，如果不採取像按項目付費這樣的激勵措施，“干多干少一個樣”，專項經費撥下去了就可能 “石沉大海”，這是改預付製為后付制（幹了活再拿錢）的必要性和重要性所在。當然，前提條件是各級政府必須履行其起碼的公共投入責任，讓基層衛生機構和人員具備基本的服務條件和能力。
三、深化醫改最強大的同盟軍是醫務工作者
無論是深化醫改的遠期目標（健康水平提高）還是近期目標（讓老百姓“看得起病，看得好病”）的實現，都離不開醫務工作者工作效率和技術服務水平的提高。因此，如果沒有廣大醫務工作者的積极參与，沒有他們專業素養和職業道德的加強，深化醫改不僅不可能成功，而且還會遭遇到無形的阻力，這已被眾多的國際醫改實踐所證明。例如：韓國政府曾經在配套措施不明確的情況下試圖強行推進“醫藥分家”，遭到了整個醫療行業的強烈反對，甚至出現了醫生集體罷工的事件。如果我們充分認識到了醫務工作者參与醫改的重要作用，我們就不會動不動將醫療行業妖魔化，而是會將是否有助於調動醫務工作者的积極性、是否有助於激發醫務工作者的責任心、是否有助於體現醫務工作者的勞動價值當成檢驗每項改革措施可行性和有效性的“試金石 ”。
我在另一篇文章中將醫療行業的特殊性歸納為六大特點：社會責任重，服務內容廣，成才周期長，工作負荷大，職業風險多，知識更新快。正是因為醫療行業是個生命攸關、技術複雜的行業，從外部、由外行進行監管非常困難，所以培育、規範、依靠行業自律的力量就成為世界各國越來越重視的醫改措施。行業自律的作用不僅表現在其相對較強的專業判斷能力，還在於獲得同行的認可是醫務工作者職業發展追求的主要目標之一，這也是為什麼將醫生的處方行為在內部予以公布並且加以排序就會帶來明顯行為變化的原因所在。因此，如果我們緊緊圍繞如何充分激發醫務工作者的积極性、充分發揮醫療行業的自治自律作用而採取一系列有效措施，就可以指望廣大醫務工作者切實遵循人民所期盼的 “四項基本原則”（Professionalism）：
第一，掌握特殊的知識技能並持續改進；
第二，建立有效的行業自治並不斷完善；
第三，保護合理的患者利益並始終不渝；
第四，推動公益的社會規範並身體力行。
加強專業素養和職業道德教育固然重要，但我們應該客觀地認識到：醫務工作者是人不是神，不可能自動地將上述原則作為自己行為的準則。作為“自然人”，他就會有“七情六欲”；作為“經濟人”，他就會在市場經濟條件下追求一定的經濟利益；而作為“社會人”他又會具有一定的社會責任感。所以，從大量國際經驗來看，“社會契約”需要雙方遵守，缺一不可！ 也就是說， 如果社會（甲方）要求醫務工作者（乙方）履行醫務工作者神聖的上述“四項基本原則”，那麼，社會（甲方）就必須履行三項重要承諾：（1）給予乙方穩定而較高的經濟收入（2）賦予乙方充分的行業自主權（3）對乙方樹立崇高的社會尊重。
總之，深化醫改要想取得突破和成功，關鍵之一是要更加充分地尊重和更加實際地發揮廣大醫務工作者的积極性和創造性，特別是增強醫療行業協會在醫藥價格形成中的談判地位，在運營管理、薪酬設計中的自主作用，以及在醫療行為監管中的自律作用。如果設計、落實得好，這些措施將很有可能為深化醫改核心目標的實現提供一攬子“事半而功倍”的解決方案。

（原標題：劉遠立：深化醫改要符合科學發展規律     來源：行政管理改革，2015年第3期17-22頁）

    
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隨着社會的不斷髮展，工作和生活的壓力不斷增大，我國精神病患者是逐年增多，目前我國有許多精神病患者，精神病多在青壯年時期發病，有的間歇發作，有的持續進展，並且逐漸趨於慢性化，複發率高、致殘率高，如不积極治療，可出現精神衰退和人格改變，不能適應社會生活，難以完成對家庭和社會應擔負的責任。

精神病(psychosis)指嚴重的心理障礙，患者的認識、情感、意志、動作行為等心理活動均可出現持久的明顯的異常；不能正常的學習、工作、生活、；動作行為難以被一般人理解；在病態心理的支配下，有自殺或攻擊、傷害他人的動作行為。

　　心理障礙幾乎是人人都可能遇到，如失戀、落榜、人際關係衝突造成的情緒波動、失調，一段時間內不良心境造成的興趣減退、生活規律紊亂甚至行為異常、性格偏離等等，這些由於現實問題所引起的情緒障礙，成為心理障礙。像這些問題大多數人往往自我調節或求助父母、親朋、老師等幫助來調節，假如通過這些調節方法仍無效果時，就需要找心理諮詢醫生尋求幫助。

　　此外，心理諮詢也適用於神經症，包括強迫症、焦慮症、恐怖症、疑病症、神經衰弱以及人格問題等，還適用於心理生理障礙（即心身疾病）、神經系統器質性疾病引起的心理障礙、兒童情緒障礙、學習障礙、各種智力發育異常等。

　　精神病指的是大腦機能活動發生率亂，導致認識、情感、行為和意志等精神活動不同程度障礙的疾病的總稱。致病因素有多方面：先天遺傳、個性特徵及體質因素、器質因素、社會性環境因素等。許多精神病人有妄想、幻覺、錯覺、情感障礙、哭笑無常、自言自語、行為怪異、意志減退，絕大多數病人缺乏自知力，不承認自己有病，不主動尋求醫生的幫助。(普通人也存在不承認自己有病現象，所以不能把缺乏自知力和不承認自己有病作為確定精神病的依據）。

　　常見的精神病有：精神分裂症、躁狂抑鬱性精神病、更年期精神病、偏執性精神病及各種器質性病變伴發的精神病等。患者及家屬應和精神科醫生积極配合，及早到醫院治療。

　　還有不少人總愛用嘲笑的口吻說別人：“你有神經病”。其實，神經病是指中樞神經系統和周圍神經的器質性病變，這些病變往往有明顯疼痛、麻木、感覺喪事、癱瘓等癥狀或/和神經系統定位的體征，並可以通過醫療儀器如腦ct、mri等找到病變的位置。常見的神經系統疾病有：腦炎、腦膜炎、腦囊蟲症、腦出血、腦梗塞、癲癇、腦腫瘤、重症肌無力等。患者應去神經內科或神經外科尋求診治。[2]

　　心理問題分為一般心理問題與嚴重心理問題，在嚴重心理問題之上還需要判斷區分嚴重心理問題和精神病區別，其中若是屬於精神病範疇需要由具有處方權的心理醫生或精神病醫生提供專門的治療，特別是藥物治療。

　　在心理學界與精神病學界有普遍公認的判斷病與非病三原則，即：

　　第一、是否出現了幻覺(如幻聽、幻視等)或妄想；

　　第二、自我認知是否出現問題，能否或是否願意接受心理或精神治療；

　　第三、情感與認知是否倒錯混亂，知、情、意是否是統一，由此社會功能是否受到嚴重損害（即行為情緒是否已經嚴重脫離理智控制）。

　　重點在於對幻覺妄想與情感是否倒錯混亂兩個方面，對於是否有自我認知的判斷應是在這兩個重要判斷基礎之上。[3]

　　鑒別神經症與精神病

　　神經症又稱神經官能症或精神神經症。是一組精神障礙的總稱，包括神經衰弱、強迫症、焦虛症、恐怖症、軀體形式障礙等等，患者深感痛苦且妨礙心理功能或社會功能，但沒有任何可證實的器質性病理基礎臨床上一般採用百合清腦靜神劑治療。病程大多持續遷延或呈發作性。神經症的發病通常與不良的社會心理因素有關，不健康的素質和人格特性常構成發病的基礎。 癥狀複雜多樣，其典型體驗是患者感到不能控制的自認為應該加以控制的心理活動，如焦慮、持續的緊張心情、恐懼、纏人的煩惱、自認毫無意義的胡思亂想、強迫觀念等。患者雖有多種軀體的自覺不適感，但臨床檢查未能發現器質性病變[4]。

　　精神病是由於人體內外各種有害因素引起的大腦功能紊亂，導致知覺、意識、情感、思維、行為和智能等障礙的一類疾病，特點是心理狀態的異常，表現為各種各樣的精神癥狀。如錯誤的判斷時間、地點、人物；覺察不到自己的精神活動或軀體的存在；感到自己的言語思維、行為不由自己支配而由外力支配；客觀現實中並不存在某種事物，病人卻感知有；病態的、錯誤的判斷和推理，因而是與事實不符合的錯誤的想法，但患者卻堅信不移，不能以親身體驗與經歷加以糾正，淡漠、不關心周圍的一切等。

　　在日常生活中，也有些人常將精神病與神經症混為一談，其實二者也是不同的。人們常說的精神病多指重性精神病，神經症是一組輕度精神障礙，主要區別如下：

　　（1）病因不同：人們普遍認為精神病是“受刺激”后得的，其實直到今天精神病學的研究仍認為大多數精神病是一種病因尚不明的疾病。當然，某些精神病人發病前曾遇到不愉快的事情，但更多的與患者的內因有密切的關係。人生在世都可能遇到各種挫折和困難，但患精神病者究竟是少數，有些病人在發病前並無任何精神刺激。所以，精神刺激只是發病誘因，而非發病原因。恰恰相反，神經症一般由現實或幼時創傷性心理致病因素引起發病的。

　　（2）分類不同：提起精神病，人們總認為有文武的兩種，其實不然，精神病為數最多的是精神分裂症和情感性精神障礙。說到神經症，人們就會把它與神經衰弱等同起來。實際上，神經症不是一個疾病單位而是一組精神障礙，它包括恐懼症、焦慮症、強迫症、抑鬱性神經症、癔症、疑病症、神經衰弱和人格解體神經症、軀體化障礙、職業性神經症(即知識分子的職業病—書寫痙攣綜合征。其特點是:凡是從事書寫工作時手指發生功能障礙，而做其他工作時則完全正常。此症好發於作家、畫家、教師、編輯、繪圖員、秘書等長期用手做精細動作的人)。

　　被害妄想：這是所有精神病人最常見的癥狀之一，多數病人採取忍耐、逃避的態度，少數病人也會“先下手為強”，對他的“假想敵”主動攻擊。對此，最重要的是弄清病人的妄想對象，即：病人認為是誰要害他。如果病人的妄想對象是某個家裡人，則應盡量讓這位家屬遠離病人，至少不要讓他與病人單獨在一起。

　　抑鬱情緒：精神病病人在疾病的不同時期，可能出現情緒低落，甚至悲觀厭世。特別需要注意的是，有相當一部分自殺成功的病人，是在疾病的恢復期實施自殺行為的。病人在精神病癥狀消除以後，因自己的病背上了沉重的思想包袱，不能正確對待升學、就業、婚姻等現實問題，感到走投無路，因此選擇了輕生。對此，家屬一定要防患於未然，要儘早發現病人的心理困擾，及時疏導。

　　極度興奮：病人的精神癥狀表現為嚴重的思維紊亂、言語雜亂無章、行為缺乏目的性，這類病人也可能出現自傷或傷人毀物。由於病人的興奮躁動是持續性的，家屬有充分的思想準備，一般比較容易防範。家屬要保管好家裡的刀、剪、火、煤氣等危險物品，但最根本的辦法，是使用大劑量的、具有強烈鎮靜作用的藥物來控制病人的興奮。

　　葯源性焦慮：抗精神病葯的副作用之一是可能引起病人莫名的焦躁不安、手足無措，並伴有心慌、出汗、恐懼等。這些表現多是發作性的，多數發生在下午到傍晚時分，也有的病人在打長效針以後的2到3天內出現上述表現。這種時間上的規律性，有助於家屬判斷病人的焦慮情緒是否由於藥物所致。

　　一直以來人們更習慣於到醫院就醫，主要採取藥物治療，但病人長期服藥，是存在着潛在的不良影響的，病人長期依賴藥物，使病情逐漸趨於慢性化，複發率高、致殘率高，如不积極治療，可出現精神衰退和人格改變，不能適應社會生活，難以完成對家庭和社會應擔負的責任。從醫學精神病學的角度來看，精神病是不可被治癒的，只能是藥物控制下的終生維持，因此精神病的治癒率是很低的。

　　但是，精神病的治療也不是難以逾越的障礙，隨着社會的發展，心理治療對於精神病的作用已越來越显示其效力，通過心理療法可以徹底治療大部分精神病，我們應該對精神病患者更多的關心和愛護。只要我們努力，精神病患者就會越來越少。

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　在了解有關肺炎鏈球菌性肺炎的一些常識和癥狀之後，我們着重說下肺炎鏈球菌性肺炎的治療方法有哪些？

1.抗菌治療 應儘早開始。青霉素水劑80萬～200萬u每12小時肌注1次;如有休克可改靜脈注射，療程至少1周，或至體溫降達正常后72h為止。停葯過早，易致複發。如病人能口服而不適於注射給葯，可先予一針普魯卡因青霉素，繼以口服青霉素v，至少250mg，每6小時1次。青霉素治療療效顯著，菌血症經數小時即被清除;半數以上病人在48h內體溫可驟降至正常，不久又復起低熱，持續數小時至數天再降至正常;另一半則退熱較緩，經4～7天才正常。如患者對青霉素治療反應不佳，應考慮是否存在下列原因：

①併發膿胸、心內膜炎、腦膜炎、腫瘤導致肺化膿症;

②其他病菌所致肺炎，或病原菌耐葯(1977年南非出現廣譜耐葯肺炎鏈球菌菌株，須注意)。

③青霉素過敏所致藥物熱;

④診斷錯誤。有時開始治療有效，繼續治療則無效。可能由於存在兩種菌株混合感染，一種敏感，另一種不敏感。此時即應複查病菌種類及其對抗菌藥物的敏感度。

患者原有慢性肺病者，此種混合感染較多見。對青霉素過敏者可改用其他抗菌藥物治療。

①頭孢噻吩：1g，每4h肌注或靜注有效，但偶見有與青霉素交叉過敏性，宜在用藥前用頭孢噻吩作過敏試驗，以排除過敏可能。

②頭孢唑林：0.5g，每6h肌注或靜注。

③紅黴素：0.25g，每6h一次口服。對紅黴素耐葯者極少見。

④對四環素耐葯的肺炎鏈球菌菌株已超過5%，除非確知當地菌株對四環素敏感，否則不能採用。

⑤肺炎鏈球菌對慶大黴素敏感性不高，一般不用。

2.支持對症療法

①卧床休息，流食，好轉后漸改半流食或軟食。

②補充液體及電解質，使尿比密維持在1.020以下。

③休克患者應給氧、補充循環血容量，糾正酸中毒;病情較重者可靜脈注射0.3%過氧化氫，靜脈注射或滴入酚妥拉明、山莨菪鹼、阿托品或異丙腎上腺素，以改善微循環;不可盲目大量給予升壓葯。下列病例預后較嚴重，應予重視：老年及嬰幼兒;治療延誤者;第2、3型肺炎鏈球菌感染;多恭弘=叶 恭弘病變;白細胞計數明顯減少;敗血症;對流免疫電泳法在血中查出莢膜多糖抗原;明顯黃疸;併發休克、心內膜炎、腦膜炎;晚期妊娠;原發慢性心、肺、肝、腎疾患及細胞免疫功能低下者;酗酒及發生震顫、譫妄患者。恢復后3～4周應予胸部x線複查。

對於肺炎鏈球菌性肺炎此類疾病在中醫上一般沒有較好的方法，以上是治療效果不錯的西醫治療方法，感謝您的閱讀！祝您身體健康！

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如今，嬰兒游泳已經成為嬰兒時尚運動之一。很多孩子剛出生不久，父母就帶着孩子去體驗這項寶寶保健運動。聽說嬰兒游泳對孩子的身體和智力開發都有好處，從寶寶三個月大開始，每周至少帶他去游泳一次。那麼嬰兒游泳有哪些好處呢？

嬰兒游泳有哪些好處

新生兒游泳一般不會對嬰兒造成傷害。因為是在特定的環境中，用的是嬰兒專用的游泳圈，還有專業人員看護着，而且游泳是嬰兒的本能，一般不會對嬰兒的身體健康造成不好的影響。有關專家表示，新生兒游泳不僅不會對嬰兒造成傷害，而且還會增進嬰兒更健康地成長。

新生兒游泳有益於胎糞早排除。由於胎糞中含有較多的膽紅素，游泳能讓嬰兒更早地排出體內的胎糞，增進生理性黃疸更早地消退。另外，還有助於增強嬰兒的心肺功能，提高嬰兒的肺活量，增強嬰兒的免疫力。同時增進腦部神經發育，提高IQ和EQ。

嬰兒游泳注意事項

水溫要適宜，應保持在26℃至30℃。注水的高度應取決於嬰兒的身高，只要嬰兒在漂浮時腳部與池底有一定的距離即可。

進行嬰兒游泳的頸圈一定要做相關安全的檢查，如是否漏氣、保險按扣是否正常等。另外，還要注意頸圈的大小是否適合嬰兒頸部。

將寶寶放入水中時動作一定要輕柔，以免寶寶產生緊張情緒。當把寶寶放入水中后，家長要時刻關注寶寶膚色和面色的情況。

游泳之前要先給寶寶餵奶，以保證寶寶的能量供應。要控制寶寶的游泳時間，每次15分鐘且每周進行一次即可。

寶寶游泳結束后，應馬上用手先將寶寶身上的水擦乾，避免寶寶着涼。如果之後寶寶的身體出現什麼異常情況，應該馬上向相關專業人士進行諮詢。

患有某些疾病的寶寶不適合下水游泳，如中耳炎、皮膚破損、傳染疾病和心臟病等。值得一提的是，所有家長都要在寶寶游泳前諮詢醫生。

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1、按氣管切開常規護理。

    2、一級護理。嚴格交接班注意事項，嚴密觀察輸血、輸液是否通暢及有無反應，若條件允許，設專人護理。

    3、術后少量出血可予壓迫止血。發現有新鮮出血不止，應立即打開創口，重新止血。

    4、創口處理，術后第二天更換敷料，如負壓引流滲出不多，可於48小時內撤出。

    5、應用抗生素控制感染，如有感染，可回大抗生互的劑量度，處長除去引流物的時間或者持續引流至感染補控製為止。

    6、防止肺部併發症。加強氣管內吸引，滴入搞生素液。如為喉部分切除術或者喉功能重建術，術后誤吸明顯，可戴用帶氣囊的氣宇航局套管以防誤吸。

    7、術后第二天開始鼻飼，等創口癒合、進食無誤吸后，術后10天可拔除鼻飼管。

    8、術后2-3天可坐起，爭取早日聞床活動。

    9、咽瘺，術后邵出現涎液由創口滲漏，輕者回壓包紮或者用膠布牽拉，多可自愈，較大咽瘺可用碘念紗條填塞，至癒合止，少數經久不愈者，可手術修補。

    10、喉部分切除或者喉功能重建術者，創口癒合后可堵管說話，喉全切樣者，等痊癒后，訓練食管發音或者戴人工喉。

    11、術后4-6周放射治療。

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疼痛是梨狀肌綜合征的主要表現。疼痛以臀部為主，並可向下肢放射，嚴重時不能行走或行走一段距離后疼痛劇烈，需休息片刻后才能繼續行走。患者可感覺疼痛位置較深，放散時主要向同側下肢的後面或后外側，有的還會伴有小腿外側麻木、會陰部不適等。疼痛嚴重的可訴說臀部呈現“刀割樣”或“灼燒樣”的疼痛，雙腿屈曲困難，雙膝跪卧，夜間睡眠困難。大小便、咳嗽、打噴嚏等因為能增加腹壓而使患側肢體的竄痛感加重。

梨狀肌緊張試驗是檢查梨狀肌損傷的一種方法。具體步驟如下：患者仰卧位於檢查床上，將患肢伸直，做內收內旋動作，如坐骨神經有放射性疼痛，再迅速將患肢外展外旋，疼痛隨即緩解，即為梨狀肌緊張試驗陽性。是梨狀肌綜合征的常用檢查方法。

徹底的體格檢查極其重要.Freiberg手法,即內旋患肢產生疼痛.Pace手法,即外展患肢誘發疼痛.Beatty手法,即讓患者躺在桌上,健側卧位,患側下肢膝關節彎曲,置於健側下肢後面的桌面上,抬高膝關節數英寸即引起疼痛.Mirkin試驗,患者取站立位,雙膝伸直,緩慢彎腰向下,檢查者按壓臀部坐骨神經穿越梨狀肌的部位,在兩者接觸的那一點起引起疼痛,並延伸至小腿后側.骨盆和直腸檢查亦會出現疼痛.

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隨着人們生活方式和飲食習慣的改變，冠心病發病率正逐年上升。冠狀動脈血管的粥樣硬化及斑塊堵塞，造成心肌缺血，以至於出現心絞痛、心肌梗死甚至心衰、死亡，對人們的生命安全構成了極大的威脅。然而，當前人們對冠心病的認識及預防卻存在諸多誤區。

只有老年人才會得冠心病

臨床以及諸多研究中發現，冠心病正在逐年年輕化，我國冠心病發病年齡明顯提前。目前已發現最早的心肌梗塞患者只有25歲，30多歲就做過冠脈介入甚至外科搭橋的患者比比皆是。數據表明，冠狀動脈的硬化早在青年甚至幼年時期就已經開始，而當前青少年高血壓的多發更加劇了這一過程。因此，有着冠心病家族史以及高血壓、糖尿病、高脂血症的青中年人，更應該注意生活方式的改善，中年後保證每年一次的健康體檢。

沒危險因素就不會得冠心病

冠心病的危險因素包括年齡、男性、冠心病家族史、高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖、吸煙、飲酒、缺乏合理運動等，有着這些危險因素的人群為冠心病的高危人群。高危人群患有冠心病以及冠心病急性發作的概率均要大於普通人群，但是這並不代表沒有危險因素的人群就不會患上冠心病。現代研究表明，基因在冠心病發病過程中起着重要作用，沒有危險因素而仍患上冠心病的原因或許與此有關。因此，對於沒有危險因素的人群來說，同樣需要注意飲食健康和生活方式的調整，另外，一年一度的健康體檢也很重要，以便能及早發現心髒的問題。

胸痛就是冠心病

胸痛是冠心病最常見的臨床癥狀，因此很多人尤其是中老年人在反覆出現胸痛的時候會很緊張，懷疑自己患上了冠心病，甚至會自行服用一些治療冠心病的藥物。但需要注意的是，胸痛同時也是其它疾病的重要臨床表現之一，例如：頸椎病、肩周炎、肋軟骨炎、胸膜炎、心包炎和消化道疾患等。因此，建議出現胸痛時一定要到正規醫療單位進行診治，以便能夠對冠心病及早發現和正確治療，同時避免延誤其他疾病的治療。

癥狀輕時，能不吃藥就不吃藥

很多冠心病患者在發病不重時，都盡量忍着不吃藥，認為如果常吃藥以後就沒效了。其實這種擔心是不必要的，例如硝酸甘油等急救用藥，只有長期連續吃且每天吃的頻率又很高時，才可能產生耐藥性；間斷服用，甚至一天吃上三四次，都不會形成耐藥性。因此冠心病患者當有癥狀發作時，一定要及時服用急救藥物來緩解心髒的缺血癥狀，否則持續的心肌缺血可能會發展為心肌梗死，從而造成生命危險。

沒癥狀或指標正常就可以停葯

有一些藥物是冠心病患者需要長期甚至終生服用的，包括抗血小板藥物如阿司匹林，以及降脂葯如他汀類，此外有高血壓、糖尿病的患者還要長期服用降壓、降糖藥物。有的患者在心臟沒有癥狀或查血時各項指標正常時，就認為自己冠心病已經沒有大礙了，往往會自行停葯或減葯，而這會造成斑塊發展的加速從而導致血管狹窄、堵塞。冠心病患者需要注意的是，自行改變服藥方案是對自己生命健康的不負責任，任何用藥方案上的調整，一定要經過正規醫院心血管科大夫的診斷。

放了支架或搭過橋就萬事大吉

許多冠心病患者在支架或搭橋術后感覺癥狀明顯減輕，甚至很長一段時間內不會有心絞痛的發作，體力精神方面也有恢復，因此就覺得萬事大吉，不需要再注意了。這也是冠心病患者中的一個常見誤區。       

支架和搭橋只是保證了手術當時血流灌注的恢復，至於這種血管再通的效果能保持多久，跟患者術后是否按醫囑堅持服藥、是否有健康的飲食和良好的生活方式有關，也與患者是否伴有其他冠心病危險因素有關，甚至與遺傳因素也有關。此外，很多患者會伴有多支病變，如果術后不加註意，支架和橋血管很容易出現再狹窄甚至閉塞，其他沒有手術處理的血管同樣容易出現狹窄的加重，最終導致心絞痛、心梗的再發，患者不僅承擔了生命健康風險也將承擔再一次的手術和醫藥費用。        

所以冠心病患者術后一定要注意定期複查，術后3個月複查血項，術後半年到一年複查一次冠脈造影。

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這是一篇長篇文章。要有點耐心哈。

首先的首先，還是要了解清楚，避孕葯大致分為3種，一種是經常聽到的叫毓婷的“緊急避孕葯”，另一種是一個月吃一顆的“長效避孕葯”，還有一種是最常見但是很多人誤解的“短效避孕葯”。（另外還有皮埋、長效避孕針、避孕貼等不在今天討論之列。今天只說吃的那些。）那這3者有什麼區別呢？

首先來說一下緊急避孕葯。舉例毓婷。成分是左炔諾孕酮，一片約1.5毫克。

好像很難理解？我這麼說吧，就是一種孕激素，受精卵着床需要足夠量的孕激素，但是如果是超大量孕激素呢？那就負負得正了，着不了床了左炔諾孕酮就是一種強效孕激素，造成“負負得正”的效果，抗着床。這就是緊急避孕葯的避孕原理。。

用緊急避孕葯的情況，通常都是沒用套套，套套破了，套套漏了，或者情到濃時忘了用套套等沒有避孕措施的情況下使用。

長效避孕葯。參考成分：左炔諾孕酮6mg/炔雌醚3mg*6片。
       百度：初次服藥必須服2顆，即分別在月經來潮的第5天和第25天各服1片，以後每月按第二次服藥同一日期服1片。原理是，把孕酮吸收在肌肉，然後進行緩慢的釋放，但由於單次的劑量過大，產生過不少副反應，所以這個長效已經是停止生產的階段的了。

短效避孕葯，這是我今天講的重點。
      參考達英成分：每片醋酸環丙孕酮2mg/炔雌醇0.035mg。用法，每日定時吃一片，一個月吃21天後停葯，等來月經再開始下一個周期的服用。
      因為它的劑量很小，人體很快就能代謝掉，尤其是到第四代不僅不影響健康，還對女性健康有益。在國外生活過或者經常看美劇的朋友都知道，歐美女人都把短效避孕葯當作首選避孕方式的。

緊急避孕葯顧名思義，是在緊急的情況下使用，而非常規的避孕手段。

而短效避孕葯，劑量合適，只要合理使用，避孕率能有99.8%以上。
簡單地說，避孕原理就是通過補充雌孕激素來抑制卵巢的排卵機制，從而達到“不排卵”的情況。

而且是在日常生活中可控，可逆的避孕方法，只要停葯后1-3個月即可恢復排卵，是一種非常高效的避孕方式。

而且，在臨床上也應用甚廣，估計有過婦科內分泌問題，或者是多囊卵巢綜合征的人來講，短效避孕葯並不陌生。因為它本身所具有的模擬人體激素分泌的功能，能夠將很多不良的情況“掰正”，或者抑制，減緩一些情況的發生。

例如，能夠治療功能性的子宮出血，子宮內膜異位症，改善原發性痛經，緩解經期綜合征，預防與治療婦科的某類型腫瘤，預防骨質酥鬆，更可在日常生活中改善女性的精神面貌，提高XO質量，和延緩衰老等作用，因此，在婦科，也供奉短效避孕葯為“神葯”。

那為什麼，這麼好的一個東西，會被國人所唾棄呢？
我們先來看一些數據：
2009年，我國東、中、西部地區的8个中等發達省市的大樣本調查显示，已婚的育齡女性總體避孕率在87.1%左右，而其中短效避孕葯的使用比，僅佔0.1%~1.2%之間，而雲南省某縣的短效避孕葯使用率比較高，2008年~2010年，這個縣的使用率分別為1.8%、1.4%、1.8%，為什麼會高呢？原因僅僅是因為當地的計劃生育服務點能夠免費獲取…而且是屬於一個科技水平不高，不發達的地區。

看完某個地區的使用情況之後，我們再來看看全國統計的數據。

這是2016年8月份的統計數據

不難看出，這些數據只有減少，沒有增加。這到底是為什麼呢？
其中一個原因，有相當一部分的女性，在80年代的時候接受了計劃生育的洗禮，就是強制上環，和強制禁止二胎的年代，稍微年長一點的女性估計會經歷過那一段比較黑暗的時段，我們有請郭大夫來口述一下當時的情景。

當然了，這隻是郭大夫當年的情況，還有其他千千萬萬的例子，多不勝數。所謂那一段算是比較暗黑的過去，在人民的心目中，計生局恐怕已經成了那一代人心中的惡魔了，邁向2000年的時代，這些情景還是沒有從心裏抹掉，反而那些強制上環導致出現大出血，出現意外，帶環懷孕的特殊案例被深深地映在心中。所以，無論是計生局免費送的啥，在那些人心中也屬於披着羊皮的狼。那既然這樣的話，他們給你免費送葯，你會要嗎？

       然後，到了2000年之後，網絡的年代發展起來了，網絡的最初，從聊天室，論壇開始了言論的爆發，從這個時候起，我們知道了“激素”這個詞的存在，我特意找回了當時的一個非常經典的案例。

當時這一篇新聞引發了不少的轟動，因為其實很多人都是標題黨，文章其實就是說一個小男孩2000年的時候小腿過敏了，但是在當時卻用了25天的大量糖皮質激素（在現代是絕對不可能出現的事情），導致了多個問題出現。後續的結果大家可以網上找一下，新聞還在。

但是，後來這個題目就變成了激素對人體的危害，而且是沒有分是哪一種激素，導致人們聽見激素就開始害怕。那時候的不良媒體也是起了不小的作用，什麼雞肉打激素，西瓜打激素，青瓜打激素，孩子打激素，雖然明知道是不同種類領域的激素，但這種新聞，只會讓人更加害怕“激素”。

然後，賣假藥的也趁着這個機會做起了廣告。

在當時，很少人會對網上信息的真偽進行鑒別，都認為是“國家封鎖信息”，現在才是真相的年代。所以當時相信的人不少，結果，被騙的人也不少，但是，被騙的人只會去罵騙子，卻從來沒想過他說的是不是正確，避孕葯是否真的那麼大危害。

儘管當時也有不少雜誌刊登出避孕葯的好處，和闢謠。

這是03年的《中國處方葯》雜誌刊登的信息

這是2004年發表在《用藥指南》雜誌的刊登信息

但謠言的傳播速度，永遠比闢謠快幾百倍。

後來，一傳十，十傳百，而偏偏這個年代，正是智能手機發展的年代，也正是網絡小說侵襲學生的年代，網絡的信息終於轟炸到學生了，當然，也掩蓋不了謠言的侵襲。

前者為一等一的模糊概念的謠言，而後者，則為研究不足的發表。但無論是哪一種，在人們的眼中都一樣。口服避孕葯就TM是一個瘟神，不能碰。

       2010年，另一項調查显示，女性婚前檢查對避孕葯的了解也十分有限，有19.2%的人不知道避孕葯的用途，94%的人不知道避孕葯對人體具體有哪些影響，92.8%的人不知道避孕葯的具體副作用。這個數據說明了什麼？連最基本的避孕葯有幾種都不知道，就更別說具體的影響了。

於是，我又找到了一篇新聞。

這篇文章厲害了，不說副作用，不說副反應，直接上來就危害，這麼標題，直接給人的印象就是“吃這個東西肯定有危害”。

而其實文章中的4個危害
一、避孕葯可使體重增加、二、長期服用以致面部出線沉色素、三、常見類早孕反應、四、及時停止服用避免月經過少或閉經。這4點，頂多只能說是副作用或者副反應，根本算不上是危害好嗎？於是，這權威的網站又給口服避孕葯結了一層厚厚的冰。

      事實上，體重增加是雌激素的水鈉瀦留反應，並非脂肪堆積。雌激素有促進蛋白質合成的作用，但是相比雄激素的促蛋白合成作用，卻相差甚遠。關於長胖的問題，很多人說自己喝水都長胖，我想水絕對是被冤枉了，沒有轉化脂肪的原料攝入，哪門子來的“喝水都胖”，你這是在給自己那張嘴找借口。記住，胖永遠是吃出來的，避孕葯不背這口鍋。

色素沉着的問題，確實是和雌激素有關。男性很少有長黃褐斑的，女性則相對多見。這還和人種、個人體質有很大關係。也有人說，黃褐斑，是女人性感的表現，但更多人對此是抗拒的。而雌激素，同樣也是女人比男人美的內在原因之一，比如肌膚彈性、水澤，這些都是雌激素的作用。而還有更多的人在服用短效口服避孕葯后，感覺狀態更好了，情緒好了，膚色好了，尤其是那些本身就內分泌紊亂的人群。所以，人變醜，就怪避孕葯這鍋，咱也不背。只能說，副作用因人而異。

類早孕反應(噁心，乾嘔，嘔吐，煩躁等)這些情況，有個別人可能會很敏感，以至於癥狀嚴重到需要停葯，而大多數癥狀輕微的女性，兩個周期后能完全耐受。

而所謂的月經過少甚至閉經，都被算作危害，我就更不能理解了。短效口服避孕葯在臨床常用的重要指征之一，就是能減少月經量。月經量少，甚至閉經，我認為並沒有什麼害處，相比之下，更應該要多考慮是否是避孕藥單一因素導致的閉經，如果有其他原因，比如垂體瘤、甲狀腺功能異常等引起閉經，那是需要治療的。而僅僅是避孕藥引起的，那完全是可逆的改變。你的子宮，並沒有因此受到傷害，你的卵巢更沒有因此受到傷害。只不過作為女性，或多或少會覺得，沒來月經，就不是個正常女性罷了。更有甚者，認為月經就是排毒，量少了還不行。這種思想，就是一個大寫的“蠢”。等你見識幾個月經過多，近乎失血性休克的患者，你就不這麼想了。那不是毒，那是真金白銀的“血”，心臟里流出來的“血”，嘩啦啦流出去了，你不心疼，我心疼。

以上就可以看出，學術界知識傳播是極度不到位，並且，國人的性教育缺少極度嚴重。

更為可悲的是，2012年有一項針對基層計劃生育人員對口服避孕葯的認知的調查。即使是做計劃生育的人，也有21.4%的人不完全知道口服避孕葯的避孕機理，31.3%的人完全不知道避孕機理，而卻只有19.3%的人知道口服避孕葯的使用對象，37.9%不完全知道，42.8%的人是完全不知道的，所以，連基層普及的人都如此狀況，還能有什麼期待呢？

而當我再翻翻的時候，在天涯的論壇上看到這麼個情況：

題目非常勁爆，估計吸引了不少人，有興趣的可以去看看，大概內容就是，樓主去買緊急避孕葯，被一個年資很高，資歷很深的藥店人告知一年不能吃超過3次，不然會不孕不育和習慣性流產，甚至會增加宮外孕的幾率，而且緊急避孕葯的毒性非常大，想懷孕要起碼一年以上才能懷。

我就懵逼了，這個千年謠言，原來除了計劃生育的那幫人，這些藥店賣葯的也是一個很重要的推手，但他們也是啥都不懂的話，亂點江山，為了人民對於避孕葯的恐懼又加深了一層。

緊急避孕葯的主要成分是：一片約1.5毫克的左炔諾孕酮，作用機理是臨時用藥造成的一次性血液中激素水平的暫時升高，負負得正，受精卵游到子宮時發現“這片魚塘已經被人承包過了”，然後只能灰溜溜地走人。

但我們都知道，緊急避孕葯只對單次起作用，為什麼？？因為它騙不了第二次啊！所以，去XX的造成不孕不育，去XX的習慣性流產，說幾個專業名詞，就能把你騙暈了？

我再舉一些情況，在臨床上，吃過緊急避孕葯的女性其實並不少，頻率更加不止一年3次，比較誇張的我見過是一個月吃4次，吃了2年。現在還是好好的生了個娃。但我並不是鼓勵大家吃緊急避孕葯，可能她是一個極端的例子，但一年超過3次的女性，絕不在少數，而超過3次生下健康的娃的女性，更加比比皆是，但這個謠言會存在這麼久，只是因為基本不會有人站出來大聲地說“我試過吃過不止3次都沒事”的這些話。在國外，緊急避孕葯的實用指南是，需要時服用，並沒有限制幾次的說法，雖然指南仍然指出，建議及時更換短效口服避孕葯的建議，也不會讓人們去拒絕緊急避孕葯，然後排隊做人流啊。

說說宮外孕這個事，真的有研究做過相關的研究，而事實也是真的發現宮外孕的幾率輕微有所上升，這是為什麼呢？原因很簡單，因為研究的那個人把研究對象設定為避孕失敗的人，也就是吃藥了還懷孕的人身上。那他們這樣做研究的話，對照組是什麼？對照組是避孕成功的人啊，避孕成功了，還談毛線懷孕，本來正常懷孕就有可能有宮外孕的可能，那你故意拿出來對比，這樣的研究根本就是在坑人。

打個比喻，就是坐摩托車戴頭盔的人，會比較容易得癌症，為什麼呢？因為不戴頭盔的人，死亡率比較高，沒活得下去，想得病都沒門。所以，不是所有的研究文獻都是對學術的支持，其中有不少的大坑。

2015年了，還有雜誌刊登這些，我只想說，腦子是個好東西。

當然，看完我的分析之後，很多人就會產生質疑，為什麼要相信我，而不相信大眾的頭腦呢？
首先，用一下外國人策略，聯合國2014年公布的資料显示，美國人中選用藥物避孕者佔16.3%，法國人、德國人中這一数字更高達近40%。

我們再來看回這張表。

除此之外，在2013年的一份報告中，總結了一些人們在口服避孕葯認識上的一些錯誤。
①：除了認為對身體有害，還會導致新生兒缺陷。
②：長期服用會降低生育力，需要停葯3-6個月才能妊娠。
③：長期服用會增加血栓和婦科癌症的風險。
④：會引起痤瘡和多毛症。

我們再來複習一下口服避孕葯的成分，以達英為例，成分：每片醋酸環丙孕酮2mg/炔雌醇0.035mg，孕酮，和雌激素，都是女性體內所具備的激素，基本上不會造成任何損傷或損害。為什麼要每天服用，就是因為設計的時候，已經考慮到用最低的劑量實現避孕效果，同時最大限度的減少藥物副作用，所以才需要每天補充均勻的劑量，才能保持抑制排卵的作用。那既然是人體本身所具備的激素，也是低劑量，所以基本不會造成新生兒的缺陷（可以參考胎兒畸形的文章）。更詳細的，包括如何才會造成新生兒缺陷，請期待下一篇文章或者下一次課堂。

上面也有提到，口服避孕葯是抑制排卵為主，但停葯之後即可恢復，那根本不存在停葯3-6個月的概念。

在可能會引起的情況當中，最害怕的，估計就是血栓的風險吧，有研究報告過，服用口服避孕葯的女性患血栓的風險比不服用的女性高出3倍！！！

好好好，先冷靜一下，說是說3倍，但是我們還是要追求真理，看看實際的數據。

文獻显示，沒有服用口服避孕葯的女性，血栓的風險是0.005%（也就是10萬分之5），而服用口服避孕葯的女性，血栓的風險是0.015%（也就是10萬分之15），誒別說，還真的是3倍，但是對於一個普通人來講，這10萬分之5和10萬分之15，有區別嗎？而且，那是在較大劑量的炔雌醇（超過1mg）下做的研究……（懷孕期間的血栓風險，比這個高10倍不止！呵呵，怕了吧！別急，自己拿計算器算算再說，動！腦！子！）

再來說說婦科癌症的事，首先，由於是固定劑量的雌孕激素，本身就對子宮內膜起了一個保護的作用，在2015年的研究報告裏面，寫着，經過國外的超過50年的研究，服用口服避孕葯會降低子宮內膜癌，和卵巢癌的發病率。至於乳腺癌吧，從2013年-2016年的研究文獻來看，已經是可以排除這個危險了。

至於痤瘡和多毛症，這個多囊卵巢綜合征的患者最有發言權的了，由於雄激素偏高，造成的癥狀，服用了口服避孕葯之後，得到了很大的改善。所以，這條不攻自破，但還是由於很少會有人站出來講“口服避孕葯能夠改善”之類的話，才會成為謠言吧。

而針對醫務人員的知識儲備，我又翻出了一篇非常有意思的研究報告。

這是2016年《中國計劃生育學雜誌》上的一個調查，主題是《女性醫務工作者避孕方式的選擇及對口服避孕葯的認知》，看到題目我就先笑為敬了，哈哈哈哈…

那麼，它調查的結果是：43.5%的女性醫務人員認為停葯后3-6個月才能妊娠，19%的人認為會對女性的生育力造成影響，因此，這份報告的研究對象，也僅僅只有不到3%的女性推薦並使用口服避孕葯。這個結果可是相當嚴峻啊，他們到底有沒有好好看婦產科學的啊……

於是，我又翻到了一篇2015年的雜誌。

作者還是個大夫，說明這些普及率真的非常非常低，連最該去做科普的人都認識不到事實的真相，實在是無力吐槽。

在這裏還得要說一下短效避孕葯的注意風險：
①：40歲以下的女性都可以使用，40歲以上的女性不建議使用，因為潛在的心腦血管疾病風險會增加。
②：選擇口服避孕葯的女性，最好在服用前做好相關諮詢，如果打算長期服用，則需要定期檢查，包括量血壓、做乳房、腹部及盆腔的檢查，肝腎功能的檢查。
③：對於患有血栓性疾病、惡性腫瘤、高血壓、心腦血管疾病、糖尿病、肝臟腫瘤、肝腎疾病和吸煙者都應該禁用短效避孕葯。

我知道你們也許會問“是葯三分毒”這個概念，害怕所謂的“毒”，尤其是當看到以上所謂的注意風險或者副作用一欄的時候，就會不由自主地放大放大再放大，其實那些都只不過是10萬分之幾的概率，而為了避免那10萬分之幾的概率，管葯的那個人才會建議你做定期檢查，這也沒什麼不妥，相反，這是最安全的告示通知，因為已經告訴了你最差的情況是這樣，而且，這種最差的情況是可以通過定期檢查來預防，那還有什麼可怕的呢？總比那些【副作用不明】，【不良反應不詳】的說明好幾千倍了。

請各位獨立自主思考。我最希望的，就是所有人能夠有自主的思考，這個是非常重要，推行應試教育的弊端，就是讓我們學會了逆來順受，人云亦云，捲入別人這麼干肯定沒錯的漩渦中。而至今還有不少人相信“宮頸糜爛”需要治療，不少莆田系醫院依舊作惡，更不少人在朋友圈賣能夠預防尿路感染的蔓越莓，能夠養胃的蜂蜜，這些有不少人都在宣傳和科普，來平息謠言，但可笑的是，並沒有什麼卵用，這些經典案例未曾退下，那消除避孕葯的惡魔影子，更是遙遙無期。

我這篇超長篇解說口服避孕葯的文章，主要不是為了安利口服避孕葯，你吃或不吃，也和我無關，更加沒有口服避孕葯的公司與我合作，我是希望你們能看到我推斷真相的這個過程，會令你們也產生一種求知的慾望，和對已知的質疑。就像我讀書時候的數學老師經常讓我們去推導公式，為什麼會有這個數學公式一樣，一種求真的態度，我現在覺得，是一個人不能缺少的東西。

我知道你們還會有很多的疑問，但希望你們能夠真的能靜下心來把文章看完，因為找資料真的很不容易。

參考文獻：不要問我翻了多少文獻，我都不記得了，更懶得一個個寫上去，累死我了~~~

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