為什麼要做動態心電圖檢查

動態心電圖是臨床心血管領域中非創傷性檢查的重要診斷方法，與普通心電圖相比，動態心電圖可連續記錄24小時心電活動的全過程（多達10萬次左右的心電信號），包括休息、活動、進餐、工作、學習和睡眠等不同情況下的心電圖資料，能夠發現常規心電圖不易發現的心律失常和心肌缺血,是臨床分析病情、確立診斷、判斷療效重要的客觀依據。

動態心電圖能夠檢查出各類心律失常、早期冠心病，對心肌缺血的檢出率高，還可進行定位診斷，尤其是癥狀不典型的心肌缺血、心肌梗死或無癥狀心肌缺血，具有無可替代的臨床價值，為多種心臟病的診斷提供精確可靠的依據。

心源性猝死最常見的原因是室速或室顫，發生前常有心電活動不穩的室性心律失常，它僅能依靠動態心電圖才易發現其發生規律。對有可能發生猝死的二尖瓣脫垂、肥厚性或擴張性心肌病、QT延長綜合徵患者，動態心電圖可及時並比較全面地發現猝死危險因素,有助於及時採取有力治療措施。

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要一個看上去像天生的雙眼皮。

這應該是三十歲以上開雙眼皮的女士說過最多的一句話。（因為低於三十歲要求做大平行的也很多）

開雙眼皮是要講自身條件的，例如：你有沒有上瞼下垂的問題？有沒有內眥贅皮的問題？眼裂的長度和寬度的比例關係是否協調？上眼皮的皮膚是不是過薄過厚？眼球是否有過突的問題？上眼皮是否有凹陷的問題？還有脂肪、皮膚、眼睛和眉毛的距離……等等等等。

明確的知道自己眼睛存在的問題，和想要怎樣的術後效果同樣很重要。

眼睛問題有多種，自己的眼睛跟了自己多年，卻不一定了解到底有哪些問題，自拍照並不能做最準確的診斷，所以手術前安排時間去面診醫生是非常重要的，這有助於你了解真相。以下這張例圖可以作為術前參考對比

單眼皮例圖（含內雙）

做雙眼皮的方法主要分三種：埋線、微創（韓式三點）、切開。我找了三張圖，供大家參考了解。

埋線法和微創三點不能和切開法抗衡的原因，一個是切開法因開口的便利性能解決很多問題；二是從雙眼皮的長遠穩定性來說，切開法最佳。

切開雙眼皮你最擔心什麼？ 疤痕是不是？

傳統的雙眼皮皮膚直接連接瞼板，所以形成的疤痕會比較深，還會有反饋說到肉條或者是不自然的情況。其實這一點也不用擔心。

改良park切開雙眼皮，恢復期過後，這樣的切口印子你是否可以接受？（取用韓嘉毅主任手術案例）

完全可以接受對不對？

所以並不是所有的切開法都會讓人擔心。

今天要給大家分享講解的韓嘉毅主任案例。是改良park式的精雕雙眼皮和眶脂釋放眼袋手術的綜合案例：

女性求美者，年齡29歲，半年前來面診，主訴是眼睛顯老氣，眼皮下垂，要求是做個自然的雙眼皮。

面診后建議：改良park式重瞼術

術前照

雙眼皮的大腫時間都是術后3-4天，7天拆線的時候還會有微紅或者黃氣，余腫要看個人的恢復能力，一般是1-3個月左右，想要化妝，拆完線過幾天就可以，不要在切口處塗抹深色眼影即可。 

雙眼皮一周拆線照

我們來看看她雙眼皮術后兩個月。

雙眼皮弧度已經恢復很自然，眼睛神采顯現，整個人的氣質都有了變化。

術后二個月複查

有人想要扇形的雙眼皮，就會有人想要平行的雙眼皮。是不是扇形的雙眼皮才顯自然，平行的雙眼皮就不行呢？平行的雙眼皮也可以不生硬、不呆板、很自然。哈哈，下期給大家整理說明

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這是一次曠日持久的

尋醫之旅

曄問

問尊嚴，問名聲

問靈魂，問態度

……

READ ON

「

姜淑雲

我要建立中國第一個

兒童步態分析數據庫

」

人 物 介 紹

姜淑雲，女，醫學博士，主任醫師，碩士生導師。2011.2-2012.2在美國托馬斯傑斐遜大學系統Alfred I duPont兒童醫院作為訪問學者進修學習臨床康復和步態分析。擅長非手術療法診療兒童發育性下肢力線異常（如“X”形腿、“O”形腿、平足等）。現任上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院步態分析室主任，目前主要從事中西醫結合康復治療及步態與臨床運動分析等工作。

採訪筆記

近30個感光標誌點貼在從足跟，足弓到小腿、大腿直到手和肩膀等處，頭頂18個紅外線鏡頭捕捉着動態活動，這孩子搖搖晃晃往前走，走在4塊測力台上。她和她的同事在一邊注視着孩子的行走，神情專註。“分析結論還要兩個多小時，很複雜，最後會判斷，這孩子要不要手術。”

她就是岳陽醫院步態分析室主任、主任醫師姜淑雲，長期從事康複評估，擅長兒童和成人步態異常和臨床運動分析，美國Alfred l.duPond兒童醫院運動與步態分析室訪問學者。

來做步態分析的，大多是孩子，小兒腦癱，馬蹄內翻足，足部畸形，他們共同的特點是步態異常，家長焦慮地等一個結果，要不要手術，或者怎樣的手術傷害最小。

“很多時候，是可以通過訓練和輔具慢慢恢復正常，並不一定要承受手術之苦。”

她說，建立在運動生物力學基礎上的步態分析，“不但對孩子，對成年人也有积極意義，這是非常有價值的地方。有一位輕微腦癱的年輕女子，經過我們的精準評估和治療，有了自信，開始戀愛了。”

“人的身體結構是一個閉鏈系統，環環相扣，哪裡出了問題，下一個環節不久也必然出問題，所以，要關注年輕人的脊柱以及身體結構的力線排列，現在都是沙發族，手機族，脊柱都有隱患，長此以往，腰，骨盆、膝，踝、足就會連帶反應。”

來自冰城，中醫內科出身，讀研學的是針灸，讀博學的是推拿，作為一个中醫人，算是把傳統中醫學到家了。出乎意外的是，她現在並不是嚴格意義上的中醫臨床醫生。

我只知道，她在一個恰好的時光里，恰好聽到一句落在心尖上的話，恰好就走在一條現在看來有非凡意義的道路上，“我的博導嚴雋陶教授對我說，以你的學習背景和知識結構，推拿學科多你一個不多，你是可以張開翅膀在國際舞台上歡歌的。當年，嚴先生下了一盤很大的棋，把新引進的步態分析設備和技術定位成岳陽醫院的高度，甚至是上海的高度。”

2006年建立，到現在十年，這樣的高度初具規模，已經在行業之巔。她坦言，當初讓她讀博時深造骨科和運動生物力學，是嚴先生的神來之筆。

岳陽醫院是上海較早成立三維步態分析室的臨床醫院。這一間二百平米的步態分析室，已經成為多家綜合性三甲醫院的兒童骨科、運動醫學科、康復科的科研和臨床合作單位。一套價值近千萬的國際先進的三維運動分析測試系統，包括数字動作捕捉鏡頭，三維測力台，台階測力台，足底壓力步道，表面肌電圖，氧代謝儀等，按照國際運動實驗室的標準進行數據採集，綜合分析以及臨床解讀，給出解決方案。

這間步態分析室，她主持着，從開始到現在，做過3000多例步態分析，為了與國際水平同步，她本人每年出席國際運動分析年會並進行學術交流。“美國步態分析是1980年代開始，中國起步晚，但是起點高，步態分析，將來對許多科室都有臨床指導意義。”

她說，我要建一个中國兒童步態分析數據庫，用大數據對臨床進行建議，用厚厚一沓數據報告說話，為臨床醫生的經驗裝上導航儀。“這是真正的精準醫療。”

其實，她是孤獨的，新生事物的不為人知，讓她顯得突兀，她又是幸運的，她說感謝院方高瞻遠矚和廣闊胸懷，“讓這個小小科室撐到現在。”

在這間分析室，她種上了最愛的虎皮蘭，三角梅，龜背竹，每天收工，她會在這一簇綠色前坐上一會，甚至和它們說說話。

我明白她的感受，我欣賞那一刻的她，不施粉墨，不浸胭脂，不染煙火，卻可以在自己的國度劃地為王，佔據心房，燃起絢爛的花火，通宵達旦，燈火通明。

我說，這是你許給自己的不夜城，那一瞬，花開正好。

1第一家疲勞門診

姜淑雲是黑龍江人，中醫出身，卻在步態分析這樣一個西醫學的領域里做到了國內頂尖的程度，不得不說，這是一件令人嘖嘖稱奇的事情。然而她說，這是一項新興的事業，我們都還是蹣跚學步的孩子。

姜淑雲最初的志向是植物學系，機緣巧合進了黑龍江中醫藥大學。1989年大學畢業，她被分配到了哈爾濱第一醫院中醫科，醫生生涯由此而始。

那些年裡，她兢兢業業地用多種中醫的方法為患者解決問題，獲得了良好的效果，自身積累了不少心得，一路成長。十數年的時光很快過去，在此期間，她升了主治醫師，讀了針灸專業的研究生，到上海進修。千禧年的到來，給了她一次改變的機會。

1998年，美國疾病預防控制中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）正式命名了“慢性疲勞綜合征”，而在中國 “慢性疲勞綜合征”更多的時候被稱為“亞健康” ，也越來越多。在2001年，姜淑雲向醫院提出申請，成立了東北地區第一個“疲勞門診”。當時，“亞健康”還是一個新興名詞，而應用針灸推拿去治療亞健康更是一種超前的理念。

2回頭無悔

回溯到1999年，姜淑雲到岳陽醫院進修過半年。2003年，因為十分敬重當年岳陽醫院嚴雋陶院長的學問和理念，讀了三年博士。嚴院長覺得她有中醫底子，又在西醫院工作過很多年，不能局限於某個學科，更應該全方位發展。

攻讀博士學位期間，嚴雋陶教授鼓勵姜淑雲在復旦大學力學科學系選修流體生物力學，還選送她到上海市第九人民醫院骨科進修骨科生物力學。姜淑雲的博士畢業課題是在上海交通大學生物力學實驗室主任、博士生導師洪水棕教授指導下完成的。洪水棕教授自己設計研發的一套步態分析儀，後來在上海市中醫藥研究院推拿研究所生物力學實驗室應用。這時候姜淑雲開始真正接觸步態分析。2006年博士畢業后，她就留在了剛剛正式成立的岳陽醫院步態分析實驗室，開始了步態與臨床運動分析的職業生涯。

步態分析是運用生物力學原理，對人類步行時行走模式的研究。人類對步態分析的研究已經有100多年的歷史，臨床研究也已經有半個世紀的歷史了。1981年，美國建立了世界上第一個步態分析室。現在，許多全世界領先的骨科醫院尤其是兒骨科醫生針對腦癱患兒的手術治療，通常都應用步態分析數據對患者的手術方案提供證據支持，對術后的效果進行評價，修正和指導下一步的康復方案制定。

導師嚴雋陶教授是一個有遠見卓識的人，他為姜淑雲量身打造了一條能夠最大限度發揮她潛力的道路。嚴教授一直鼓勵她一定要去國際頂尖步態分析實驗室學習先進技術。2011年，當出國機會真的來臨時，姜淑雲猶豫了。 “出國前，我眼淚汪汪地坐在嚴老師辦公室，聽他語重心長地說，小姜，你一定要往遠處看，十年後你再看今天的決定和付出就不會後悔了。”

一周后姜淑雲在美國Alfred l.Dupond兒童醫院，跟着自己的導師——美國著名腦癱兒骨科醫生，美國腦癱發育醫學學會（AACPDM）終身成就獎獲得者，美國步態與臨床運動分析學會（GCMAS）前任主任委員——Dr.Freeman Miller分析步態分析報告的那一刻，她覺得美國的殘疾兒童太幸福了，咱們中國的病孩兒也應該用上現代科學技術帶來的福利，更加快樂健康地成長。後來她在郵件里寫道：“嚴老師，現在看來，您支持我出國進修是一個多麼睿智的決定！我現在很慶幸，也正是由於您的堅決支持我才在猶豫不決中走出國門。實際上，我現在就已經不後悔當初的選擇了。”

3大顯身手

在美國做訪問學者的一年時光，對於姜淑雲來說，是一次飛躍。2006年步態分析室剛剛成立的時候，誰都不知道該做一些什麼，和醫院、醫生的合作也僅限於一些傳統和現代康復的療效評價。

有一次，一位兒骨科醫生介紹了一個馬蹄內翻足的孩子，進行術前步態分析評估。但是報告的具體數據展示后，作為臨床醫生的他卻並不易讀懂，他想知道根據這些數據，這個孩子到底能不能做這個手術。

儘管當時姜淑雲給出的建議是這個孩子不能夠在當時的狀態下做手術。但是，要怎麼讓這位專業而負責任的骨科醫生相信，根據這個孩子當時的評估結果，如果手術，運動功能不但不能改善可能會更差。她查了整整两天國外的步態分析資料，才找到了足夠的證據來支持這個臨床建議。

其後，她也去過北京、南京等地的步態分析室，發現大家普遍在效果評價階段停滯不前。直到有了國外訪學的經歷和收穫，才讓她認識到，步態分析不僅僅可以進行效果評價，在制定手術方案方面，可以發揮更重要的應用。“在美國，腦癱的孩子進行手術前，必須要先進行步態分析，據此制定手術方案。”姜淑雲說。

2011年在美國學習期間，姜淑雲第一次參加美國步態與臨床運動分析學會（GCMAS）年會的時候，有人問她，你是來自韓國嗎？姜淑雲說我來自中國。對方非常驚訝，因為他還是第一次遇見來自中國的學習步態分析的醫生。而現在，岳陽醫院步態分析室的臨床步態分析報告可以用中英文雙語出具，提供給在美國芝加哥康復研究院（RIC）就診的中國腦癱患兒。就在幾個月前，美國哥倫比亞大學醫院兒骨科醫生，中國上海新華醫院兒骨科醫生和中國上海長征醫院的骨科醫生，面對着岳陽醫院出具的一個腦癱兒童的步態分析報告，對該患兒的手術效果和下一步矯正方案進行會診。姜淑雲說，這意味着岳陽醫院的步態分析報告水準已經與國際接軌。

兩年前，上海某三甲醫院兒骨科一位應用助行器踮腳走路的腦癱患兒，需要進行小腿三頭肌手術。手術團隊在制定該患兒的手術方案時持嚴謹專業的態度：是做腓腸肌松解術就足夠還是需要做跟腱延長術？在三維步態分析技術出現以前，面對這樣的情況，只能憑藉醫生個人的臨床經驗去做選擇，如果大手術做成了小手術，就需要二次手術；而如果小手術被做成了大手術，孩子這一輩子，就可能不能走路了。當時這家醫院兒骨科團隊與岳陽醫院步態分析團隊一起，針對這個孩子的病史、臨床檢查以及步態分析數據，綜合評價后得出的結論是：腓腸肌松解術就可以解決該患兒小腿三頭肌痙攣的問題，使該患兒獲得了更優化的手術效果。一位國內知名的兒骨科專家說，這應該是國內第一次兒骨科醫生團隊與步態分析專業團隊一道共同對需要手術的孩子進行團隊間合作，是步態分析技術在中國應用於兒骨科手術臨床中的里程碑。建立了美國也是世界上第一個臨床步態分析實驗室的Dr.Gage教授說：“在臨床步態分析實驗室出現以前，對腦癱患兒的手術是藝術，不是科學。”

4從孩子做起

一般孩子在一周歲左右，就開始學走路了，搖搖晃晃，走幾步就容易摔倒，需要扶着，但是當孩子能夠獨立行走的時候，就要注意到，是不是有異常步態了。

常見的異常步態有跛行、內八字、嚴重平足、嚴重膝外翻等，大部分異常會隨着孩子的成長發育完成而得到矯正。但是很多家長注意不到孩子的步態異常，或者注意到了，以為是將來可以發育好，延誤了最佳時機。

姜淑雲領導的岳陽醫院步態分析團隊目前正在開展應用三維步態分析技術篩查、監測發育性步態異常導致肢體畸形以及干預方案評價研究。她說，這些異常步態是由多方面原因引起的，有遺傳因素，也有後天因素。太胖的孩子，步態容易異常；喜歡趴着睡覺的小朋友，容易足內翻；喜歡跪坐和“W”型坐的小朋友，容易股骨扭轉和脛骨扭轉；晚上睡覺穿襪子或穿連襪褲，會造成足部發育不良，進而影響孩子未來的運動發育成熟。

“美國矯形外科的標誌是一棵長歪的樹用一根木棍綁直了避免長得更歪，其詞根的寓意是兒童時期就應該進行干預，即許多成人的骨科問題是由於兒童期甚至嬰兒、胎兒期的問題引起的。因此很多有骨關節問題的病人在回溯病史時，會發現在兒時就已經出現相關癥狀了，是人體力線結構排列發生了異常改變，導致了多關節代償和耦合運動發生。”目前，姜淑雲主任也於岳陽醫院開設了專門的兒童步態異常的門診，希望能在兒童時期儘早幫助孩子解決步行異常的問題，避免嚴重畸形的發生。

姜淑雲想帶領團隊，建立中國兒童的步態分析數據庫，因為目前國內幾乎所有主流三維運動分析系統，都是從歐美國家引進的，數據庫里的正常參考值範圍也是歐美國家兒童的步態數據。因為人種、生活習慣、環境以及文化背景的不同，都會與中國孩子步態數據的總體樣本有偏差。用這樣的常模來評價中國孩子的步態功能，並不合適。所以，從2012年回國以後，姜淑雲主任就一直帶領團隊做中國兒童的步態分析數據庫積累。而正是在對正常兒童步態分析數據採集積累的過程中，姜淑雲發現，國外報道兒童步態異常數據是8%~13%，而中國兒童步態異常數據保守估計是13~18%（小樣本），甚至有一些已經形成永久畸形需要手術干預。

從2006年開始，岳陽醫院步態分析實驗室已經做過三千例以上步態分析，其中2016年已經有五六百例，不乏來自新疆、黑龍江、海南等祖國邊遠省市的孩子。上海幾家大醫院的兒童骨科、運動醫學科、康復科，都與姜淑雲的團隊有合作，在病人手術和肉毒毒素注射前，到岳陽醫院來做步態測試。

現在，是她最好的狀態。有更多的人了解了步態分析，更多的醫生看得懂步態分析報告，更多的學科對步態分析展開了應用。這離她的初衷越來越近了。“有一個腦癱患兒的父親，從山東坐火車來上海就醫。他說女兒特別聰明，即便兩個月不上課，還是會考全班第一。也不想生第二個孩子，怕對這個孩子關愛變少。希望這次手術能讓女兒不用坐輪椅。從這個父親的眼裡，看到的是愛和希望。我們當天加班到晚上八點多鍾，及時趕出了報告。後來這個孩子在新華醫院成功完成了手術。我們的努力能讓這個孩子的未來有所改善，即使再辛苦些也是值得的。”

                                                         足弓高度和足底壓力分佈改善圖

口述實錄

唐曄：您可以直接給出治療方案嗎？

姜淑雲：步態分析室團隊里有醫生、治療師和工程師，根據病人的所有測試分析數據，會給出治療建議。我們面對的是醫生或治療師或矯形支具師，他們會根據病人的實際情況，結合我們的建議，給予病人更合理的治療。

唐曄：如果出現了步態異常，但是沒有重視，會出現什麼後果？

姜淑雲：在建立正常兒童步態分析數據庫時，發現有一個孩子股骨外旋，脛骨向內扭轉，足相對於脛骨外旋，而足偏角正常，就是說外觀沒有“內、外八字”，水平面的扭轉肉眼又看不出問題。如果這個孩子沒有經過三維步態分析系統檢測發現水平面扭轉的異常，隨着發育將來還會引起骨盆和脊柱的代償性異常運動和受力，外觀和運動功能會受到影響，會出現提前發生的骨關節炎。步態分析檢測發現這個問題后，孩子的媽媽又去找過三位醫生，因為水平面扭轉確實是肉眼無法輕易識別的異常，而且大部分孩子都會發育成正常的步態模式，醫生們都說問題不大。所以在我們根據步態分析結果跟她講了一些鍛煉和矯正的方法后，也沒有被嚴格執行。最後的結果就是，半年之後，這個孩子的足趾拇外翻進展到非常嚴重的程度，非手術療法已經難以完全矯正。這時孩子媽媽開始着急，但已經失去最佳時機。

唐曄：步態分析還在什麼領域可以得到應用？

姜淑雲：我們現在正在跟上海市殘疾人輔助器具中心合作，進行上海市民輔助器具適配后運動功能改善狀況評價，免費為佩戴矯形器的患者做效果評價分析。國外在適配各種輔助器具之前一定要對運動功能進行精準評價，哪些功能應該保持，哪些異常運動應該被限制和避免。佩戴后還要對效果進行評價，很量化、客觀的證據支持。

去年我們還和新華醫院兒骨科、上海市第一人民醫院康復科共同成功申報了上海申康醫院發展中心市級醫院新興前沿技術聯合攻關項目，現在項目正在實施中。希望可以有更多的殘疾兒童可以因為三維步態分析技術的應用，得到更合理、有效、精準的評估和治療。

唐曄：有什麼讓您很開心的病例？

姜淑雲：有一個高齡母親的早產兒，在上海市某醫院被診斷為腦癱，母親近乎崩潰。經過三維步態分析評估，發現這個孩子的運動異常只是發育過程中暫時不協調。現在這個患兒會每6個月來進行步態分析隨訪監測，是個健康活潑的正常兒童。

唐曄：您是一个中醫醫生，但是在步態分析領域能做出如此成績，是為什麼？

姜淑雲：應該說是各方面支持的結果。最根本的原因是推拿手法本身就是以力為基礎的，導師和整個學科又着重在生物力學方面培養我。出國后美國導師是美國步態與臨床運動分析領域的領軍人物，對我從事步態分析事業影響很大。作為岳陽醫院步態分析室的學術顧問，Freemen Miller博士給予了全力支持。

當年步態分析實驗室的建設就是在導師領銜的上海市針灸推拿臨床醫學中心也就是現在的重中之重項目的基礎上建立起來的，起點高，又是建立在中管局生物力學實驗室的背景下。在實驗室硬件建設和人才培養方面，岳陽醫院的領導和相關部門都給予了大力的支持，使我們可以在較高的平台上，能夠和國際一流步態分析團隊保持學術上的交流學習。出國前是在中西醫結合康復的背景下進行步態分析評估，因為博士生導師嚴雋陶教授是上海市康復醫學會副會長，國內中西醫結合康復的開拓者。出國后發現最尖端的步態分析技術是關於腦癱患兒的臨床步態分析應用。半年前，上海中醫藥大學康復醫學院通過了國際WCPT、WFOT認證，岳陽醫院步態分析實驗室是康復醫學院的技術支撐平台。當時該國際組織的兩個官員來實地考察時，對上海岳陽醫院有這樣的步態分析專業設備和團隊印象深刻。

唐曄：對您自己來說，有什麼遺憾？

姜淑雲：應該更早地應用三維步態分析技術對兒童步態發育異常進行篩查和監測，看到有需要手術的中學生因為步態異常導致畸形來就診，感到很痛心和遺憾。

唐曄：有空的時候，您會做些什麼？

姜淑雲：平時我會養養花，吊蘭，虎皮蘭，仙人掌等等，算是彌補當年沒學成植物學的遺憾。再有，我喜歡上海老建築和小吃，周末就會坐地鐵到處去逛吃嘗新。

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汪芳心語

一直覺得信心不是天生就有的，而是後天在實踐種慢慢培養的。

“汪教授，您好。我是患者李XX的家屬，已經遵照您囑咐的讓我母親服X葯一個月，效果還不錯。按約定下周三要來醫院複診了，麻煩您在微信上給我留個號，謝謝。”

“好的。周三上午請你直接來門診6層18診室，展示微信同意加號信息即可取加號申請單了。由於門診量比較大，請盡量在上午10點前來候診。”

複診重在堅持、防患未然

做臨床藥物研究數十年，深知藥物進入人體后的各種代謝反應千差萬別，所以我對患者要求比較嚴格。

每周二的微信後台，都要接收數位甚至幾十位預約複診的留言，多半都是年過花甲、需長期服藥的心血管病患者。我與這些已有數年之交的患者們就像居家過日子一樣，他們會定期前來檢測各項數據，當然也有僅僅是聊聊天問問話的。

為什麼我如此強調心血管病患者按時複診呢？拿今天的實例說說。

要想身體好，複診很重要▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼

今天通過微信預約複診的患者十幾人，其中一對中年夫妻的經歷頗具代表性，值得思考和借鑒。

這位大姐在我這看病近10年，每次都跟先生一起來。他們倆早年間開始就非常注重飲食和運動改善，身體保養的還算不錯。直到半年前她因心絞痛發作做了冠脈造影，檢查發現有狹窄但還未達做支架的程度。我建議她長期堅持他汀治療，服藥后癥狀也確實有明顯改善。

3個月之前老大姐要去加拿大照看孫子，不知道是忘了還是疏忽，反正停用了降脂葯。上周回國后她感到胸悶氣短，幾經拖延最後到門診複查了低密度脂蛋白膽固醇，結果已經高達6.1mmol/L了！於是趕緊恢復停用的降脂葯，只是癥狀改善卻並不理想。

今天老大姐帶着前日複查的結果又來複診了，看得出心情有些焦躁。我看了剛剛化驗的單子，低密度脂蛋白膽固醇有所下降，但仍高達4.5mmol/L。我想可能是因為恢復服藥才一周，降脂葯並未達到最佳療效，但是出於健康考慮，勸慰宣教一番后又加用了一款對症的葯了。。

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無論吃什麼葯，複診都很重要！

為了確切了解患者用藥后的變化特點，以便及時調整用藥的種類和劑量，並最終影響治療方案以保證患者利益最大化，我都會建議患者按時到醫院複診。然而有些患者或家屬，因為各種原因無法堅持或自行減量、停葯，就像上述這位大姐，導致病情複發甚至加重，或者因小失大。

就像文中的實例，一着不慎滿盤皆輸卻有可能數倍償還，而效果還不一定好。

調理血脂又有哪些難點和重點呢？

首先我會把這類高血脂人群分為兩種，一種是略微升高無需用藥的患者群，另一種是需要長期用藥的患者群。

對於前者，主要是那些明確未患冠心病、腦卒中等動脈粥樣硬化疾病的患者，在經過一段時間的改善生活方式后，複診主要是看各項血脂數據是否有變化。在排除了年齡、性別、有無吸煙、有無早發心血管疾病家族史和血壓、血糖等各種影響因素，假如患者控製得當，那就說明病情可以控制，所以繼續改善生活方式就無需服藥，但亦需定期複查；

倘若經過积極的飲食結構及量的改變和規律有效的運動后，血脂仍高於相應年齡及疾病的正常值，我會考慮開具一定的降脂葯。當然患者吃上藥之後，也就進入到了長期服藥組了，也要定期複診；

至於那些需要常年用藥的患者，需要知道服藥期間患者是否有明顯的不舒服，服藥后各項數據指標是否趨於正常，有沒有增添額外的病症，以及患者服藥后的生活方式改善情況等全面問題。

所以有的患者來複診，我們就是聊聊天，而有的患者來複診則要做各種檢查，通過相應的數據來辨別用藥是否適宜。可以說複診的重要意義在於讓醫生了解患者的同時，患者自己也能充分了解自己的病情。

降脂切莫只“跟着感覺走”！

隨着物質生活水平的不斷提高和老齡化趨勢的日益加重，高血脂的發病率也愈發普遍，並由此導致了更嚴重的心血管疾病。實際上越來越多的人已經認識到“富貴病”的嚴重性，並通過各種手段來診治防護，但是仍有一些認知誤區尚待甄別。

首先高血脂更像是一種癥狀或狀態，不像一些常見的器質病變那麼具象。而且初期高血脂的人並無特殊不適，只有病情嚴重時才會出現頭暈目眩、頭痛、心慌、氣短，以及胸悶、乏力、口齒不清、肢體麻木等癥狀。所以為了防患於未然，稍微上年紀以及體重較重的人都不妨定期到醫院查一下血生化，看看自己的相關指標是否超標。像來我門診的不少高血壓患者，也都是在複診的時候查出自己還存在血脂異常，倒也算是“一舉兩治”的意外收穫了。

如果確定患者必須通過服藥來調脂，那麼就應按照醫生的藥方開藥服藥。需要申明的是，血脂異常本身也是一個長期的過程，所以再有效的葯也不太可能像某些疾病，吃了葯立竿見影永不複發。所以說即使藥效發揮作用血脂水平確有下降，患者仍需堅持長期服用，切勿因癥狀減輕而輕易減葯、停葯。這種種都是因血脂的特性導致，簡言之病不是一两天形成的，治療也不可能一两天就完事。

一般來說，即使吃上調脂葯，患者還要堅持改善生活方式，如少吃油炸、過鹹的食物，多吃果蔬，同時注意勞逸結合和必要的體育活動等。之後我會建議患者4到8周左右到醫院複查血漿膽固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白等指標，如果各項指標達到目標值或接近正常且無其它副反應，則說明用藥有效，患者可繼續服用原劑量（除非血脂水平已降至很低時，一般不需要減少藥物劑量）。如此患者的下一次複診時間可延長至3個月之後了。

有些患者服用降脂葯後來複診，發現各項指標並無明顯改善（一般也無嚴重惡化），我會為其調整藥物劑量或種類（如加大劑量或聯合用藥），並囑託其4至8周內複診。

值得一提的是，長期用藥的患者複診周期可以間隔更長，但是為了確保不會節外生枝，仍需考慮每隔6-12個月查一次“肝腎功能”，如有明顯乏力或肌肉酸痛等癥狀時，需檢查“肌酸激酶”，畢竟臨床上還是有個別患者因服用降脂葯而出現些許副作用，就當是避免矯枉過正吧。

值得一提的是，長期用藥的患者複診周期可以間隔更長，但是為了確保不會節外生枝，仍需考慮每隔6-12個月查一次“肝腎功能”，如有明顯乏力或肌肉酸痛等癥狀時，需檢查“肌酸激酶”和甲狀腺功能”等，畢竟臨床上還是有個別患者因服用降脂葯而出現些許副作用，就當是避免矯枉過正吧。

調脂工作“慢工出細活”，重點是“調”，也就需要不斷的嘗試和驗證，患者應與醫生一道穩紮穩打，不可急於求成。

有讀者跟我反映說，講了這麼多其實就是要大家“早診早治”——“治”就是要早服藥！

我想說的是這話只講對了一半。諸如血脂到底需不需要通過吃藥調理，還得具體情況具體分析：假如患者沒有冠心病、腦缺血等病症，檢查頸動脈也沒有發現明顯狹窄的斑塊，特別是軟斑，血脂也只比正常值高一點，那麼建議先進行嚴格的生活方式改善，等到3個月後再到醫院複診。如果相應指標持高不下且無法堅持改善生活方式，再考慮吃藥。

药到病除是醫患雙方的共同願望，但是無葯病除豈不更好？

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冠心病是全身代謝性疾病，冠狀動脈粥樣硬化是慢性炎症反應長期修復的結果，單純改善改善冠狀動脈局部血流動力學的治療模式顯然不能完全解決冠狀動脈粥樣硬化發生的病理基礎，甚至會啟動或加速其潛在的病理改變。因此，僅以冠狀動脈局部血流的恢復作為介入治療成功與否的標準，忽視其病變發生的基礎，不可能解決患者的終身問題。傳統中醫藥是在整體辨證的指導下，根據患者氣血陰陽的偏盛偏衰進行藥物治療，雖然中藥治療的具體病理環節不十分明確，但其眾多成分綜合作用的效應在一定程度上可補充西醫單一病理環節干預的不足。我們前期利用家兔、大鼠再狹窄和動脈粥樣硬化模型研究表明，活血化瘀、益氣活血、活血解毒中藥可作用於血管平滑肌細胞增生、血小板活化、血栓形成、血管內皮功能、脂質代謝、炎症反應和血管重構等多個環節，显示有一定的整體綜合作用的優勢。由此，自國家八五攻關以來，圍繞介入治療后再狹窄形成，我們按照現代循證醫學的理念進行了系列臨床研究，以客觀評價中藥在干預介入治療冠心病方面的優勢。

國家“八五”至“十五”攻關期間，陳可冀院士帶領的課題組根據冠心病介入治療后血管內膜增生、血小板活化、血栓形成等病理改變及患者舌質紫暗、瘀斑，舌下脈絡曲張等表徵，認為屬於血瘀證的範疇，採用傳統活血化瘀名方進行干預，證明有一定的預防再狹窄形成和心絞痛複發的作用。在此基礎上，進一步優化處方，進行臨床多中心、隨機雙盲對照的臨床研究，隨訪一年觀察，證明在西醫常規治療的基礎上，結合中藥治療，可顯著降低再狹窄形成，減少心絞痛複發。同時證明患者血瘀證的輕重是發生再狹窄的一个中葯因素，也說明患者整體表徵和潛在的局部病變相互一致。 

國家十一五期間，根據急性冠脈綜合征（ACS）患者局部介入治療后，血運回復，局部血栓留滯，血小板進一步活化、粘附聚集等病理改變、血管內皮功能異常及患者多存在乏力、氣短、舌質暗紅等臨床表徵，病證結合進一步拓展中醫病機，認為其主要病機為“留在瘀、虛在氣”。為此，我們進行了益氣活血中藥結合西醫常規治療干預介入治療后ACS的設計13个中心800多例患者的隨機對照、國際註冊的臨床研究，證明在西醫常規治療的基礎上，結合益氣活血中藥干預，可進一步降低ACS患者1年內心血管事件發生率，和單純西醫常規治療相比，主要複合終點事件發生率絕對降低了3.50％，次要複合終點事件發生率絕對降低了3.30％；可明顯改善介入後患者患者的生存質量，同時對中醫癥狀和血瘀證計分亦有明顯的改善作用。　   急性心肌梗死（AMI）急診血運重建后后心肌組織無複流（no-reflow）和血流緩慢（slow-flow）現象，即心外膜冠狀動脈再通，造影示冠脈血流TIMI 3級者，仍有超過25％的患者不能獲得滿意的血流灌注，是影響心肌梗死預后的關鍵病理環節。國家十五期間，我們採用心臟聲學顯影超聲的方法，以心肌組織灌注為主要指標，進行多中心、隨機雙盲對照的臨床研究，隨訪半年，證明證實益氣活血中藥可明顯改善患者血運重建后的心肌組織灌注，保護室壁運動功能和生存質量，從心肌組織灌注水平，證明了西醫常規治療聯合益氣活血治療的優勢。 
　　近年來，圍繞冠心病介入治療后的主要病理環節，國內開展多方面的基礎研究，證明中醫藥可干預介入后的炎症反應、血管內皮反應性增生、細胞凋亡、血管內皮功能、血管重構和血栓形成等，显示有良好的應用前景、我們採用中藥塗層支架進行中國小型豬冠狀動脈介入干預，證明中藥抑制血管內膜增生和促進血管內皮化方面，較西藥雷帕黴素有一定的優勢，显示有良好的應用前景。如何按照循證醫學理念，科學評價臨床安全性和療效優勢，進而轉化應用，當是今後研究的一个中葯任務。

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寶寶：我只開雙眼皮  不想開眼角

醫生：……

其實醫美本質仍是醫療

咱們去看病的時候就乖乖的遵醫囑

為啥醫美微整就任性了呢

相信很多妹紙都有這個疑問，其實是因為亞洲人都有一些內眥贅皮，只是輕重不同，它會把眼睛的內側部分給遮蓋住，眼睛不是顯得小，是顯得非常非常小！

眼間距ok的人可以也可以不開~

開眼角的人一定是存在內眥贅皮的人，東方人的眼輪匝肌在內眥部的起點不同，位於內眥點的外下方，這樣肌肉和表面的皮膚就形成一道皮膚簾擋住了內眥點。對於這樣的人一定要通過手術的方法矯正。什麼眼型適合開眼角？

開內眼角

▲內眥開大術

開內眼角通過祛除內眥贅皮，露出內眼角的結構即粉色淚阜，縮小兩眼間距，增加眼睛橫向跨度，顯得眼睛更長。

1. 內眥贅皮

內眥贅皮的眼睛會顯得很不精神，有倦怠的感覺。祛除內眥贅皮，露出內眼角的結構，內眼角變尖了，眼部的弧線變得更加柔和清晰。

2.兩眼間距較寬

開眼角能將兩眼的距離拉近，使五官的比例更加協調。兩眼距離縮短，眼睛變得秀氣起來了，關鍵是五官也變立體了。

王維主任有話說：
對於開內眼角的體會：並不是所有人都需要開內眼角，有些人幾乎沒有內眥贅皮，或者內眼角開的過大，反而會使眼睛顯老，失去美感。開內眼角可以增加眼睛的長度，對於偏圓的眼睛增加長度可以使眼型更協調。開內眼角可以增寬重瞼眼頭區域的寬度，對於那些喜歡平行型雙眼皮的妹子，適合開內眼角。

案例分享

01

姑娘術前典型腫眼泡，眼皮沉重感較強，並伴隨明顯內眥贅皮，內眼角包眼頭明顯，兩眼距較大，五官比例不協調

▼

改良park法重瞼+內眥贅皮矯正術

術后三個月，內眥贅皮得以解決，上瞼的臃腫厚重感得以顯著改善，雙眼皮線條流暢，眼睛炯炯有神，眼睛與她整個面部搭配和諧，很適合她的一款眼睛哦~~

▼

02

姑娘術前眼型細長，內眼角尖銳，兩眼間距寬，眼神顯凶

▼

重瞼+內眥開大術

術后的眼睛變大變圓，眼型飽滿立體，眼神更為柔和，與術前相比判若兩人，面部整體立體感較好

其實醫美本質仍是醫療咱們去看病的時候就乖乖的遵醫囑，為啥醫美微整就任性了呢？

整形醫生也是正經的醫學院畢業的有個機構叫：中國醫師協會整形外科分會，這樣的關係能明了吧，需要不需要開眼角，醫生有嚴格的指征判斷，如果眼距過近，正規醫院的醫生你塞多少錢TA都不會給你開眼角，當然大部分寶寶術前眼距不寬，可是要發展的看問題

你開了雙眼皮之後縱向比例增加了這個時候眼睛橫向的長度相對就會顯得短，你開還是不開？

整容是為了好看

不是為了實現自己的任性

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作為女人，每個月總有那麼幾天不一樣。每個月失血就不說了，很多女性還要經歷痛經。痛經是最常見的婦科癥狀之一，在月經來潮和經期前後出現的下腹部及腰部疼痛，常伴有面色蒼白，頭面冷汗淋漓，手足逆冷，泛惡嘔吐等症，並伴着月經周期發作。

痛經，可分原發性和繼發性兩類。原發性痛經，是指生殖器官無明顯器質性病變的月經疼痛。常發生於月經初潮不久的未婚或未育的年輕婦女，一般以月經前潮前數小時，即已感到疼痛，成為月經來潮之先兆，月經開始時疼痛逐漸，或迅速加劇，疼痛，歷時數小時或2到3天，常呈陣發性下腹部絞痛，重者可放射至腰骶部或股內前側，但絕不延伸到膝或腿下部，疼痛劇烈時，患者面色蒼白，出冷汗，手足發涼，噁心嘔吐，甚至暈厥，虛脫。

繼發性痛經，是指生殖器官器質性病變。如子宮內膜異位症，急，慢性盆腔炎，子宮頸狹窄，阻塞等引起的月經疼痛。

中醫辨證，認為痛經的原因有以下幾點：

一、氣滯血郁。經前或經期小腹脹痛，行經量少，淋漓不暢，血色紫黯有血塊，或呈腐肉片樣物下則疼痛減輕，胸脅乳房作脹，舌質紫暗苔白，脈沉弦。

二、寒濕凝滯，經前或經行時小腹冷痛，甚則牽連腰脊疼痛，得熱則舒，經行量少，色暗有血塊，畏寒便溏，舌暗淡胖大有齒痕，苔白膩，脈沉緊。

三、氣血虛弱，經期或經凈后，小脖綿綿作痛，按之痛減，經色淡，質清晰，面色蒼白，精神倦怠，舌淡苔薄，脈虛細。

四，肝腎虧損，經后小腹隱痛，經色淡量少，腰酸楚，頭暈耳鳴，舌質淡紅，苔薄，脈沉細。

關於痛經，有這樣幾個認識誤區：

1、痛經不會導致不孕

在臨床試驗中，痛經人數的比例佔到70%，而且在已婚女性中，多數的人只要是痛經得到緩解或是消除以後，就可以正常懷孕，所以痛經與懷孕還是存在一定的關係的。

有些痛經，是因為生理或是神經的緣故。這些痛經，並非是身體其它疾病引起的痛經，但是痛經的女性一般也會有身寒體虛的情況，這些情況並不會直接導致不孕，但是會影響懷孕，讓女性難以懷孕，或是懷孕以後也不是很健康。還有一種情況是繼發性的痛經，這種痛經通常都伴隨着身體的疾病，而且都是生殖系統的問題。存在這些生殖系統的問題，會直接影響到女性的受孕，而且患有炎症的女性也是不適合懷孕的，需要先進行治療，治癒以後才可以懷孕。

2、痛經婚後就會自愈

很多人都抱着這樣的想法，想着結婚以後或是生完孩子痛經就會自動消除，但事實不是這樣。

一般來說，經血是子宮內膜脫落而產生的，而經血不能夠順利地排出或是排出受阻就會引起疼痛，但是產後子宮頸會比之前鬆弛，所以經血可以更加順暢地排出體外，這樣就會減少痛經出現。這就是為什麼有的人在婚後或是產後痛經消失的原因。

但是產生痛經的原因很多，並不是所有的痛經都可以在婚後得到緩解。比如說是有婦科炎症，或是子宮的先天發育不良等問題引起的痛經在產後是不能夠消除的，我們如果感覺自身有異常，應該提早到醫院做檢查、做治療，這才是緩解痛經的根本之道。

3、暖手袋可以緩解痛經

很多女性在痛經的時候，都會想到用熱水袋熱敷小腹，或是喝熱的紅糖水來緩解小腹疼痛，認為自己痛經代表着體寒，應該用溫熱的東西補充自己。但並不是所有的女性痛經都是由於體寒導致的，只有身寒體虛的人才適合這種方法。如果女性氣血充足，並且火氣比較大，這種方法不合適。而且熱敷不是持久有效方法。

診斷案例：針葯並用

前幾天收治一個女性患者，23歲，痛經三年。每次月經來潮小腹連及腰骶部疼痛，經量少色暗，有血塊，得熱痛減。診斷為寒濕凝滯。

治療方法我選用的溫經散寒，逐瘀止痛的葯，以少腹逐瘀湯加減。並配合針灸，選穴，中脘，關元，氣海，足三里，三陰交，血海等穴，治療三個周期基本全愈。

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      手術后疼痛的情況常與手術部位及術式有關，各種手術均有其特點，術后痛發生時間、程度、患者的心理狀態均不相同。雖然鎮痛方法很多，可是並不是某一方法能解決所有術后痛問題，鑒於此因，各科手術的疼痛治療必須區別對待，才能獲得滿意效果。

一、頭面部術后鎮痛

(一)眼科術后鎮痛

     眼科手術雖然比較局限，但眼球是非常敏感的器官，眼瞼常處於活動狀態，因此術后發生疼痛的機會較多，原因也比較複雜，然而眼科手術后疼痛的程度一般並不劇烈，不需很多的麻醉性鎮痛葯。內眼手術中和術后鎮痛宜使眼內壓保持在正常水平，眼壓過高常可使眼內血流減少，眼內容物脫出導致手術失敗和病情惡化。術后眼壓升高的原因很多，如術后疼痛、精神緊張、惡性嘔吐甚至咳嗽都可使眼壓迅速增高。同時眼部疾病常為全身性疾病在眼部的一種表現，如甲狀腺功能亢進、糖尿病、高血壓等均可並存眼部病變，在處理術后疼痛時應注意到全身情況，甚至要以處理全身疾病為主。常用的鎮痛方法有以下幾點：

1．藥物鎮痛：如消炎鎮痛葯消炎痛25mg一日三次，樂松60mg一日三次等；曲嗎多50~100mg，q12h；二氫埃托啡20~40ug舌下含化，必要時3~4小時重複給葯。

2．肌內注射：輕度疼痛：神經安定葯氟哌利多2.5~5mg或安定5~10mg；中、重度疼痛：曲嗎多50~100mg、哌替啶50~100mg但應並用鎮吐葯如滅吐靈等預防噁心、嘔吐。

1． PCA：可選用PCIA配方（2）。（各配方見備註，下不贅述。）

(二)耳鼻喉科術后鎮痛

耳鼻喉科手術后鎮痛應考慮手術部位的特殊性，維持保護性反射，例如咳嗽、吞咽反射，防止誤吸及氣道阻塞也十分重要。耳部手術特別是內耳手術，術后應盡量保持患者鎮靜為主，故用鎮靜葯或神經安定葯。口咽及鼻部手術后應注意維持氣道的保護性反射以防誤吸，因此大量應用鎮靜葯並不適宜，盡可能使患者保持一定的清醒程度，至少醒覺功能良好。扁桃體手術如能在術中用0.25~0.5％丁哌卡因局部浸潤，常可使術后1~2天無痛。全喉切除、氣管造口術患者，發生氣管痙攣或頻繁咳嗽，除及時將分泌物清除外，可以在氣管造口處用2％利多卡因1~2ml作氣管內噴霧或用適量氨茶鹼靜脈注射，以緩解和減少氣管痙攣，同時使用少量阿托品使分泌物減少。

1．藥物鎮痛：如消炎鎮痛葯消炎痛25mg一日三次，樂松60mg一日三次等；曲嗎多50~100mg，q12h；二氫埃托啡20~40ug舌下含化，必要時3~4小時重複給葯。

2．肌內注射：輕度疼痛：神經安定葯氟哌利多2.5~5mg或安定5~10mg；中、重度疼痛：曲嗎多50~100mg、哌替啶50~100mg但應並用鎮吐葯如滅吐靈等預防噁心、嘔吐。

3．PCA：可選用PCIA配方（1）、（2）、（3）。

(三)口腔、領面部術后鎮痛

口腔、頜面部手術因部位不同，術后鎮痛治療方法亦有不同。口腔內整形或整容手術等，術后痛常使病人躁動不安、血壓升高、出血以致傷口縫合處破裂或導致噁心嘔吐，甚至氣道阻塞、窒息，或因嘔吐物污染傷口造成手術失敗等。此時，術后鎮痛是關鍵。常用的鎮痛方法有以下幾點：

1．採用小劑量芬太尼加安定靜脈注射，或芬太尼30~50ug加氟哌啶5mg緩慢靜脈注射，均可收到良好的鎮痛、鎮靜、鎮吐作用。

2．小劑量哌替啶30~50mg及阿托品0.5mg肌內注射。

3．局部神經阻滯法，按手術部位分別採用眶上、眶下神經，三叉神經第Ⅱ、Ⅲ支阻滯等。於手術結束前按手術區的神經分佈，選擇適宜的神經阻滯。用0.25~0.5％丁哌卡因加1：200000腎上腺素作神經阻滯，可保持術后4~6h鎮痛。但鎮痛期間要注意維護病人咽喉部的保護性反射並密切觀察病情，避免發生呼吸系統併發症。

4．對劇烈疼痛病人可選用PCIA配方（1）、（2）、（3）或PCSA配方（1）、（2）。

二、頸、肩、臂部術后鎮痛

(一)頸部手術后鎮痛

最常見的是甲狀腺手術。一般術后痛不甚劇烈，然而咳嗽、吞咽動作常是引起疼痛的主要原因，此外，頭部位置不當也可使疼痛明顯加劇，針對上述情況，予以適當對症處理。甲狀腺手術后咳嗽常為氣管在手術中受刺激所致，一般分泌物不多，表現為乾咳，故以應用鎮靜葯為主，劑量可適當加大。頭部予以軟枕並適當墊高，固定於舒適的位置，可以明顯緩解術后疼痛。遇有患者發生呼吸急促、躁動、出冷汗時，首先考慮血腫壓迫氣管，導致呼吸道梗阻，不能貿然給予任何鎮靜、鎮痛葯，以免延誤搶救時機。其他甲狀腺手術后的併發症如甲狀腺危象、甲狀腺功能低下所致搐搦、喉返神經損傷等都應予以注意，並與術后痛相區別。常用的鎮痛方法有以下幾點：

1．採用小劑量芬太尼加安定靜脈注射，或芬太尼30~50ug加氟哌啶5mg緩慢靜脈注射，均可收到良好的鎮痛、鎮靜、鎮吐作用。

2．小劑量哌替啶30~50mg及阿托品0.5mg肌內注射。

3．局部神經阻滯法，頸部手術病人由於頭部位置不當，可引起枕后不適及頭疼，術前行枕大、枕小神經阻滯可預防及減輕疼痛。

4．對劇烈疼痛病人可選用PCIA（1）、（2）、（3）配方或PCSA配方（1）、（2）。

(二)肩部、上肢術后鎮痛

肩部及上肢術后痛一般並不劇烈，只需用一般的鎮靜鎮痛葯即可，疼痛劇烈者可用0.25~1.375％丁哌卡因行肌間溝臂叢神經留置導管持續阻滯或定期注葯鎮痛。在斷肢再植手術后可用星狀神經節阻滯，既可鎮痛又可改善患肢血液循環。常用的鎮痛方法有以下幾點：

1．藥物鎮痛：如消炎鎮痛葯消炎痛25mg一日三次，樂松60mg一日三次等；曲嗎多50~100mg，q12h；二氫埃托啡20~40ug舌下含化，必要時3~4小時重複給葯。

2．肌內注射：輕度疼痛：神經安定葯氟哌利多2.5~5mg或安定5~10mg；中、重度疼痛：曲嗎多50~100mg、哌替啶50~100mg但應並用鎮吐葯如滅吐靈等預防噁心、嘔吐。

3．PCA：可選用PCIA配方（1）、（2）、（3），PCNA配方（1）、（2）、或PCSA配方（1）、（2）。

三、胸部術后鎮痛

(一)胸壁術后鎮痛

胸壁手術包括乳腺根治術、整形術及胸廓成形術等，手術範圍比較廣泛，切口大，損傷程度重，術后又常需加壓包紮以防出血或反常呼吸，上臂活動受限。因此，術后疼痛較劇，表現為潮氣量下降，呼吸頻率加快，鎮痛治療中應注意不使通氣量進一步受限，顯然麻醉性鎮痛葯並不適宜。然而，因疼痛比較劇烈，其他鎮痛葯常難以奏效，目前仍採用麻醉性鎮痛葯為主，但劑量不宜過大，注射不應過快。也可配合其他非麻醉性鎮痛葯或神
經安定葯，以加強鎮痛效果並減少麻醉性鎮痛葯的用量，以免過多地影響呼吸功能。肋間神經阻滯為行之有效的方法，硬膜外間隙注射局麻藥可使疼痛緩解或解除，但藥物濃度不宜過高，以使運動神經功能保持良好，而不影響呼吸。常用的鎮痛方法有以下幾點：

1．麻醉性鎮痛葯的應用：哌替啶1.0~1.5mg/kg，肌內注射，或0.5~1.0mg/kg靜脈注射；嗎啡5~7mg/kg肌內注射，或2~4mg/kg靜脈注射(成人)，均可獲得滿意的鎮痛效果。但單純應用此法並非理想，正逐漸被其他方法所替代。

2．肋間神經阻滯：本法可產生有效及較長時間的術后鎮痛，減少術后鎮痛葯的應用及併發症的發生。術后肋間神經阻滯，在患側背部胸壁，距中線約8~10cm處，此位置肋間神經行至肋骨下緣的淺面，操作者示指及中指觸及上、下兩肋骨，於上肋下緣進針，針尖緊貼肋下緣略向頭側傾斜，穿過肋間肌時阻力減低，表明穿刺針已在肋間隙與壁層胸膜間，回吸無血、無氣即可注葯。操作時應注意：掌握進針深度，避免穿入胸膜腔或誤傷肋間血管。

3．含服鹽酸二氫埃托啡：患者蘇醒后，即可舌下含服20ug，必要時可用至40ug，鎮痛維持4~6h。其副作用較輕。

4．硬膜外鎮痛：（1）應用局麻藥：此法採用胸段硬膜外間隙放置導管，連續注入0.25％丁哌卡因，速度與劑量為6~8ml/h，（2）應用阿片類藥物：嗎啡劑量2~3mg稀釋至5~10m1，一次注葯可維持鎮痛20h以上。芬太尼0.1mg稀釋至5~10m1，可維持鎮痛8h以上；也可聯合應用局麻藥阿片類藥物用微量泵連續注入。

5．選用PCIA配方（1）、（2）、（3）或PCEA配方（1）、（2）、（3）。

(二)胸腔術后鎮痛

這不僅是單純為了解除患者痛苦，也是減少術后肺部併發症的重要措施。

1．麻醉性鎮痛葯的應用：哌替啶1.0~1.5mg/kg，肌內注射，或0.5~1.0mg/kg靜脈注射；嗎啡5~7mg/kg肌內注射，或2~4 mg/kg靜脈注射(成人)。

2．肋間神經阻滯：本法可產生有效及較長時間的術后鎮痛，減少術后鎮痛葯的應用及併發症的發生。

(1)單次注葯：①在關胸前直視下將丁哌卡因直接注射至胸壁切口椎旁的肋間神經，每點5m1。此法較安全可靠，併發症少，但仍應注意勿誤入硬膜外間隙或脊髓腔。②術后肋間神經阻滯，同胸壁術后肋間神經阻滯。

（2）留置導管連續注葯：在關胸前將一條細導管留置在切口內，導管末端適在肋間神經位置。術后疼痛時，注入長效局麻藥6~8ml，此法安全、有效、簡便。

3．硬膜外鎮痛：同胸壁術后硬膜外鎮痛。

4．選用PCIA配方（1）、（2）、（3）或PCEA配方（1）、（2）、（3）。

5．冷凍鎮痛法：用超低溫冷凍使神經干(或)末梢產生水腫變性，暫時喪失感覺與痛覺功能，可達到較長時間的術后鎮痛(2~3周)。應用針狀冷凍探頭於關胸前，通過迅速釋出液氮針尖冷凍(—600C)探頭直接接觸神經，造成神經組織與功能可逆性的損傷，2~3周后再恢復。此法可以有效地持續鎮痛，已被應用到其他急、慢性軟組織損傷性疼痛的治療中，並獲得滿意效果。

6．經皮神經電針刺激(TENS)方法：其優點是費用低、簡便、無副作用，直接刺激切口相應的神經。但鎮痛效能弱，一般要與鎮痛葯並用效果才滿意。

(三)心血管術后鎮痛

心臟與胸腔大血管體外循環術后，需要呼吸與循環支持，術后鎮痛治療常不是主要問題，但患者術后疼痛反應易被忽視，當出現煩躁、對抗呼吸機、血壓升高、脈搏增快或出汗等癥狀時才引起注意。給予適量的鎮痛或鎮靜葯常可使患者安靜合作，很少需要較大劑量的鎮痛葯，適量的嗎啡或安定，對呼吸與循環影響較小，並可獲得良好鎮痛鎮靜效果。若考慮短期內拔除氣管導管，則不宜用過多的麻醉性鎮痛葯。採用PCEA時，術前肝素化1小時前行胸部硬膜外穿刺置管術。

1． 麻醉性鎮痛葯的應用同前。

2． 選用PCIA配方（1）、（2）、（3）或PCEA配方（1）、（2）。

四、腹部術后鎮痛

腹部手術切口波及的神經較多，切口愈多；傷害性刺激也愈多。腹直肌上切口對肌肉損傷大，神經的拉傷也嚴重。正中線或旁正中切口的疼痛雖然影響到兩側脊神經，但已近末梢，加上對肌肉破壞少，所以術后疼痛程度不如腹直肌切口。肋緣下切口波及的神經範圍可能少些。腹部術后痛，一方面由於軀體性感覺神經的傳遞引起疼痛反應，例如腹部傷口產生的疼痛；另一方面來自內臟性的迷走神經和內臟神經叢引起的疼痛，例如腸管膨脹、壓迫或血管性的舒縮缺血等引起的疼痛。其特點：①疼痛部位不固定性；②牽涉性，個別器官的某些部位還可影響到膈神經，疼痛可反射到肩部；③伴有情緒性、自律性及運動性反射痛；④常為難以忍受的鈍痛；⑤與體感性深部痛難以鑒別。

腹部手術后鎮痛治療中若單純考慮到體表神經的鎮痛，其效果常不滿意，因此，術后鎮痛治療單純考慮消除體感性疼痛外，還應注意來自內臟交感神經所致的疼痛。腹腔手術后鎮痛治療一般已採用：

1．麻醉性鎮痛葯的應用：同前。

2．硬膜外鎮痛：（1）應用局麻藥：此法採用腰段硬膜外間隙放置導管，連續注入0.25％丁哌卡因，速度與劑量為6~8ml/h，（2）應用阿片類藥物：嗎啡劑量2~3mg稀釋至5~10m1，一次注葯可維持鎮痛20h以上。芬太尼0.1mg稀釋至5~10m1，可維持鎮痛8h以上；也可聯合應用局麻藥阿片類藥物用微量泵連續注入。

3．選用PCIA配方（1）、（2）、（3）或PCEA配方（1）、（2）、（3）。

五、脊柱術后鎮痛

脊柱手術由於局部創傷較大，同時脊柱是負重和活動部位，患者在手術后常需取平卧位，傷口受壓，因此術后疼痛較為劇烈。由於脊柱、脊髓手術已將椎管切開暴露，故不能採用椎管內注葯鎮痛，而手術本身除頸部外，對呼吸影響較小，因此麻醉性鎮痛葯的應用較多，顧慮也少，如嗎啡、哌替啶均可使用。目前有人用二氫埃托啡取得了較滿意的效果。高位截癱患者多有呼吸功能受限，常需呼吸機輔助呼吸，一般疼痛不太嚴重，必要時僅作鎮靜處理。

1． 麻醉性鎮痛葯的應用：同前。

2． 選用PCIA配方（1）、（2）、（3）。

六、髖部及下肢術后鎮痛

此類術后痛較為劇烈，持續時間亦較長(4~5d)，加之術後患者較長時間不能活動，精神壓力較大，故術后鎮痛十分必要。鎮痛方法一般可選用：

1．麻醉性鎮痛葯的應用：同前。

2．硬膜外鎮痛：（1）應用局麻藥：此法採用腰段硬膜外間隙放置導管，連續注入0.25％丁哌卡因，速度與劑量為6~8ml/h，（2）應用阿片類藥物：嗎啡劑量2~3mg稀釋至5~10m1，一次注葯可維持鎮痛20h以上。芬太尼0.1mg稀釋至5~10m1，可維持鎮痛8h以上；也可聯合應用局麻藥阿片類藥物用微量泵連續注入。

3．選用PCIA配方（1）、（2）、（3）或PCEA配方（1）、（2）、（3）。

備註：常用PCA配方　

PCA配方很多，各家用法不一，現介紹幾種成人常用配方：

①PCIA(mg/100ml)

藥物（1）嗎啡mg 100~200 （2）芬太尼mg 0.8~1 (3)曲嗎多mg 800~1000

輔助葯 氟派利多mg 5~10 氟派利多mg 5~10 氟派利多mg 5~10

負荷量ml 3~5 3~5 3~5

背景劑量ml/h 2 0.5~2 0.5~2

PCAml 0.5~2 0.5-2 0.5-2

鎖定時間min 10~15 10~15 10~15

有時在術畢靜脈給予恩丹西酮8mg，配方可用氟派利多或不用。

②PCEA(mg/100ml)

藥物（1）嗎啡mg 3~5 （2）芬太尼mg 0.5~0.6 (3)曲嗎多mg 400~600

布比卡因mg 100~125 布比卡因mg 100~125 布比卡因mg 100~125

負荷量ml 2~4 4~5 3~5

背景劑量ml/h 2 2 2

PCAml 0.5~2 0.5~2 0.5~2

鎖定時間min 10~15 10~15 10~15

有時在術畢靜脈給予恩丹西酮8mg，配方可用氟派利多或不用。在各配方可於術畢分別從硬膜外推注0.15~0.25%布比卡因+嗎啡2mg+生理鹽水6~10ml、0.15~0.25%布比卡因+芬太尼0.1mg+生理鹽水6~10ml、0.15~0.25%布比卡因+曲嗎多50mg+生理鹽水6~10ml，以替代負荷量。

③PCSA(mg/ml)

藥物 （1）嗎啡mg 1 （2）芬太尼ug 25

輔助葯 2%利多卡因0.5ml 2%利多卡因0.5ml

負荷量ml 2 2

背景劑量ml/h O O

PCAml 1 1

鎖定時間min 5 3

有時在術畢靜脈給予恩丹西酮8mg，配方可用氟派利多或不用。

④PCNA mg/100ml)

藥物（1）布比卡因mg 200~250 (2)芬太尼mg 0.5~0.8

布比卡因mg 200~250

負荷量ml 2~4 2~4

背景劑量ml/h 2 2

PCAml 2 2

鎖定時間min 10~15 10~15

PCIA：靜脈PCA PCEA：硬膜外腔PCA　

PCSA：皮下PCA　 PCNA：外周神經PCA

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三叉神經痛是三叉神經分布區的陣發性、反覆發作性劇痛，好發於中年女性，多單側發生。疼痛性質為歷時短暫的電擊樣、刀割樣或撕裂樣劇痛，突發突止，每次發作數秒或數十秒，一般不超過兩分鐘。疼痛以面頰、上下頜及舌部最明顯。有扳機點，輕觸鼻翼、頰部和舌即可以誘發疼痛。洗臉、刷牙、咀嚼、哈欠和說話時也可以誘發。以至患者不敢洗臉、進食，表現面色憔悴和情緒低落。三叉神經痛發作頻繁，嚴重者可出現面部痛性抽搐。

與三叉神經痛類似的病症是偏頭痛，偏頭痛是反覆發作的一側或兩側搏動性頭痛，2/3以上的偏頭痛患者為女性，大多數患者有家族史，發作頻率從每周至每年1次至數次不等，偶可見持續性發作的病例。典型的偏頭痛可分為三期：先兆期、頭痛期、頭痛後期。先兆期最常見的是視覺先兆，如視野缺損、暗點、閃光等，10%的患者有視覺先兆或其他先兆，先兆持續數分鐘至1小時後進入頭痛期，頭痛為搏動性頭痛，也可為全頭痛、單或雙側額部頭痛，頭痛同時常伴有噁心、嘔吐、畏光、畏聲、易激惹、氣味恐怖及疲勞感等，大多數頭痛發作持續2小時至1天。頭痛消退後常有疲勞、倦怠，無力和食慾差等，1-2日可好轉。

提醒：患者一定要分清自己患有何種病症，以免發生錯誤治療的現象，引發其他病症就得不償失了。對於三叉神經痛的治療，應根據病人的病因、病情、年齡等因素進行細分，然後再制訂個性化治療方案。首先應對其進行全面詳細檢查，確診其屬於原發性還是繼發性。如果是繼發性的，則要查出引起的確切原因，如果是腫瘤導致則要手術切除腫瘤，是炎症性的則予以消炎、止痛處理。

祝所有三叉神經痛患者早日脫離痛海，享受不痛的人生!

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臨床最常見的主訴之一就是“頭暈”。“頭暈”二字雖然簡單，背後可能的診斷卻是千千萬萬，且患者的陳述也存在很大的主觀性，可以是“暈”，“昏沉”，“走路發飄”，“房子在轉”，“腦子發空”等等，因此“頭暈”一直是神經內科中較難的問題。在以往的研究中，常常把“頭暈”以及類似主訴分成頭昏、暈厥前狀態、平衡不穩和眩暈4種類型，確定類型后再進一步行鑒別診斷。然而在臨床工作中我們發現，由於主訴的多樣性和主觀性，光是把“頭暈”的4種類型準確區分開就已存在一定問題。因此，本文將用一種新的TiTrATE（Timing，Triggers，Target examinations）方法幫助大家初步整理“頭暈”的診斷思路。

1何種“頭暈”？Timing and Triggers

在臨床上，尤其是急診，患者常常無法準確的說出自己的感覺，特別是“眩暈”，有些患者沒有明確的旋轉感導致主訴千變萬化。因此過分強調癥狀會導致誤診的概率增加。本文利用另外2個特徵，即發病時間（Timing）和誘發因素（Triggers），將“頭暈”分為6種類型（表2），並重點討論t-EVS，s-EVS，t-AVS，s-AVS這4種前庭綜合征。

表2  基於發病時間和誘發因素的前庭綜合征

t-EVS（triggered-Episodic Vestibular Syndrome）指誘發的發作性前庭綜合征；

s-EVS（spontaneous-Episodic Vestibular Syndrome）指自發的發作性前庭綜合征；

t-AVS（traumatic/toxic-Acute Vestibular Syndrome）指外傷或中毒導致（即有暴露史）的急性前庭綜合征；

s-AVS（spontaneous-Acute Vestibular Syndrome）指自發的急性前庭綜合征；

注：此處的“前庭”指前庭樣癥狀（頭暈，眩暈，不平衡感，頭重腳輕等），而不是只是前庭系統病變。

（圖1：頭暈和眩暈的Triage-TiTrATE-Test診斷方法）

2具體病因？ Target Examinations

針對每種類型的“頭暈”，要進一步鑒別診斷就需要相應的體格檢查進行輔助。對於t-EVS和s-AVS，體格檢查很重要，其中眼震的檢查很有意義。而對於s-EVS和t-AVS，病史則更重要。下錶是對於單純表現為“頭暈”患者的針對性體格檢查及常見病因的整理（表3），但注意該表中只有3個綜合征，而沒有t-AVS，因為t-AVS主要通過病史來診斷病因，而以下3種“頭暈”的體格檢查則有一定提示意義。

表3  孤立性頭暈或眩暈患者的查體、常見良性病因及特徵

[a] HINTS = Head-Impulse-Nystagmus-Test-of-Skew，指3個與眼球相關的體格檢查，即水平甩頭試驗（Head Impulse test），眼震方向觀察（Nystagmus），眼偏斜試驗（Test of skew）。國外研究發現能夠用於AVS的中樞性和周圍性快速鑒別，且對於小卒中的早期敏感性甚至高於MRI彌散。提示中樞性（如腦卒中）病因的檢查結果可以用INFARCT記憶，即Impulse Normal（雙側甩頭試驗正常）, Fast-phase Alternating（凝視誘發的變向性眼球震顫）, Refixation on Cover Test（交替遮蓋雙眼發現雙眼垂直扭轉偏斜），患者存在這3中里的1種即提示可能為中樞源性s-AVS。

[b] SEND HIM ON HOME：符合則不支持中樞性s-AVS或其他危險病因

SEND：Straight Eyes（眼偏斜試驗陰性），No Deafness（無耳聾）

HIM：Head Impulse Misses（眼震反方向側甩頭試驗陽性）

ON：One-way Nystagmus（向快相側凝視時，眼震加重）

HOME：Healthy Otic and Mastoid Examination（鼓膜無膿腫、穿孔或丘疹，乳突無壓痛）

在體格檢查中，眼震在眩暈的診治里有着較重要的地位，特別是t-EVS和s-AVS都有着各自特徵性的眼震（表4）。在t-EVS中，最常的原因是BPPV，BPPV相關的眼震常會延遲幾秒出現，快速達到高峰，然後漸漸變弱，需注意在水平半規管BPPV中，眼震可能是雙相的，即使頭位不動眼震也會出現自發的轉向。而CPPV相關的眼震可在頭部下垂后延遲出現或立即出現，可漸漸變弱或一直保持，有可能轉向或一直不變。對於s-AVS，凝視誘發試驗比體位誘發試驗更有用，其中對於周圍性病灶，眼震在快相更劇烈，並且常為單向。而對於中樞性病灶，同樣的眼震也會出現，不過在很多時候（大於1/3），當患者向慢相側凝視時會出現反向眼震，表現為雙向眼震，另外凝視誘發的垂直型眼震也提示中樞源性s-AVS。

表4  周圍性和中樞性前庭疾病的眼震特點

加粗和有下劃線：提示中樞性病因

斜體和有波浪下劃線：提示周圍性病因

BPPV：良性陣發性位置性眩暈

CPPV：中樞陣發性位置性眩暈

3幾種前庭綜合征

（1）誘發的發作性前庭綜合征（t-EVS）

最常見的誘發因素是頭部運動或者體位改變（起身時，點頭或在床上翻滾等），其他少見的誘發因素有噪音或Valsalva動作。每次發作大概持續幾秒到幾分鐘。因為發作可能反覆出現或發作間期患者仍有嘔吐等不適，患者說的發作持續時間有時會比實際長。問病史時需要考慮到這點。

這裏需要指出在詢問病史時有兩個概念需要區分，即誘發因素和加重因素。頭部運動常常可以加重頭暈等前庭癥狀，但不一定會誘發前庭癥狀。

對於有t-EVS的患者，體格檢查的重點在於使癥狀再現（比如起身時血壓下降，Dix-Hallpike動作時眼球震顫）。需要注意，有時體位性低血壓並不一定是引起患者前庭癥狀的原因，特別是在服用降壓葯的老年人中。相反的，如果患者不存在體位性低血壓，前庭癥狀仍有可能由於體位改變時大腦的低灌注相關（存在頸內動脈或椎動脈狹窄）。

t-EVS的疾病原型是BPPV和體位性低血壓。其他需排除的危險病因有CPPV（中樞陣發性位置性眩暈，可由后顱窩腫物引起），引起體位性低血壓的嚴重病因（如內出血）。這些病因通過相應的體格檢查和病史詢問都能鑒別出。體位性低血壓只在站起時出現癥狀，而BPPV除了站起時，躺在床上或在床上翻滾也可引起不適。BPPV和CPPV可以通過眼震的表現區分開。

（2）自發的發作性前庭綜合征（s-EVS）

每次發作的持續時間變化較大，從幾秒到幾天都可，但大多數持續幾分鐘到數小時。頻率也變化較大，從一天多次到幾個月一次。患者在詢問病史時常沒有癥狀，且不能通過床邊檢查使癥狀再現，因此對於該種前庭綜合征，病史詢問顯得異常重要。大部分情況下s-EVS並沒有明顯的誘因，表現也通常不典型，這也給這類綜合征的診斷帶來一定困難。

s-EVS的疾病原型有前庭性偏頭痛，血管迷走性暈厥和驚恐發作。儘管梅尼埃病常被認為是s-EVS的常見病因，但實際上它的發病率並不高（0.1%）。需要排除的危險病因有椎基底TIA、蛛網膜下腔出血、心律失常、不穩定心絞痛、肺栓塞以及低血糖，其中TIA和心律失常最常見。一過性的一氧化碳中毒也是少見的嚴重病因。當患者近期頭暈反覆發作，每次持續時間短（不到1小時），特別是當伴有其他神經系統局灶性體征時，需高度懷疑TIA。另外需注意，小腦下后動脈導致的腦卒中雖然是中樞源性EVS，也可出現聽力下降。梅尼埃病表現為反覆發作的頭暈伴進行性聽力下降，耳脹感及耳鳴。當頭暈在無明顯誘因時反覆發作，且一直不伴有聽力或神經局灶體征，需考慮偏前庭性偏頭痛，且前庭性偏頭痛患者出現頭暈時，可伴或不伴頭痛。

（3）創傷或中毒后的急性前庭綜合征（t-AVS）

最常見的病因有頭部創傷和中毒，其中藥物（抗癲癇葯）或毒品較常見，這些通過詢問病史通常較易獲得。一旦遠離誘發因素，前庭癥狀便會逐漸好轉。由於中毒導致的損傷常常是雙側的，因此，一些癥狀如眩暈，自發性眼震，頭部運動不耐受可能都不明顯。

（4）自發的急性前庭綜合征（s-AVS）

典型的s-AVS表現為急性起病的頭暈或眩暈，癥狀持續，可伴有噁心嘔吐，行走不穩，眼震等，可持續幾天到幾周。頭部運動可加重前庭癥狀，但和t-EVS不同，靜息時仍有頭暈。

s-AVS的常見病因是前庭神經炎，為一種周圍性前庭神經病變，且不伴有聽力喪失，如有聽力喪失則成為迷路炎。需要排除的危險病因包括腦幹、小腦或內耳的腦卒中，以及少見的情況如小腦出血。此外一些少見的病因如維生素B1缺乏以及李斯特菌性腦炎也須了解。

在腦卒中引起的s-AVS中，不同於既往的認識，實際上只有少於20%的腦卒中患者表現出局灶性癥狀。一些眼部體格檢查（HINTS）在排除腦卒中時準確性甚至好於MRI。需要注意的是，僅存在眼震並不能區分是中樞性還是周圍性病因，眼震的特徵才是區分二者的重要線索。

相比於床邊體格檢查，神經影像學檢查在s-AVS的病因探究上所起作用非常有限。頭顱CT是最常用的檢查，它在檢測出顱內出血上有用，但在發現腦梗死方面並不敏感。但即使是MRI的DWI序列對早期梗死的檢出敏感性也不高。比如對於以s-AVS為表現的腦卒中（梗死面積直徑<1cm），MRI的DWI序列早期敏感性僅50%左右。因此，起病3-7天後重複MRI的DWI序列非常必要。目前對於哪些s-AVS患者應該在早期行頭顱MRI檢查還沒有統一標準，但需注意的是頭顱MRI的DWI序列可遺漏后顱窩的小梗塞灶。

（5）慢性前庭綜合征

首先，焦慮狀態經常表現為慢性頭暈，且患者自己常不能意識到兩者間的聯繫。其次，若慢性持續性頭暈伴有體位改變相關的運動幻覺，雙側前庭功能障礙是首先需要考慮的診斷，可通過甩頭試驗進一步明確。另外，Mal de debarquement綜合征表現為持續的不平衡感、搖擺或晃動，如同走在起伏的地面或弔橋上，乘船旅行是最常見誘因，有時乘飛機也可引起這些癥狀，當患者被動運動時（如駕駛汽車）不平衡的感覺會消失。最後，小腦性共濟失調也可表現為亞急性（如副腫瘤綜合征）或慢性（如脊髓小腦變性）起病的頭暈，可通過共濟失調查體及眼部查體進一步明確病因。

表5  常見頭暈的臨床特點，診斷以及治療

4總結

在臨床上，特別是急診，“頭暈”患者並不少見，且引起類似主訴的原因包括前庭器官異常，中樞性疾病，甚至心臟疾病，精神疾病等等。以往根據癥狀分類進行鑒別診斷的方法準確率並不高，因此，本文提出了TiTrATE流程，即基於Timing（時間），Triggers（誘發因素）和Targe Examinations（相應體格檢查）的診斷方法。將“頭暈”患者根據發病時間及誘發因素分為6種前庭綜合征，再對每種綜合征進行針對性的體格檢查，從而更準確地得出診斷。下面是針對急性或亞急性起病“頭暈”患者的診斷流程圖，以供參考。

（圖2：急性和亞急性起病頭暈患者的診斷流程圖）

zy摘譯，zyx審校

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