今年，守信者將獲得更多實惠，失信者將更加寸步難行。18日，國家發改委相關負責人透露，2017年，個人誠信體系建設將掀起高潮。要加快建立房地產中介、導遊等14類重點職業人員信用記錄。同時，在全國範圍建立和完善信用紅黑名單制度。14類職業人員，醫生位列其中。

國務院辦公廳去年底印發了《關於加強個人誠信體系建設的指導意見》，明確要建立重點領域個人誠信記錄，並明確了14類職業人群要加快建立和完善個人信用記錄形成機制。

這14類職業人員包括公務員、企業法定代表人及相關責任人、律師、教師、醫師、執業藥師、評估師、稅務師、註冊消防工程師、會計審計人員、房地產中介從業人員、認證人員、金融從業人員、導遊等。

國家發改委副主任連維良18日在信用體系建設媒體通氣會上表示，2017年個人信用體系建設要掀起高潮，要以信用記錄為基礎，建立個人信用檔案，反映個人誠信情況，信用記錄要准和全，實現及時動態更新。

這些重點領域與企業生產和百姓生活關係密切，一旦失信就會對社會造成較大影響，而且這些重點人群有一定示範效應，以此為突破口可以更好推進個人誠信體系建設。

“目前，守信聯合激勵和失信聯合懲戒大格局正在形成。”連維良透露，2017年，守信聯合激勵和失信聯合懲戒備忘錄要擴展到各個領域，總量預計超過50個，實現全覆蓋。

國務院去年印發的《關於建立完善守信聯合激勵和失信聯合懲戒制度加快推進社會誠信建設的指導意見》提出，規範信用紅黑名單制度。不斷完善誠信典型“紅名單”制度和嚴重失信主體“黑名單”制度，依法依規規範各領域紅黑名單產生和發布行為，建立健全退出機制。

列入黑名單的失信人將遭遇聯合懲戒。國家發改委透露，據不完全統計，全國法院累計公布失信被執行人644.52萬例，民航部門限制購買機票576.62萬人次，鐵路部門限制購買列車軟卧、高鐵和其他動車組一等座以上車票207.23萬人次。工商部門限制擔任各類企業法定代表人、董事、監事、高級管理人員7.1萬餘人次。

連維良還指出，推進個人誠信體系建設，要強調“四重”，要特別重視實名制、信息安全、信用修復、信息服務，核心精神就是保護個人的權益。

此外，據了解，作為誠信體系建設的重要配套文件之一，《關於進一步健全相關領域實名登記制度的總體方案》正在履行發文程序，不久即將公布。

制度目前僅限重點職業人員，普通人未涉及，望今後不斷完善。

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鼻子的美觀的點有很多，鼻樑太低感覺是塌的，鼻翼太大導致鼻孔過大難看，當然還有鼻尖的問題。鼻尖的高低，肥厚，平凸都是影響鼻子美觀的問題，都可以通過鼻部矯正手術進行解決。那麼，鼻尖整形手術方法有哪些?

什麼是鼻尖整形？

鼻尖整形包括的項目有很多，如：鼻頭肥大矯正術、鼻頭抬高術、鷹鈎鼻矯正術等。手術醫生會根據不同的鼻頭情況採取相應的手術方案，一般鼻尖整形的手術時間在1-3個小時左右，手術採取局部麻醉的方式。手術完成后即可自行回家，手術后7天左右拆線。

一般常見的整形機構的鼻尖整形方法如下：

一、軟骨移植隆鼻尖法

在鼻孔內做鼻孔緣切口，顯露鼻翼軟骨，穹窿部，取耳部的軟骨，將其移植到穹窿部，以抬高鼻尖。

二、雙側鼻翼軟骨內腳靠攏法

做雙側鼻小柱側面切口，顯露鼻翼軟骨內側腳和穹窿部，切除兩鼻翼軟骨內側腳之間的軟組織，將雙側鼻翼軟骨內側腳靠攏。此法可抬高鼻尖2-3mm。

三、開放式鼻尖整形術

如果鼻尖肥大，且較低，需要做開放式的切口來更加立體的塑造鼻頭形態，切口包括了兩個鼻孔內的切口加鼻小柱的橫切口，這屬於開放式的鼻整形術式。這種手術方法對於顯露鼻翼軟骨以及鼻中隔軟骨都比較有利，可以將兩側鼻翼軟骨向中間聚攏，同時對於處理穹窿間的組織也有較好的視野。更能夠做鼻中隔軟骨的延長以及抬高鼻頭，做出立體精緻的鼻尖形態，還可以同時墊高鼻背，達到鼻尖和鼻樑同時塑形的效果。

對於鼻尖形態不佳和鼻樑低平的求美者來講，肋軟骨綜合隆鼻是一個最佳的選擇，因為肋軟骨具有強有力的支撐以及充足的來源，並且為自身組織，無疑成為是做綜合鼻整形的最理想材料，沒有之一。

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最近，在我們的門診病人中間，有個帥哥給人留下的印象深刻，除了他的卓爾不群的帥勁兒之外，最主要的是他的消化問題——腹瀉與便秘交替發作，令他非常痛苦。他得的是什麼病？我們的團隊是怎麼治療的？效果怎麼樣？

一、基本資料：

黃某某，男，21歲。診斷：腸預激綜合症（腹瀉和便秘交替型  IBSA）。

主訴及簡要病史：患者主訴近1個月來排便異常，腹瀉、便秘交替發作。1個月前開始訴大便異常：主要表現為腹瀉與便秘交替發作。質地有時干硬難解、有時呈爛便或者水樣便，時常感覺腹部脹滿不適。體格檢查：腹部無陽性體征。

二、疾病分析：

IBS是一種慢性系列疾病，其特徵是在沒有可檢出的器質性疾病的情況下，腹部疼痛或不適以及排便習慣改變。它可存在腹瀉和 / 或便秘兩種情況，因此常按照糞便形式再分為：腹瀉為主型 IBS（IBSD）、便秘為主型 IBS （IBSC）、IBSM（腹瀉和便秘混合型）以及 IBSA（腹瀉和便秘交替型）。它是功能性胃腸病 （GI） 的一部分。

三、浮針治療日記：

首診

2017年1月11日：

主要癥狀：患者訴大便2～3天 / 次，大便不規律：大便質干硬難解，或間斷排爛便或者水樣便，上述癥狀交替發作，同時訴腹部飽脹不適，偶有噁心反酸。

患肌檢查：雙側腹直肌下段（++++）、膈肌（+++）、左側腹外斜肌（+++）、左側股直肌（++）、左下肢內收肌群（+++）。

浮針治療：運用一次性浮針，先在大腿部進針處理股直肌及內收肌群；再在腹部進針處理腹直肌、腹外斜肌，進行掃散配合深呼吸、收腹提肛、直腿抬高抗阻等相應患肌的再灌注活動。操作完畢后在腹部留置軟套管並固定，囑其無特殊情況洗澡前2小時自行取出軟管，如有不適隨時取出軟管。

治療后反應：患者訴腹脹不適即刻消失，大便及便血情況待反饋。

二診

2017年1月18日：

主要癥狀：患者訴治療后大便情況改善明顯，大便2次 / 天，大便質軟成形，排便無困難，未訴腹脹等其他不適。

患肌檢查：雙下肢內收肌群（++）、左側腹直肌下段（+++）、雙側髂腰肌（+++）、左側腹外斜肌（++）。

浮針治療：使用一次性浮針依次處理以上患肌，掃散配合再灌注，操作完畢后在腹部留置軟套管並固定。如：

1、仰卧位大腿內側進針，髖關節內收抗阻，再灌注大腿內收肌群，如圖（1）；

圖（1）：再灌注大腿內收肌群

2、仰卧位腹部進針；下肢直腿抬高抗阻，再灌注腹直肌，如圖（2）；

圖（2）：下肢直腿抬高抗阻，再灌注腹直肌

3、仰卧位腹部進針，左右側身卷腹再灌注腹外斜肌；

4、側卧位腹部進針，屈髖抗阻，再灌注髂腰肌。

治療后反應：患者訴無明顯不適，大便情況待反饋。

三診

2017年1月20日：

主要癥狀：患者訴病情較前明顯改善，大便2次 / 天，大便質軟，便量增多，噁心反酸減輕，腹脹明顯緩解。

患肌檢查：右下肢內收肌群（++）、左側腹直肌下段（++）、膈肌（++）。

浮針治療：使用一次性浮針依次處理以上患肌，掃散配合再灌注。操作完畢后在腹部留置軟套管並固定。

治療后反應：患者訴無明顯不適。

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一項新的研究結果提示，慢性乙肝病毒感染者即使獲得了乙肝表面抗原 (HBsAg) 血清學清除似乎還是沒能降低發生肝細胞肝癌的風險，相關醫生應該繼續對這部分人群進行持續的監測。

一項新的研究結果提示，慢性乙肝病毒感染者即使獲得了乙肝表面抗原 (HBsAg) 血清學清除似乎還是沒能降低發生肝細胞肝癌的風險，相關醫生應該繼續對這部分人群進行持續的監測。

來自美國阿拉斯加州安克雷奇疾病控制與預防中心的流行病學家、該研究的主要研究人員Prabhu P. Gounder博士說道“解決了慢性乙肝病毒感染並不意味着慢乙肝的治癒，因為乙肝病毒仍然以完整的HBV DNA 形式在肝細胞內存在。”

在給路透社健康的郵件中Prabhu P. Gounder博士提到“該研究的結果證實了我們認為解決慢性乙肝病毒感染或仍未能降低肝細胞肝癌風險的假設，因為這種誘發肝癌的破壞發生在疾病的早期階段，比如說血液中高病毒載量的HBV DNA導致病毒整合到了宿主肝內的基因組中。現有的臨床指南建議，對具有發生肝細胞癌高風險的HBV感染人群例如患肝硬化或有肝細胞癌家族史的這些人進行肝細胞肝癌的監控。”

通過使用阿拉斯加州部落衛生系統保留的HBV臨床登記記錄，Gounder博士和他的合作人員在一項病例控制研究中比較了有或沒有HBsAg血清學清除的阿拉斯加土著居民肝細胞肝癌風險；這些患者的隨訪時間為1982年至2013年。

這些HBV感染者的名字被交叉引用通過阿拉斯加地區樣本庫，這一樣本庫包含了從1961年就已經參与進研究來的超過266000份生物學樣本。研究人員對這之中他們發現的任意患者血清學標本中的 HBsAg 進行檢測從而更精確的評估他們感染的具體日期。

在238例出現HBsAg血清學清除的病例中，有4例發展為肝細胞肝癌，而在有435例觀察對象的對照組中（未發生HBsAg血清學清除）有9例發展為肝細胞肝癌。兩組人員在年齡、性別或HBV基因型上沒有顯著的差異，而HBsAg血清學清除組的隨訪時間要較對照組要長(11.7 vs 10.1 年; p=0.04)。

而在兩組中每10萬人肝細胞肝癌的發生率沒有顯著差異 (p=0.65)，該項研究報道發表在美國《消化道藥理學與治療學》（Alimentary Pharmacology and Therapeutics） 雜誌上。

HBsAg血清學清除組人群的隨訪時間為從 HBsAg 血清學清除的那天開始，而對照組人群的隨訪時間為平行於隊列入組的時間加上他們同期相應的乙肝病患 HBsAg 持續時間。研究人員使用Cox比例風險模型進行肝細胞肝癌風險的比較。

HBsAg血清學清除組和對照組調整后的肝細胞肝癌風險比沒有顯著的差異(0.7; 95% CI: 0.2 to 2.4)；然而，該風險比隨着隊列入組年齡的逐年遞增而升高(1.1, p<0.01)，尤其是初始 HBeAg 為陽性的則更加高(3.5, p=0.03)。

“我們的研究堪稱是基於慢性乙肝病毒感染人群的隊列研究中最大型和隨訪持續時間最長的研究。它提供了最佳的可用機會去評估在解決了HBV感染后發生肝細胞肝癌風險的問題，”Gounder博士說道。

波士頓塔夫茨醫學中心肝病專家Kathleen Viveiros博士跟路透社健康說道“這是一項控制非常良好的研究，擁有着非常精確的數據，這些數據試圖回答一個非常有意思的問題，該問題已經被關注但同時結果又常常被混淆和充滿矛盾。”

“該研究存在的主要局限在於這些單一種群（阿拉斯加土著居民）的研究結果或許不能代表所有的人群”沒有參与該項研究的 Viveiros 博士補充道。“同時，肝細胞肝癌非常罕見，因此該研究或沒能包含足夠多的患者去精確的為兩組人群在肝癌的發生率上沒有差異這一結論下定論。最後，其他也影響肝細胞肝癌發生的因素如糖尿病、肥胖和肝細胞肝癌家族史等或許還沒有被識別並普遍的說明。”

“乙型肝炎影響着世界3億人民，而可用於評估這些患者的醫療資源數量，如超聲和血液學檢測還是非常有限的。因此，需要更多的途徑和手段去明確識別這些患有乙型肝炎的患者要麼是完全治癒要麼就是繼續感染的風險因素，從而達到有效篩查。”

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一、什麼是蛛網膜下腔出血？

蛛網膜下腔出血是指血液流入蛛網膜下腔的一種臨床綜合征，屬於中風的範疇。臨床上通常分為自發性與外傷性兩種，自發性又可分為原發性和繼發性兩種。凡出血系由於腦表面上的血管破裂，血液直接流入蛛網膜下腔者稱為原發性蛛網膜下腔出血。而腦實質內出血，血液穿破腦組織而流入腦室及蛛網膜下腔者則屬繼發性。

蛛網膜下腔出血的發病年齡可自嬰兒至老年，青年和壯年為多。尤其是近年來,隨着生活節奏的加快，社會競爭的加劇，有些專心事業的中青年不幸因蛛網膜下腔出血而早逝，令人扼腕嘆惜。

二、 這種病有什麼臨床表現？

絕大多數病例，為突然起病，可有用力，情緒激動等誘因。少數可有較輕頭痛，顱內神經麻痹等前驅癥狀，這是由於微量血液外滲所致。起病時最常見的癥狀是患者突然劇烈頭痛，噁心嘔吐，可有局限性或全身性抽搐，短暫性意識不清，甚至昏迷。少數患者可有精神癥狀，頭昏眩暈，頸背或下肢疼痛的。

體征方面最主要的是腦膜刺激症，顱神經中以一側動眼神經麻痹最常見，提示該側有后交通動脈瘤。其他顱神經偶有受累。少數患者早期有某一肢體輕癱或感覺障礙等局灶性神經體征，可能是由於腦水腫或出血部分進入腦實質而引起，數日後出現的偏癱等體征則往往是繼發的顱動脈痙攣所致。眼底檢查，可見玻璃體下片狀出血，10%病例可見視乳頭水腫。

六十歲以上的老年患者，臨床表現常不典型，頭痛，嘔吐，腦膜刺激症都可不明顯，而其意識障礙則輕痛。個別極重型的出血患者可很快進入深昏迷。出現大腦強直，因腦疝形成而迅速死亡。在出血后第2一3天可有發熱（38’C一39’C），一般認為屬於出血后吸收熱。

三、有這幾種頭痛時，應該注意！

中醫認為，蛛網膜下腔出血發生時，有這4種頭痛不可小覷，多注意觀察！

一，肝火頭痛：頭痛劇烈，多位於巔頂，后枕和頸部。有時可放散到前額或眼底部及全頭部，急躁易怒，噁心嘔吐，頸項強直，夜寐不安，面紅目赤，便干黃溲，舌質紅，苔薄黃或黃厚。

二，胃火頭痛：頭痛劇烈，以前額部頭痛為主。可向全頭擴展，噁心嘔吐，口臭口乾，口舌生瘡，渴喜冷飲，夜寐不安，大便秘結，小便黃赤，脈弦數或脈弦大。

三，痰熱頭痛：劇烈頭痛，噁心嘔吐，口乾不欲飲，口淡無味，腹脹納呆，心煩不眠，大便數日不下，舌質紅，苔黃厚膩，脈滑數或弦滑數。

四，瘀血頭痛：頭痛經久不愈，痛有定處，性急易怒，兩脅脹滿或有頭顱外傷史，舌質暗或有瘀斑，苔薄白，脈弦或弦澀。

蛛網膜下腔出血多屬腦血管異常所致，即使一時止住，也有在數周后再發的可能。因此，應該進行徹底的治療。本病在昏迷階段，宜中西醫結合進行搶救，後期應該由中醫調治。

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今天繼續跟大家聊聊中老年病話題之一——中風。

中風和起病最典型的臨床表現為：

1、突然昏仆，不省人事，半身不遂，偏身麻木，口眼歪斜，語言謇澀等特定的臨床表現，輕症僅見眩暈，偏身麻木，口眼歪斜，半身不遂等。

2，多急性起病，好發於四十歲以上年齡。

3，發病之前多有頭暈頭痛，肢體一側麻木等先兆癥狀。

4，常有眩暈，頭痛，心悸等病史，病發多與情志失調，飲食不當，勞累，高血壓、糖尿病等疾病有關。

中風的六大中醫辨證要點：

一、辨中經絡，中臟腑。

中經絡者雖見半身不遂，口眼歪斜，語言不利，但無神志障礙，意識清楚；中臟腑者則指突然昏不知人，或神志昏迷，迷濛，伴見肢體不遂，口眼歪斜等。

二、中臟腑辨閉證與脫證

閉證屬實，因邪氣內閉清竅所致，症見神志昏迷，牙關緊閉，口噤不開，兩手握固，肢體強痙，大小便閉等；脫證屬虛，乃為五臟真陽散脫，陰陽即將離決之候，臨床可見神志昏聵無知，目合口開，四肢鬆懈癱軟，手撒肢冷汗多，二便自遺，鼻息低微等。閉證常見於驟起，脫證則由閉證號惡變轉化而成，並可見內閉外脫之候。

三、閉證當辨陽閑和陰閉

閉證根據有無熱象，又有陽閉與陰閉之分。陽閉為瘀熱痰火閉郁清竅，可見身熱面赤，氣粗鼻鼾，痰聲如曳鋸，便秘溲黃，舌苔黃膩，舌絳干，甚則舌體捲縮，脈弦滑而數。陰閉有寒濕痰濁內閉清竅之徵，如面白唇紫，痰涎壅盛，四肢不溫，舌苔白膩，脈沉滑的。

四、辨病勢順逆

通過觀察中風患者“神”的表現，尤其是神志的瞳神，可判斷病勢的順逆。先中臟腑，如神志逐漸轉清，半身不遂未再加重或有恢復者，是病由中臟腑轉向中經絡，病勢順，預后多好；反之先中經絡，患者漸至神昏，瞳神變化，甚則嘔吐，頭痛項強者，病變發展至中臟腑，是正氣漸衰，邪氣日盛之徵，病重。

五、辨證與辨病相結合

腦出血的急性期，絕大多數表現為中臟腑風陽痰火閉證或腑實瘀熱證，有的可表現為脫象。腦梗死，腦埂塞多表現為中經絡的重症。

六、辨病期

根據病程長短，中風病常分為三期。急性期為發病後兩周以內，中臟腑者最長病期可至一個月；恢復期抬發病兩周后或一個月至半年內；后遺症期系指發病半年以上者。

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執業藥師掛證一直是業界高度關注的話題。如今，不僅國家、各省市食葯監局嚴查執業藥師兼職掛靠現象，現在連葯企也開始對企業內部排查，員工一旦被發現有執業藥師掛證行為，很可能將連工作也要丟了！

公司下發內部通知嚴查掛證

近日，有業內人士在朋友圈吐槽，其就職公司也開始嚴查員工的執業藥師掛證了。據該業內人士透露，其公司人力資源部直接下發內部通知，公司近期對員工的藥學藥學技術人員註冊和備案信息進行排查，發現數十名名員工存在違規掛證行為。公司要求，存在違規掛證行為的員工，須在3月31日前完成在其他單位的藥學技術人員註冊或備案的註銷。整改期結束后，公司將再次組織排查，對拒不整改的將按相關法規和制度進行處理。

對於已經將執業藥師證掛出去的小夥伴，遇到這樣的情況，該怎麼辦好呢？掛證的租期快到了還好說，對於那些剛掛出去的，可能要苦惱了，都不知道怎麼跟藥店老闆談。

有關注過執業藥師註冊的都知道，如果是單體藥店的話，執業藥師一般同時被註冊成質量負責人和法人。此外，被要求註銷的時間緊迫，雖說要辦理執業藥師註銷註冊可以本人去辦理，但是執業藥師證的原件是在藥店老闆手中，若是談不妥的話，該怎麼辦？可以怎麼辦？

執業藥師掛證將進黑名單 

此前，在中國政府網“我向總理說句話”的互動欄目中，賽柏藍發現有網友表示，“一些藥店依靠掛證，只有執業藥師證在藥店註冊，執業藥師本人卻並沒有在藥店工作。希望有關部門嚴厲打擊掛證現象，堅決杜絕掛證”。這說明執業藥師掛證現象已經上升到公眾關注的層面。

對於很多隻掛證不上班的執業藥師是來說，更讓公眾甚至不知道什麼是執業藥師。

近日，國務院在印發《國務院辦公廳關於加強個人誠信體系建設的指導意見》中，強調要加強個人誠信體系建設，褒揚誠信，懲戒失信，提高全社會信用水平，其中，重點提到了執業藥師的誠信問題。

隨着國務院發文加強執業藥師的誠信體系建設，未來各省對於執業藥師掛證的黑名單管理將更加的完善。今後執業藥師挂名或者虛聘將被系統“拉黑”，被列入“黑名單”的執業藥師，甚至將面臨取消當地擔任藥師、執業藥師的資格。

對於執業藥師本身而言，註銷《註冊證書》、列入黑名單，也並不是最嚴重的，還有更嚴重的終極處罰。

根據《執業藥師註冊管理暫行辦法》第二十一條，凡以騙取、轉讓、借用、偽造《執業藥師資格證書》、《執業藥師註冊證》和《執業藥師繼續教育登記證書》等不正當手段進行註冊的人員，一經發現，由執業藥師註冊機構收繳註冊證並註銷註冊。構成犯罪的，依法追究其刑事責任。

根據《藥品管理法》第七十六條規定，從事生產、銷售假藥及生產、銷售劣葯情節嚴重的企業或者其他單位，其直接負責的主管人員和其他直接責任人員十年內不得從事藥品生產、經營活動。

此前，某市葯監局就對某藥店涉嫌銷售進行通報，而店主非企業負責人或質量負責人，相關負責人疑執業藥師掛證，根據《藥品管理法》規定被罰十年內不得從事葯事工作。可見，業內常見的執業藥師掛證，隨着新版GSP的實施，掛證的風險也逐漸凸顯。

賽柏藍認為，隨着國家嚴打執業藥師掛證的力度越來越大，類似上述內部排查執業藥師掛證的葯企也會越來越多。對於執業藥師而言，未來還是建議在崗工作，雖然掛個證多一份收入。否則，不僅可能會面臨丟工作的風險，如果掛證的藥店一旦出現問題，則很可能換來十年內不得從事葯事工作的處罰而得不償失！

附：網傳各省年掛證費用

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做會計要仔細、有條理、邏輯性強，也許一個数字之差，單位都將損失慘重。南寧某醫院會計李某卻動了歪腦筋：她利用職務便利，夥同醫藥公司在廣西的中間商蔡某，於11年間騙取公款近3000萬元。她還將自己的罪行歸咎於“醫院存在制度審核漏洞”。

李某，女，1955年出生，被捕前，曾擔任廣西某醫院會計。早在1999年醫院成立之初，其就獲聘擔任該院會計職務。

蔡某，1978年出生，曾任武漢一家醫藥公司在廣西的中間商。

2003年末，蔡某承包了該醫院的肝病科，由此，李某與蔡某相識。檢察院指控，李某與蔡某共同商謀，由李某在每月製作應付藥品款清單時，加大或者虛列應付給武漢等兩家醫藥公司的藥品款，致使醫院將超出實際業務發生額的29736279.28元轉入上述兩家醫藥公司賬戶。此後，蔡某負責與公司方面聯繫，將多轉的金額扣除手續費后，轉回其本人賬戶，再與李某進行分配。去年2月，案情敗露，李某、蔡某被公安機關抓獲。

近日，該案在南寧市中級法院開庭審理。檢察院以兩人涉嫌貪污罪，對李某、蔡某提起公訴。

檢察院查實，從2004年10月至2015年6月長達11年的時間里，李某、蔡某用上述方法，從醫院騙取公款29736279.28元。檢察院起訴認為，李某身為國家工作人員，利用職務上的便利，夥同蔡某騙取公款，數額特別巨大，應當以貪污罪追究2人的刑事責任。

法庭上，李某、蔡某均對公訴機關指控的數額沒有異議，但對於事情始末以及錢款的分配問題各執一詞。

李某稱，每個月月初，都是蔡某通知她，讓其轉款。而後，李某在領導簽字完成后，加大藥品清單、虛列藥品款。李某辯稱，這一切都是蔡某指使，其告知已經跟領導打過招呼。事成后，兩人按照六四分成，即李某隻拿到40%的錢款。

經查，從2012年2月至2015年12月期間，蔡某轉給李某的數額已達1047萬元。李某辯稱，這部分錢款並非全是她一個人的，蔡某會從中拿出部分，用於打點在南寧的關係，其僅僅拿到了500萬元，她用這筆錢購買了2個鋪面。因為來錢太容易，李某稱並不計較怎麼分這筆錢。她曾想過退出，但蔡某安慰她：“已經打點好，不會有問題。”

蔡某不認可李某的說法。蔡某說：“案件自始至終都是李某策劃、主導。”他表示是李某找到他，稱醫院有沒有名稱的藥品，故想從其公司進賬，如果能辦到，可以優先安排其藥品款，另外給好處費。

蔡某稱，其依照李某的指令來行事，在這一過程中，自己僅從中拿到了六七百萬元費用，其餘均給了李某。因為兒子患有自閉症，故這些錢除了用於治病，還用於購買彩票。截至案發，其名下已無財產，唯有一處住房。

庭審期間，李某不時低聲哭泣。她辯稱：其行為不應該為貪污，而應屬於職務侵佔。此外，她認為，自己之所以造成如此大損失，與醫院管理不到位、管理缺失有一定的關係。如果管理到位，不可能發展至如今的上千萬元。十幾年來，醫院從來沒有人去核對款、物是否相符，財務科不能做到相互監督、相互制約。如果領導簽字時多簽幾個字，就可以避免這個情況發生。

對此，檢察院指出：貪污罪並非要求在編在崗才構成貪污罪，李某在醫院擔任會計，她屬於從事公務的人員，符合犯罪主體的要件。本案中財產的分配到底如何，只有兩個被告人心知肚明，兩個被告人相互推諉，但是本案貪污數額2900多萬元的事實清楚，並不影響定罪量刑。

庭審結束后，法院宣布休庭，將擇日作出判決。

不可否認，醫院管理中存在漏洞，給了李某可乘之機。對此，醫院應加強管理。但另一方面，李某不自律，被金錢沖昏了頭腦，鑄成大錯。

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數九寒天，咳嗽病人增多。好多患者，久咳不愈。其實咳嗽沒有那麼複雜，不外乎以下四種：

一、脾肺氣虛型

臨床表現：食慾不振，腹脹便溏，久咳不止，氣短而喘，聲低懶言，或吐痰多而稀白，或見面浮肢腫，倦怠乏力，舌質淡，苔白滑，脈弱。

辨證要點：1，以食少便溏腹脹，氣短喘息，聲低，痰多稀白等為主要表現。2，全身有倦怠乏力，舌淡脈弱等，氣虛證的一般癥候。

二、肺腎氣虛

臨床表現：久喘不止，呼多吸少，氣不得續，動則喘息益甚，咳嗽吐痰稀薄，甚或尿隨咳出，自汗神疲，聲音低怯，耳鳴失聰，腰膝酸軟，舌淡胖，苔白滑，脈沉遲無力。

辨證要點：1，以氣短就喘，動則尤甚，咯痰稀薄，尿隨咳出等症為主要表現。2，全身有神疲，腰酸，耳鳴，脈沉細無力等，一般腎氣虧虛癥候。

三、肺腎陰虛

臨床表現：咳嗽痰少，或痰中帶血，口燥咽干，聲音嘶啞，腰膝酸軟，形體消瘦，五心煩熱，或骨蒸潮熱，顴紅盜汗，男子夢遺，女子月經不調，舌質紅少苔，脈細而數。

辨證要點：1，以乾咳或痰少帶血，咽干聲嘶，腰膝酸軟，遺精骨蒸等為病位在肺腎的特徵。2，全身有潮熱盜汗，形瘦顴紅，舌紅少苔，脈細數等陰虛內熱的表現。

四、肝火犯肺

臨床表現：胸脅灼痛，急躁易怒，頭暈目赤，煩熱口苦咳嗽陣作，甚則咯血，舌質紅，共薄黃，脈弦數。

辨證要點；1，以胸脅灼痛，急躁易怒，咳嗽咯血等為特徵。2，全身有煩熱口渴，舌紅苔黃，脈數有力等火熱為患的證候。

治療方法上，根據每一種類型，配合針對性的治療，咳嗽很快就會緩解。希望各位能對着自己咳嗽的癥狀，正確用藥，早日擺脫咳嗽！

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一

創傷性休克

1. 嚴重創傷病人由於急性失血，使有效循環血容量銳減，當急性失血超過全身血量的 20% 時，可導致低血容量性休克。积極補充有效血容量治療休克的關鍵，可以減少組織因血液灌流不足而引起的代謝障礙和細胞損傷。

2. 液體復蘇治療時可以選擇晶體（如生理鹽水等）、膠體（如白蛋白、人工膠體）。由於 5% 糖很快分佈到細胞間隙，因此不推薦用於液體復蘇治療。

3. 儘管創傷引起的是低容量性休克，但補液治療的效果並不理想，例如嚴重的大面積燒傷和廣泛的軟組織損傷，通常因為有微循環紊亂引起的微血管通透性增強，而會對液體治療有過多的需求。儘管給予大力復蘇補液治療，仍然會發生多器官功能不全。

4. 創傷在出血得到控制前，积極的補液可能引起額外的出血，反而加重了病情。大量的動物實驗和臨床觀察表明，在出血尚未控制前的失血性休克，早期快速大量的液體復蘇，反而加重實驗動物或病人的休克，增加死亡率。

5. 過多液體復蘇反而有害的可能原因：

① 在未控制出血時，快速提升血壓使保護性血管痙攣解除，血管擴張，加重出血；

② 大量補液可稀釋或分解凝血因子而使出血加重；

③ 不適時的液體復蘇可机械性地破壞或移動已成的血凝塊。

6. 對具有潛在未能控制的出血的創傷患者，限制或低血壓復蘇可能更為有利。避免了积極液體復蘇的弊端，同時又能在短時間提供一個儘管是低於生理學範圍卻適宜的的組織灌注。

7. 對具有潛在未能控制的出血的創傷患者，限制性低血壓復蘇可能更為有利。避免了积極液體復蘇的弊端，同時又能在短時間提供一個儘管是低於生理學範圍卻適宜的的組織灌注，究竟應持血壓在什麼水平，病人耐受時間有多長等問題尚待進一步研究。

8. 值得注意的是失血量 ≧ 3000 ml 以上，無論再輸血多少血或凝血因子，極易發生凝血機制障礙。

9. 創傷性休克最根本的治療是糾正創傷原因，防治進一步出血、酸鹼失衡及多器官衰竭等。

二

Sepsis

Sepsis 中文翻譯為“膿毒症”，但“膿毒症”已無法包含現在 Sepsis 的全部定義。

JAMA(2016,315-8) 發文對 Sepsis 再定義， Sepsis 3.0 是過去重症 Sepsis 的定義，即機體對於感染的失控反應所導致可以威脅生命的器官衰竭，簡化為 Sepsis 3.0 = 感染 + SOFA ≥ 2 。

Septic Shock 的診斷標準確立：在 Sepsis 和充分液體復蘇的基礎上，使用血管升壓葯才能使 MAP 維持在 65 mmHg 以上，並且血乳酸水平＞2 mmol/L。

Sepsis的治療

1. 液體復蘇的目的是有效改善 Sepsis shock 患者氧輸送從而改善組織細胞缺血缺氧；

2. 初始液體復蘇儘早進行，前 6 小時的液體復蘇目標：中心靜脈壓 8 ~ 12 mmHg，動脈平均壓  ≥ 65 mmHg，尿量 ≥ 0.5 mL/kg-1/hr -1，中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度 ≥ 70% 或 65%；

3. 膠體和晶體補液治療同樣有效 ，尚無優劣之分；

4. 對於低血容量患者補液應從 30 分鐘輸注 1000 ml 晶體液或 300 ~ 500 ml 膠體液開始，對於組織灌注不良的患者則需要更快速、更大量補液；

5. 臨床經驗：晶體和膠體按一定比例應用。有報道：小容量高滲晶體等滲膠體溶液（7.2% 氯化鈉 6% 羥乙基澱粉）在創傷失血性休克患者早期血流動力學快速恢復作用上有良好的效果且安全性性良好。

6. 病因治療，強化抗感染治療，對症支持治療。

7. 血管活性葯的應用

低血容量休克的病人一般不常規使用血管活性葯，研究證實這些藥物有進一步加重器官灌注不足和缺氧的風險。臨床通常僅對於足夠的液體復蘇后仍存在低血壓或者輸液還未開始的嚴重低血壓病人，才考慮應用血管活性葯與正性肌力葯。

嚴重感染和感染性休克的初始治療應為积極的早期目標指導性的液體復蘇 ,即便在容量復蘇的同時 ，亦可考慮合併應用血管活性藥物和 (或 )正性肌力藥物以提高和保持組織器官的灌注壓。

8. 血乳酸 乳酸的水平、持續時間與低血容量休克病人的預后密切相關，持續高水平的血乳酸（> 4 mmol/L）預示病人的預后不佳。血乳酸清除率比單純的血乳酸值能更好地反映病人的預后。

推薦意見：動脈血乳酸恢復正常的時間和血乳酸清除率與低血容量休克病人的預后密切相關，復蘇效果的評估應參考這兩項指標（C級）。

三

糖尿病酮症酸中毒補液治療

補液對重症 DKA 尤為重要，不但有利於脫水的糾正，且有助於血糖的下降和酮體的消除。

1. 補液總量：一般按病人體重（kg）的 10% 估算，成人 DKA 一般失水 4～6 L。

2. 補液種類：開始以生理鹽水為主，若開始輸液時血糖不是嚴重升高或治療后血糖下降至 13.9 mmol/L 后，應輸入 5% 葡萄糖或糖鹽水，以利消除酮症。

3. 補液速度：按先快后慢為原則。原則上前4h輸入總失水量的 1/3～1/2，在前 12h 內輸入量 4000ml 左右,達輸液總量的 2/3。其餘部分於 24～28 h 內補足。

四

中暑的補液治療

中暑治療中，降溫很重要，但補液也得早期快速進行。

1. 早期快速擴溶：以晶體液為主，結合血漿、蛋白，儘快補足血容量，糾正低鉀、低鈉等電解質紊亂，有研究显示低鈉血症如處理不當，病死率高達 50~80％。

2.早期改善微循環。早期快速擴溶，患者重度脫水，常表現脈搏細速、P>150次／min，BP 偏低 HCT > 45％，Hb > 150g/L，無尿。表明血液濃縮，血容量明顯減少。

3. 在排除心功能不全的情況下，應予早期快速擴溶，開放多靜脈通道或中心靜脈置管。用晶體復方林格氏液，以 1000～1500 ml/h 的速度輸入體內，最好在前 4 h 內輸入丟失量的 1/3～1/5，約 3000～5000 ml，在第一個 24 h 補足體液喪失的量。重症中暑的失水相對於慢性消耗性疾病的失水對器官的損傷更危急，應高度重視早期液體復蘇的重要性與必要性。為使補液更為精確，應監測 CVP 指導補液。臨床易把重症中暑患者出現的有效循環血量遞減、心輸出量減少、心搏加速、HR達 150 次/min 誤認為心功能不全，臨床醫生不敢早期快速輸注體液而延誤搶救的契機。

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