原創︱掀開“應激性潰瘍”的神秘面紗

   今天跟一位直腸癌家屬談話、簽字時,他問我什麼是應激性潰瘍?我當時說:今天晚上我回家寫篇文章給你仔細地解釋一下,希望你能儘早看到這篇文章,也希望你父親能在我們團隊的精心照料下早日康復!

應激性潰瘍(Stress Ulcer,SU)又稱急性胃粘膜病變、急性糜爛性胃炎、急性出血性胃炎等。占上消化道出血15%~30%,重症患者合併應激性潰瘍出血(stress ulcer bleeding,SUB)的死亡率高達80%,為全身性重症疾患引起的常見消化道急症。

圖(1):應激性胃潰瘍(黃色箭頭)

危重患者的SU發生率相當高!

① 顱腦創傷患者為10.4%~73.6%

② 大面積燒傷患者為18.9%~37.0%

③ 腦血管意外患者為14.7%~55.6%

④ MODS患者則高達43.5%~85.0%

一、SU的定義

機體在各類嚴重創傷、危重疾病或嚴重心理障礙等應激狀態下發生的食管、胃或十二指腸等部位急性糜爛或潰瘍,臨床主要表現為上消化道出血,少數可併發穿孔。

二、SU的機制

三、高危人群

       高齡(≥65歲);嚴重創傷;休克;膿毒血症;嚴重黃疸;多臟器功能衰竭;合併凝血機制障礙;臟器移植術后;長期使用免疫抑製劑;長期胃腸道外營養;原有潰瘍病史;長時間机械通氣。

圖(5):長時間机械通氣患者

四、臨床特點

1、原發病癒重,發病率愈高;

2、發病時間相對集中:術后1~2周;

3、多無前驅癥狀,常被原發病掩蓋,易被忽視;

4、主要表現:嘔血、黑便(5~10%);

5、大量出血(2~ 5%)。

——未完,待續——

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正規機構為什麼不打美白針與溶脂針

美白針和溶脂針是近幾年才開展的新興項目,但由於其治療簡單,痛苦小,加上一個機構和個人的誇大宣傳,很多求美者都對他們充滿了期待。但是當他們問及一些正規機構和醫生時卻被否定了,很多求美者對此非常不理解,認為是這些正規機構過於保守,甚至是技術落後。今天整形醫生王克明就跟大家一起,了解一下相關原因。

為什麼不建議打美白針

目前國內提供美白針注射的美容機構不勝枚舉,但關於美白針的成分卻沒有統一標準。美白針沒有固定配方,主要根據顧客的膚質量身定製,用來分解人體肌膚的黑色素、黃色素,補充活化美白因子。市場上通用的美白針主要成分含谷胱甘肽、氨甲環酸(傳明酸)以及維生素C等。臨床治療上,谷胱甘肽有很好的護肝作用,還能提高人體免疫力。而被用作美白針最主要是因為谷胱甘肽還是很好的抗氧化劑,具有阻止黑色素生成的作用。而傳明酸是一種凝血葯,被廣泛運用於臨床止血。

維生素C主要參与膠原蛋白和組織細胞間質的合成,降低毛細血管的通透性,是治療壞血病的藥物。但長期服藥危害極大,容易引起結石,有時甚至能導致白細胞吞噬能力降低等。

目前沒有一款美白針真正意義上獲得了國家許可。2015年9月,FDA發布《注射式亮膚美白產品存在安全隱患》報告,稱市面上很多包括外用塗抹的面霜和注射到體內的美白產品成分不明,許多產品為了達到立竿見影的效果會添加汞等有害物質,而FDA沒有批准過任何用於皮膚美白的注射用品。

美白並非依靠美白針

若存在膚質較黑或暗斑,應該如何正確處理?事實上,皮膚暗沉不一定是膚質狀況,還可能暗示着身體內部問題。

通常情況下都是身體內部出了問題,不是簡單的美白針就能解決,因此,對於廣大女性而言,不僅要關注皮膚表層變化,更重要的是追根溯源找到隱藏在身體內部的疾病。在大多數情況下,女性的膚質較差、出現暗黃、色斑等都是內分泌失調的結果。若不早發現、早治療,可能導致更嚴重的婦科疾病。

想要改善皮膚光澤,可以日常定期在醫生指導下服用維生素C、維生素E,也能抑制黑色素的生成。另外,做好防晒護膚工作很重要。

為什麼不建議打溶脂針

溶脂針(Lipodissolve),是近幾年很有爭議的整形治療。該葯快捷、方便、無痕,但用在整形上,尚不知如何有效控制溶脂針的副作用。目前,還不能確定溶脂針是僅僅分解了脂肪細胞,還是只是溶解液化了脂肪,使其在全身遊走,因而增加心臟病的危險。

溶脂針的牌子很多,成分主要是磷脂腺膽鹼和左旋肉鹼,要麼單一,要麼配合使用。脂肪細胞膜的一個重要組成就是軟磷脂,物質有相似相容的特性,因此磷脂腺膽鹼和軟磷脂就可以結合反應,破壞脂肪細胞的細胞膜,使脂肪脂滴流出,產生凋亡或自溶后經淋巴循環逐漸吸收。脂肪細胞膜被破壞,脂肪自溶后的反應會產生腫脹、疼痛、發紅等現象,這就是為什麼溶脂針打完後會出現紅腫和疼痛了。

而左旋肉鹼主要是加速能量代謝速率,提高線粒體的運作速度,加快脂類的吸收。像力保平在韓國主要治療脂肪肝、脂肪瘤之類的,到底大面積用作溶脂風險多大以及對肝腎代謝有無影響,沒有考證文獻,溶脂針遇到的問題有硬塊、色素脫失、排異、紅腫感染破潰、局部凹陷、過敏反應等,概率不詳。

由於溶脂針的方便、快捷、無痕,一些小的美容院和整形診所開始用溶脂針代替抽脂手術。

無論是哪一種“溶脂針”,目前都沒有獲得國家藥品監督管理部門的批准,也就是說求美者無論從何種渠道獲得,都是不合法、不安全的。“國內求美者所能接觸到的”溶脂針”,情況稍好一點的可能是在國外獲得過批準的葯,但在國內注射仍然是違法的;更多情況下注射的很可能是國內小作坊自製的”三無產品”,非常危險。

如果是為了瘦身塑形,瘦臉、去雙下巴、去蝴蝶袖瘦腿等,一般正規機構和醫生還是會推薦更安全更成熟的吸脂手術。

另外要提醒的是,整容針劑一旦打進體內是不可能完全取出來的!

注射美容一旦失敗,藥物是無法取出的,也就是說造成的損傷幾乎不可逆。因此,注射前一定要保證三點:1.藥物來源可靠、保真;2.注射醫生資質齊全,技術過硬;3.注射機構正規合法。否則,求美者很可能要承擔整容變“毀容”的痛苦後果。

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總理也點贊的社區服務中心:病人越少,得錢越多

未來,深圳羅湖區的居民即便是遇到疑難雜症,他們的首選也可能不再是人滿為患的大醫院,而是社康(中心)了。

最近,快70歲的李阿姨攙扶着老伴兒顫巍巍地走進深圳羅湖區筍崗社康中心,她發現社康中心出現了一些新的醫療設備。

陪老伴兒來看糖尿病的她,這次也見到了一些平時不太容易見到的新面孔醫生。“以前只能在大醫院看到的專家也來開個人工作室了。醫生也會詳細解釋,怎麼去預防一些常見的疾病。” 她告訴記者。

筍崗社康中心是羅湖醫院集團的成員之一。去年,深圳羅湖試點成立了醫院集團,當地部分區屬公立醫療機構被納入該體系。集團成立后,不僅為社康添置醫療設備,還推動技術下沉,解決社康中心“缺醫少葯”的老大難,並且通過推動醫療保險向健康保險的轉變,將健康守護的關口前移,醫院盼着老百姓別得病。

目前,效果已經初步顯現。今年去羅湖醫院集團社康中心的患者人數,比去年同期增加了81%。 在今年11月中旬的一次國務院會議上,李克強總理也點贊了該模式。

近日,本報記者走訪筍崗社康時發現,雖然佔地面積不大,但是B超室、心電圖室、兒童計劃免疫區、冷鏈室等常規科室和設備齊全。入口處是一個寬敞明亮的房間,門牌上標註着這是羅湖人民醫院兒保科主任的工作室。

醫院盼着老百姓別得病

11月14日,在李克強主持的經濟發展和民生改善座談會上,國務院醫改專家諮詢委員會委員曾益新介紹說,目前深圳羅湖正在試點“醫共體”模式,整合轄區內的公立醫院和社區診所,打破分層管理,辦出“老百姓家門口的醫院”。李克強聽后表示:“你們提出的醫共體建議很有價值。”

上述羅湖“醫共體”模式指的就是羅湖醫院集團。羅湖從兩年前開始籌劃公立醫院改革,改革的目標很明確:少生病,少住院,少負擔,看好病。

2015年8月,羅湖醫改邁出了第一步,成立了一體化的醫院集團,將羅湖區屬部分公立醫療機構納入這個醫療服務體系,包括5所專科和綜合醫院,以及23家社康中心。但是,這28個醫療機構只有一個法定代表人,也只有一個財務中心和人力資源部門,人、財、物高度集中。

2016年年初,在深圳市人力資源和社會保障局的大力支持下,羅湖醫院集團又緊鑼密鼓地推出了醫療保險支付制度改革,改革醫療保險支付方式,由“保疾病”轉變為“保健康”,通過“總額管理,結餘留用”的方式,做好居民的健康管理和預防保健,醫保基金結餘部分支付給羅湖醫院集團。這在國內可謂絕無僅有的一個突破。

香港艾力彼醫院管理研究中心主任庄一強對本報記者表示,在羅湖“醫共體”模式下,能解決疑難雜症的公立醫院和社區結合得更緊密,技術力量下沉,患者對社康中心的信任度會提高,很多普通疾病和一些複雜的疾病在社康就能解決。

他補充道,羅湖醫保支付方式改革的本質是按人頭收費。比如說一個社區,政府給你100萬元,這個社區的百姓都找你看病。你看的病人越少,耗費的錢越少,得到的剩下的錢就越多。“這就形成一個良性循環:天冷了醫院會關心百姓是否感冒,下雨了會擔心老人家摔倒跌傷,就會提前做好預防措施。”

羅湖醫院集團院長孫喜琢對記者介紹,全國只有深圳在推行這個模式,當地人社局以羅湖為試點。採訪時,孫喜琢以東北人特有的幽默和腔調笑着對記者說:“現在打心眼兒里盼着老百姓別得病,你得病我有損失啊。”

少葯?社康送葯上門

在社康工作了5年的朱春園,見證了“醫共體”模式推行后帶來的變化。

全科醫生朱春園自大學畢業去深圳一家三甲醫院規培了3年後,就來到筍崗社康中心任職,有着甜美笑容的她頗受患者的喜愛,可之前她在遇到疑難雜症時根本笑不出來。

“以前也有雙向轉診模式,但是比較模糊,遇到解決不了的問題不知道該推薦病人去什麼醫院找什麼醫生。”她告訴本報記者,現在可以直接聯繫集團的客服中心,他們熟悉醫療資源,知道醫院和醫生的專長。

此外,“少葯”這個深圳社康中心普遍存在的老大難問題,也正在慢慢得以解決。羅湖不少老人如文章開頭提到的李阿姨和她的老伴兒一樣,慢性病纏身,雖然家門口就有大醫院,但是苦於挂號太難,也搞不清複雜的看病流程,平時更願意去社康就診,但時常也會為買不到葯發愁。

“兒子媳婦工作忙,我們要帶娃,來一趟不容易,”她嘆了口氣,轉而又笑了起來,“現在葯的種類變多了,開的時間也長一些了,不用總是老胳膊老腿地往這兒跑了。”

孫喜琢向記者解釋了藥品補給的流程。如果在社康中心找不到需要的葯,醫生會在集團內的醫院找,如果有,一兩個小時就送過來;如果沒有,就去集團外找,24小時之內送药到患者家中。他們的優勢很明顯,根據全科醫生的評估,如果慢性病病人的指征達到要求,一次能開3個月的葯;而其他區社康中心一次只能開1個月的葯;常規的醫院開得更少,只有1周。

缺醫?主任醫師進駐社康

那麼,如何解決“缺醫”這另一個老大難呢? 羅湖醫院集團開出30萬元的年薪,從全國各地招聘高水平全科醫生進駐社康中心,同時鼓勵集團內醫院的醫生進行全科醫生的轉崗培訓和考核。此外,集團也鼓勵副高及以上職稱的專科醫生去社康開辦專科醫生工作室。

羅湖醫院風濕免疫科主任史冉庚是響應者之一。今年11月初,他在羅湖醫院集團最大的社康中心東門社康成立了自己的工作室。

他告訴記者,已經大概有10位專家在東門社康開辦工作室了。“社康希望我們能多去坐診,但是我們在各自的醫院都有自己的科室,有病房和門診,一般一周能去社康一天,時間充裕的話就多去。”

史冉庚說:“這對我們來說是好事。擁有個人品牌的工作室,可以提升我們在基層患者中的形象和聲譽。而從獎勵機制上來說,社康對我們也很優待。”

史冉庚進駐社康中心還不到一個月,大量的休息時間花在了宣傳上。兩三個月後,他和其他開設工作室的專家醫生將迎來一場業績考核。

孫喜琢說:“如果三個月後考核,還是沒有人找你看病,那就表示老百姓不喜歡你。”

最大的挑戰來自於觀念

吸引患者去社康的效果已經顯現。據介紹,今年去羅湖醫院集團社康中心的患者人數,比去年增加了81%。

醫共體的“大當家”也在計算家底。醫保基金從今年年初開始結算,雖然現在還不知道能拿到多少,但是孫喜琢估計,2年後很多預防的手段能見到效果,精神病或糖尿病等病人減少,集團獲得的醫保支付額度直線上升。

已經在社康開設了工作室的史冉庚盼着,“醫共體”模式完善後,大醫院醫生的壓力能夠減小,把精力放在病情較重和複雜的患者身上。“其實大醫院很多患者的問題在基層可以解決。比如說風濕免疫科,我一天接待的患者中可能有1/3就能在社康解決。”

但是,也許並非所有大醫院的醫生都和他持有相同的想法。此前本報記者採訪中,一些大醫院的醫生擔心,醫者天職自然是盼望患者好,但是如果在基層看病的患者比例增加了,大醫院的門診人數可能會下降。

庄一強表示,除了醫保基金是否支付到位等操作上的問題,上述觀念以及背後的利益再平衡,可能是“醫共體”模式最大的挑戰。

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面部輪廓整形術后注意要點

面部輪廓美容,也就是通常意義上講的“截下頜角”、“縮顴骨”、“隆下巴”等整形手術的一類總稱。有很多求美者在手術結束后,不知道要注意些什麼,也不知道該如何幫助恢復,從而造成了一定的困擾,甚至影響了術后的恢復。

在這裏,將術后注意點及患者術后經常問到的一些問題,進行總結歸納,來幫助各位求美者獲得更好的手術效果。

Q:  醫生,我手術做好了,可嘴巴里常常有味道,該怎麼辦?

A:  面部輪廓手術因為是口內切口,術后往往患者張口不易,從而忽視了口腔清潔的護理,因此術后要勤漱口,保證早晚兩次漱口液漱口,每次進食后溫開水漱口。這樣才能口氣清新,也保證傷口的良好癒合。

Q:醫生,術后這個頭套我們應該怎麼戴啊?

A:  在手術完成后,我們通常會告知求美者佩戴頭套來完成面部的加壓包紮,良好的加壓包紮有利於早期的消腫及後期的肌肉重新附着,因此,建議術后一月長期佩戴頭套,可每2小時放鬆20分鐘;一月以後可根據恢復情況調整佩戴時間;

Q: 醫生,手術做的很好,消腫也很順利,可是我好餓啊,怎麼辦啊?

A: 面部輪廓手術因為口內切口,為了保證手術傷口的順利癒合,我們對於飲食需要更加謹慎對待,一般術后的飲食要注意清淡,休息要充分,切忌辛辣煙酒及勞累;早期主要流質飲食,但也可將食物切碎成末湯勺送服;2周起可以進行半流飲食(麵條、餛飩皮等);4周起可進正常飲食,從軟食開始,但不宜過硬食物;所以,喝了半個月湯的你,趕緊按要求改變食譜吧~

Q: 醫生,手術做好半個月了,我現在張嘴張不開,怎麼辦啊?

A: 下頜角手術由於術后咬肌腫脹,因此早期張口較小,隨着消腫的進行,張口逐漸變大,建議在術后2至3周起開始張口訓練,由小到大,逐步張大,直至張口大小二指半左右;

Q: 醫生,我什麼時候可以刷牙啊,不刷牙感覺不舒服?

A: 一般手術后3周,口內切口恢復良好,就可以刷牙了,但是要用軟毛刷,只刷牙齒不碰牙齦,因為手術后的牙齦3個月內都很脆弱,容易碰傷出血哦。

Q: 醫生,手術做好出院后,會不會感染啊?如果感染了我該怎麼辦啊?

A: 一般在術后只要在注意了上面提到的那些內容后,就可以避免面部輪廓術后感染的,但是如果出現下述的情況,需要警惕:局部紅腫熱痛,拒觸拒碰;口內有臭味黃膿水流出;腫脹沒有減輕,反而加重。有這樣的情況,及時和醫生聯繫,處理及時,一般不會影響恢復。

Q: 醫生,術后已經半個月了,可是為什麼臉看着有大小臉、嘴巴有點歪呢?

A: 術前,醫生在對你截骨量的測量上是很精確的,術中對於神經的保護也會特別注意,而術后兩邊大小臉、嘴巴歪,大多是由於兩邊消腫速度不一樣,術后一個月會肉嘟嘟的,術后三個月基本消腫,術後半年才能徹底看出效果來。

Q: 醫生,下頜角手術做好以後,口角和下巴麻麻的,怎麼辦?

A:涉及下頜的手術,由於手術中不可避免的神經牽拉,早期局部的麻木感,在我們對神經的良好保護下,麻木感隨着時間的推移會逐漸恢復,推薦可以通過口服“彌可保”促進神經恢復;

Q: 醫生,手術做好一個多月了,效果很好很漂亮,可是前幾天出去朋友聚會玩樂后,感覺又有點腫了,怎麼辦?

A: 在美容手術中,面部輪廓整形是屬於相對較大的一類手術,對於術后的休息也比較注重,因此,三個月內禁忌過度疲勞,月經期間注意休息,如果腫脹有輕度反覆,可以口服抗生素治療,並及時和醫生聯繫;

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陸志剛 | 無論如何,醫生到老都要有一顆赤子之心

這是一次曠日持久的

尋醫之旅

曄問

問尊嚴,問名聲

問靈魂,問態度

……

READ ON

陸志剛

無論如何,醫生

到老都要有一顆赤子之心

人 物 介 紹

陸志剛,男,心內科主任醫師,心血管教研組組長。衛計委冠脈介入培訓基地培訓導師,美國心臟造影和介入協會專家會員(FSCAI)。現任中華醫學會上海心血管專病委員會冠脈介入組、中西醫結合組組員,上海市中西醫結合心血管專病委員會委員,上海市心臟介入質檢中心檢查專家,中國介入沙龍會員,CTO俱樂部會員。

擅長於心血管疾病的診治,特別是急性心梗合併心源性休克、頑固性心衰、頑固性高血壓、急性肺栓塞的診治。擅長於心血管疾病的介入性診斷和治療,尤其是冠脈造影檢查、冠脈介入治療、腎動脈狹窄介入治療等

採訪筆記

我是在上海廣告教父邵隆圖的家宴上,聽到了他的故事,一次急性心梗的子夜搶救,他如神兵天降,患者愈后感激不已,卻從此失聯。幾年後通過SMG找到他,相約在承載上海記憶的“新上海”照相館見面,然後拍下這張合影。言者無意,我卻記住了這個名字:陸志剛。

“見面時,你還能記起那個病人嗎?”我問。“手術做完就忘了,趕緊回家睡覺,早上對老婆說,我晚上出去過了,她聽了大吃一驚。這種情況太多,真的記不過來。”他說。

第六人民醫院心內科主任醫師陸志剛,擅心血管疾病的診治,急性心梗合併心源性休克、頑固性心衰、頑固性高血壓、急性肺栓塞的診治,心血管疾病的介入性診斷和治療,冠脈造影檢查、冠脈介入治療、腎動脈狹窄介入治療等。

其實,早有人說他是明星,以六院為拍攝地的《急診室的故事》中,他是其中一集的主角,“病人心梗,要裝支架,家屬狐疑質問,進導管室,病人發生室顫,馬上電擊搶救,病人尚有知覺,大聲慘叫,家屬聽見,拍窗大怒欲破門而入,千鈞一發。”他說,什麼都不顧了,沒有猶豫,只管搶救病人,一走神,病人就沒命了。“也不能怪家屬,畢竟是親人,性急起來表達方式不同。”

他說,做醫生二十多年,幸福感來自於真的就把無數病人救過來了,他說起第一次獨立做支架的猶豫和后怕,恍如隔世。“十多年前,裝支架並未普及,這種技術就是一張窗戶紙,捅破就會了。”

作為心內醫生,他敢於用新葯,嘗試,自己摸索,不人云亦云。他的病人在帖子上留言都是,幸好陸主任收治了我。“我們的介入治療數量不算最多,在上海排在七八位吧,但是病種最全,幾乎什麼病種都收治,尤其是複雜的,沒得推,我們推了,那些附近的老百姓怎麼辦呢?”

他許多次提到純粹這個詞,他想做一個純粹的醫者,慶幸除了臨床,科研壓力不算太大,“但還是要給自己指標,SCI文章有兩年計劃,還要帶教,教學生病例討論分析,一個個真實病例滾下來,能耐蹭蹭蹭見長。”

他說,人生最純粹的是1980年代,那個時候,醫生都被人尊重,醫患關係很真誠。有時候他會懷舊,就在1980年代那些熱血沸騰的片段中,滿足而充實。

我會心一笑,我的1980年代,也是如此純粹,大街上流行喇叭褲,九寸黑白電視里是“萬里長城永不倒”“浪奔浪流”,曾雪麟折戟“5.19”,中日圍棋擂台賽,江鑄久連下五城,直逼大竹英雄。那是個美好而純粹的年代, 那時候還有海子,北島,舒婷的詩歌,當心靈發出呼喚的時候,它以赤子的姿勢到來。

他很贊同,“無論如何,醫生到老都要有一顆赤子之心,一個純粹的安靜的靈魂。”他說。

1尋找救命醫生

上海電視台曾有一個節目,叫做“大家幫儂忙”,將鏡頭對準小區弄堂,盡心竭力幫助大家釋疑解難。一年多前,節目組收到了一封觀眾來信,信中說,想請大家幫忙尋找一個醫生。

這是怎麼一回事?原來,這位觀眾在兩三年前,太太忽然胸痛發作,被匆忙送到了最近的第八人民醫院,確診是突發心梗,需要轉院,家屬當即攔車直奔上海市第六人民醫院。

第六人民醫院心內科的24小時急診綠色通道,已經開通了十多年。當晚接到病人後,值班醫生像往常一樣,迅速通知手術醫生,做術前檢查。因為反應迅速,病人的情況完全符合手術時間窗,手術順利完成,不久病人痊癒出院,一切如常。但是,究竟是哪位醫生為患者實施的救命手術,家屬一頭霧水,也無從謝起。

於是,節目組根據觀眾信中的描述,來到了第六人民醫院尋訪,查了病歷記錄,才確定了當晚接到電話,馬上開車到醫院,輕車熟路做好了手術的,正是陸志剛主任。“對我來說,其實是家常便飯,實在記不得許多。”陸志剛笑道。

不久,電視台約了雙方在位於淮海路瑞金二路39號的“新人民照相館”碰面,拍了一張極有意義的合影,記錄了一段奇妙的緣分。

陸志剛,出生於1967年的上海,因為家裡人從醫,從小就在醫院的環境里長大。等到他考大學時,毫無疑問,所有的志願都填上了“醫科”。

進了第二醫科大學,陸志剛不同常人的天分開始展露出來,他記憶力超群,折磨着無數醫學生的枯燥的背誦內容,一點都難不倒他,到瑞金醫院做實習生時,有一次跟隨主任查房,在主任頭頭是道地分析病情時,他沒有現場做記錄,被主任質疑后第二天憑藉記憶和對病情的理解,寫出了完整的查房記錄,獲得了主任的認可。

雖然有天賦,但更要努力。畢業后經過一年多的內科輪轉,陸志剛確定留在了心內科。當時很多同學對心內科存有恐懼——雜音很難聽出來,而從亂七八糟的折線生成的心電圖中找到某種規律、某種癥狀,就更加困難了,需要大量的練習。工作時間,學習鞏固的機會不夠多,陸志剛就去母親所在的醫院,跟着那些心內科醫生聽診。

剛到第六人民醫院心內科沒多久,陸志剛就遇到了一次遺憾。那位女病人得的是圍產期的心肌病,生完了孩子,心功能極度衰弱。三四個月後,還是因全身器官衰竭走了。這是他第一次看到一個生命在眼前逝去,“這個時候非常無助,面對這個年輕的母親,我只能安慰,只能說謊。去世對她來說,可能是個解脫。這個病到現在,除了換心臟,也還是沒辦法解決,最近,我們又碰到類似病人了,已經過去了20年了,還是解決不了。”

但是更多的時候,是病人命懸一線,甚至當家屬都覺得沒有指望的時候,陸志剛硬是頂住壓力,將病人從死神手裡搶了回來,這時候,他會格外欣慰。“我從手術室出來,看着家屬們獃滯的表情,跟他們說,病人已經救下來了。家屬當時就哭了,跪地感謝我們。這種場面,實在令人感動。”

2捅破窗戶紙

初到心內科輪轉,只在普通病房呆了一個禮拜,陸志剛就被安排進了監護室。他很吃驚,跟組長說,換人吧,我剛來,啥都不懂,搞不定的。但是組長說,病人情況好壞總會判斷吧?不會不要緊,發現情況去叫上級醫生就好了。於是他就在監護室留了下來,經歷了無數的歷練,如今,他已經變成了被叫的那個人。

這麼多年來,陸志剛經歷了PCI手術(經皮冠狀動脈介入治療)、支架手術在國內的起步階段,從摸索階段到成熟,遇到過無數的病人。他坦言,上世紀九十年代,醫患關係還非常融洽,患者都願意相信醫生,但是這些年來,醫患關係卻在往令人擔憂的方向發展。

2002年,支架手術剛開展不久,六院只有一台機器,當時陸志剛雖然可以操作支架手術了,但是都是在科主任殿後的情況下完成。一個周末下午,來了一個心梗病人,要做支架手術,但是不巧的是,唯一的那台機器壞了。值班的醫生不知就裡,告訴家屬可以做,後來知道壞了又只好通知說不能做。家屬就惹毛了:一會兒說可以,一會兒說不可以,是不是不想做,在忽悠我們?

陸志剛趕到,勸說安撫着家屬,立即聯繫了中山醫院,借用中山醫院的機器進行手術。但是,當時主任不在上海,沒有了老師保駕護航,他心裏忐忑。所幸,最終過程有驚無險,手術順利完成。這次捅破了一層窗戶紙,從此以後,面對複雜的支架手術,他再也不會尋找寄託,忐忑不安,“這就是一個醫生的成長。”他說。

即使非常複雜的重病,現在他也會不急不慌,跟大家一起商量,他說,總會有辦法解決的。“六院的心內科病種非常齊全,心衰的病人,有些醫院怕出事,我們會收進來。我們不怕科室指標完不成,實際上,我們的指標都完成得非常好。

3急診室的故事

《急診室故事》是東方衛視推出的一檔急救紀實真人秀節目,其中一集的主人公,就是陸志剛。

又是一個心梗的病人,在病情發作后被迅速送到了第六人民醫院。當時完全符合治療時間窗,醫院馬上安排了手術,值班醫生和家屬談話,讓家屬在相關材料上簽字。但是家屬看着手裡的文件上面密密麻麻的術語,,有些猶豫了,在給自己的朋友打了一通電話,反覆確認了一些內容后,才下定決心簽字。

在手術過程中,意外發生,病人出現了室顫。陸志剛馬上開始準備電擊除顫。但是,搶救過程中的電擊是來不及做鎮痛麻醉的,所以病人會感到疼痛,哇哇直叫,聲音穿透了走廊,傳到手術室外面,家屬聽到,一時心情激動,下意識地拚命砸門,想要闖進手術室。“幸好玻璃還算結實,同時讓同事把導管室的那道門關掉了。當時一心一意想把手術做下來,這時候如果害怕了,病人這條命就沒了。”

手術結束,家屬憤怒地圍攻醫生,同事們對此非常灰心,都不想搭理他們,但是陸志剛作為手術醫生,認真、耐心地跟家屬解釋了病情。交代完了之後,家屬才稍微平靜了一點。一場風波終於過去。陸志剛對這些家屬的行為表示理解。“站在家屬的角度,他們的確需要情緒的宣洩。但是更重要的是,我們缺乏一個前期的教育和溝通。如果之前的教育多一點,病人家屬對此有所了解,可能就會更配合。”

口述實錄

唐曄:六院心內科在上海處於什麼水平?

陸志剛:在上海中等偏上。我們的特色是“全”,每年的手術量一千多台,在上海排六七位,超高難度的手術也可以做,擅長危重病人搶救。我對科室的年青醫生說,危重的病人,大家也不要怕,如果最後轉危為安了,你就有提高了;如果看到重病人就繞着走,你就永遠無法提高。

唐曄:您的用藥特點是什麼?

陸志剛:我非常謹慎,但是對新葯也非常敢嘗試。比如利鈉肽(新活素),治療心衰非常好,尤其是急性心梗以後的心衰。當時他們在做推廣的時候,我有懷疑,也聽到傳言說使用后死亡率很高,並且這個葯很貴,還不能醫保。但是有一次,我嘗試了一下,確實把病人救了回來。於是後來越用越多,現在這個葯,已經成為我們治療心梗以後心衰的首選用藥了。

有個江西的病人,突發心梗,當地醫院已說不治。家屬來問我有什麼好的治療方案,我就推薦了這個葯。當晚親屬從上海買了一支,乘火車趕回到江西,我在電話里告訴當地醫生怎麼用。第二天查房,病人已經活過來了,神奇的效果讓當地的醫生稱奇。

唐曄:聽說您定期給學生做病例討論,討論的內容是什麼呢?

陸志剛:我要求每一個到我科來輪轉的同學,一定要經歷病例討論,本科生的底子一定要打好。討論的時候,大家一起發表意見,每個同學都有參与的機會——臨床思路都是這樣培養起來的,就實打實學會看病。

唐曄:您現在最關心的是什麼呢?

陸志剛:首先把病人眼下的問題解決了,其次是讓病不要複發,所以不做預防不行。我們每個月有一次患者教育,我有時還去電台、電視台做心血管健康講座——這非常重要,在搶救心梗病人的時候,好處就體現出來了。不可否認的是,雖然不遺餘力做宣教,病人不到這個地步,不會去想,不會去聽,尤其是中青年,根本不看電視,也沒時間看電視。

唐曄:怎麼來預防心梗呢?

陸志剛:我們的急診心梗每年三百台左右。發生心梗的原因很多,生活條件好了,心梗反而頻發。預防就是控制血壓,控制血糖,控制血脂。但是這種教育落不到三四十歲的人身上。看電視、聽廣播不符合現代人群的生活方式和社交習慣,以後我們要在微信里做一些科普。

唐曄:推薦一下您認為合適的運動?

陸志剛:現在很多人跑步上癮,我覺得沒必要。如果從健身角度來說,每天保持一定的快步平路走就可以了。還有一種非常好的運動方式,就是游泳,我一個禮拜游泳一到兩次,每次半個多小時,十幾個來回。其實,運動也是釋放壓力的一種方式。

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誰說瘦才美?女人這幾個部位微胖會更美

“沒有最瘦,只有更瘦”,是許多妹紙掛在嘴邊的口頭禪。其實從人體么美學角度來看,女人們的美應該是凹凸有致,該瘦的地方要瘦,該豐滿的地方要豐滿,這樣才是健康美。美得定義有很多,健康的自然的美是最美的,刻意的矯揉造作只會給美增加一些瑕疵。

那麼,女人哪些部位豐滿圓潤點好呢?

1面部飽滿造就“不老童顏”

許多“不老童顏”都有着圓潤豐滿的臉頰,飽滿的面部輪廓,使得他們面部表情飽滿,皮膚緊緻。想要年輕的臉龐,面部該飽滿的地方一定要足夠“胖”。

豐額頭:額頭飽滿會使臉型更飽滿,五官更立體,更顯年輕;

豐太陽穴:太陽穴低平顯得臉型上窄下寬,顴骨顯得高。面部輪廓線條不流暢,顯得衰老;

豐蘋果肌(顴部):使面部豐滿,笑容俏皮可愛,同時有效改善法令紋,具有提升面部曲線的效果。

豐面頰:面頰過瘦也會襯得顴骨高,顯得刻薄衰老。

填充上唇和下唇部: 可以使得口唇性感。

填充鼻唇溝:使得鼻唇溝變淺,減緩衰老以及抬高鼻基底,部分人可消除凸嘴的形態。

自體脂肪顆粒移植是指將人體脂肪比較豐富臃腫的部位,如腰、腹、臀、大腿等處的多餘的脂肪用吸脂針吸出,將脂肪提純處理后,多點多層次立體注射到面部凹陷部位,在改善面部輪廓的同時,脂肪顆粒中的脂肪干細胞能夠刺激膠原再生,改善膚質。從而使整個面部立體豐盈、輪廓流暢、肌膚平滑,煥發年輕光彩。

面部年輕化的脂肪填充,將自體脂肪注入於真皮皺摺凹陷部位,可在一定程度上起到除皺的效果。且能夠刺激膠原蛋白增生及鎖緊肌膚中的水份,令肌膚充滿彈性及光澤,從一定程度上解決皮膚的衰老問題。面部飽滿填充,增加面部容積和調整面部飽滿度,令面部勻稱、協調,有立體感,同步改善膚質,提亮膚色,重返青春臉龐。

2脂肪填充隆乳—讓罩杯從A到C

對於女性而言,胸部豐滿的重要性就不用多說了。可現實是,一些女性因先天發育不良導致乳房扁平,或後天哺乳導致乳房萎縮下垂。怎麼辦? 可以考慮自體脂肪豐胸! 純天然手感好,真實動感。但前提是在你身體的某幾個部位有豐富的脂肪組織可以提供用來做脂肪填充。比如大腿啊,腹部腰部啊。

優點:

1.真實自然,手感、美感、動感兼備,同天然的效果完全一樣;

2.平滑無痕,術后只有一個5mm的小針眼癒合后完全沒有痕迹;

3.材料源於自身沒有任何過敏排異反應;

5.不影響內分泌不影響生育哺乳,也減少了異物感引起的心理負擔;

6.恢復期短,一般5-7天可恢復自然,1-3個月完全定型;

7.一般會有一定的脂肪吸收,需要2-3次的脂肪填充。一旦效果穩定,可保持其豐滿的效果;

8.一舉兩得,豐胸的同時可以瘦身瘦腰,一次手術打造完美曲線。

3翹臀—塑造迷人曲線

體態迷人的女人有一個共同點,那就是完美的腰臀比。除了纖細婀娜的腰肢外,臀部往往是女性魅力的集結點。挺翹、圓潤、結實是美臀的三大特徵,加上彈性的觸感與柔嫩的膚質,結合了視覺與觸感的美臀,能突顯S形曲線!

自體脂肪豐臀從人體脂肪肥厚部位(大腿、腰腹等)取出多餘脂肪顆粒,然後移植到臀部,或者是將臀部外擴部分、下垂部分的多餘脂肪移植到臀上側凹陷部位,從而塑造出豐滿、圓翹、緊實的的臀部形態。自體脂肪豐臀不僅可以有效解決扁臀、下垂臀、外擴臀等不美觀臀型,同時還可以起到纖腰瘦腿等作用,可謂一舉兩得……

案例一:

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劉遠立:深化醫改應符合的發展規律

深化醫改要想取得突破和成功,關鍵之一是要更加充分地尊重和更加實際地發揮廣大醫務工作者的积極性和創造性,特別是增強醫療行業協會在醫藥價格形成中的談判地位,在運營管理、薪酬設計中的自主作用,以及在醫療行為監管中的自律作用。
“新醫改”已經進行了整整5年,取得了哪些成效?碰到了哪些挑戰?基於科學證據和國際比較基礎之上的評估研究,不僅可以幫助我們梳理“摸着石頭過河”的以往經驗,而且可以幫助我們搞好未來的“頂層設計”,特別是有助於“十三五規劃”的制定。正因為醫改是個複雜的系統工程,決策者們就應該自覺地避免主觀臆斷、偏聽偏信、“拍腦袋決策”,而代之以掌握客觀發展規律基礎上的科學決策。講科學就是要善於學習和利用人類所創造出來的所有有用的知識寶庫,把握規律就是要認清事物的發展方向和趨勢,不做違背民意的錯事和違背規律的傻事。
雖然我也有幸通過參加基層衛生綜合改革重點聯繫點項目、縣級公立醫院改革案例編寫和督導工作等活動接觸到不少“醫改進行時”在不同地區不同程度上各具特色的實踐,但由於可獲得的有全國代表性、真正有價值的數據和資料還非常有限,目前還無法對中國過去五年的醫改做出一個全面的、負責任的評判。但作為一名“衛生體系學”的學者(詳見中國MOOC大學衛生體系學網上公開課),我的專業和責任所在,是將全球範圍內醫改的理論研究和實踐探索所發現的一些重要的、規律性的東西加以總結,供中國的決策者參考。縱觀全球醫改的理論和實踐,以下三個基本結論應該是需要決策者牢牢把握的。
一、深化醫改最終的目標是改善人民的健康狀況
作為一種“生理、心理、社會的完好狀態”(世界衛生組織對健康的定義),健康是人類永恆追求的重要目標。我們應該清楚地認識到並牢牢記住:人民對健康和長壽的期盼是深化醫改所有活動的原動力!之所以出現“看病難、看病貴”的問題,首先是因為“患病多、需求高”。所以,深化醫改應該緊緊圍繞如何更好地修復、維護、促進人民的健康而動員、規範、協調各方面的資源,形成合力,保障可持續。
健康為何重要?首先,健康是人民幸福之根。正如習總書記最近所指出的:“沒有全民健康,就沒有全面小康”。沒有健康的身體,不僅我們不能好好享受自己的勞動成果(人們常說:財富是一連串的0,如果沒有健康這個1,再多的財富也毫無意義),而且很可能花很多的時間和金錢在治病上面,“小康小康,一場大病全泡湯!”其次,健康是國家強盛之基。很難想象,如果國家的建設者和保衛者們沒有強健的體魄,他們能夠擔負起讓經濟持續發展、讓社會長治久安的責任。再則,健康是經濟發展之源。這不僅僅因為經濟的發展離不開有着健康生理和心理素質的體力和腦力勞動者,還因為健康服務業本身在整個宏觀經濟裏面所佔的位置越來越重要。國務院40號文指出:“健康服務業覆蓋面廣,產業鏈長。加快發展健康服務業,是深化醫改、改善民生、提升全民健康素質的必然要求,是進一步擴大內需、促進就業、轉變經濟發展方式的重要舉措,對穩增長、調結構、促改革、惠民生,全面建成小康社會具有重要意義。”
然而,“世上沒有免費的午餐”。既然健康是如此的重要,那麼,我們對健康領域必要投入的持續增加就要有充分的思想準備和制度保障。隨着人均GDP的增加,人均醫療費用不僅絕對數增加,而且佔GDP的比重也在不斷增加,甚至增長速度在相當長一段時間里超過總體經濟增長速度,這是世界各國所面臨的一個較為普遍的現象。從20世紀70年代到2010年,OECD國家人均GDP翻了一番,醫療費用佔GDP的比重也剛好翻了一番,從5%左右增加到10%左右。國際上大量研究表明:影響醫療費用上漲的因素包括“供應拉動”,如:科技創新,“供方誘導需求”等;但主要還是“需求驅動”,包括“人越有錢命越值錢”所反映的人們保健意識增強和伴隨着人口老齡化、疾病譜轉變(我國現在85%以上的疾病負擔都是由非傳染性疾病、特別是慢性病造成的)所產生的對健康服務的“剛性需要”在上升。
我國目前總的衛生費用佔GDP的比重約為5.2%,隨着人口迅速老齡化、病程長和治療成本高的慢性病發病率的不斷攀升(生病的人越來越多,當然看病的人自熱就多,總的花費也就越多),再加上人們對安全有效的衛生保健服務的需求也越來越高,可以預期未來5-10年將是我國醫療保健需求和醫療衛生費用(包括個人支出的醫療費用)快速增長期。我們最近在對中國衛生統計年鑒所發表的數據做了仔細分析后發現:醫改前後的2008-2012年間,我國綜合醫院的年均住院費用(住院費用是醫療支出的主要構成)增加了144.5%,其中87%歸因於住院人數增加,57.5%歸因於次均住院費增加。也就是說,住院總費用增加主要是由於住院人數的增加(需要和需求增加)造成的,而不是服務價格膨脹。特別是三級醫院,住院總費用增加了153.4%,但123.7%歸因於住院人數的增加,只有29.7%歸因於次均費用的增加。因此,“談費色變”,寄希望於採取各種手段強行控制醫療費用的增長(有些地方甚至將醫療費用零增長當成了醫改成功的標誌)都是置客觀需求增加於不顧,違背了客觀世界發展的規律。
面對現在和今後一個時期醫療費用的不斷上漲,我們一方面要想方設法“節流”(下面還會談到),更應該想方設法“開源”。醫療成本的實際分攤方式最能反映一個國家醫療衛生體制的本質特徵。雖然名義上有個別國家實行“全民免費醫療”,但沒有哪個國家能夠真正做到老百姓一分錢不花就能“看得上病、看得好病”。所以,我們應當實事求是地讓老百姓樹立起正確的生命觀、健康觀、就醫觀和責任意識,隨着收入的增加在力所能及的範圍內適當增加其在保費和一定服務上的投入在所難免、理所應當。但另一方面由於醫療保健直接與人的生命相關,加上從個人的角度看,患病和花費方面存在很大的不確定性和不可控性,絕大多數國家為了提高公平和效率而讓“第三方”(區別於供、需方的政府財政、社保、商保等)成為醫療服務的主要籌資來源,並且不少衛生經濟學家認為:兼顧公平和效率的醫療費用在需方和“第三方”之間的分攤比例應該是“三七開”,即所謂的“黃金分割點”。這就意味着,我們的“第三方”必須好好研究有效、可持續的“開源”辦法。可供我們借鑒的國際經驗包括:(1)依法按個人實際收入(而不是按社平工資)的一定比例繳納醫保費,實際收入越高的個人,其本人和用人單位(如果有的話)所繳納的保費額就越大,並且嚴密控制“漏繳”現象;(2)開徵醫療保障“專項稅”,可以考慮開設“健康福利彩票”、提高香煙消費附加稅、徵收公務艙票價“公益性醫療基金”附加費等。
“以健康為核心目標”意味着我們要認識到:雖然解決好“看病”這個“戰術問題”的確是實際而又緊迫的問題,但更為重要、卻更容易被忽視的問題是“防病”這個“戰略問題”,即如何讓老百姓“不生病、晚生病、不生大病”,身心真正健康起來。1990年至2010年中國疾病的模式已經發生了重大轉變,各年齡組傳染病、孕產婦疾病、新生兒疾病和營養障礙的傷殘調整壽命年(DALY)的下降;心血管疾病、肺癌、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、道路傷害以及導致慢性傷殘的精神疾病和骨骼肌肉疾病的疾病負擔的加重,疾病的模式逐漸由兒童傳染病風險向成人慢性病風險轉變。而這些問題背後的主要危險因素(環境污染、不安全食品、過度吸煙、過量飲酒、不良飲食習慣、缺乏運動)都是可控可防的。除了加強醫療衛生專業隊伍在疾病防控中的作用以外,最為關鍵的是開展廣泛的社會動員,“將健康融入所有政策”(世界衛生組織提倡),充分發揮好每個單位、每個家庭、每個個體的“健康聯合生產者”的积極作用,實現“全民健康,全民參与”!最新的調查显示:我國城鄉居民具備基本健康素養能力的人不足10%。因此,通過加大健康教育投入、規範健康教育內容、創新健康教育手段從而實現“國民基本健康素養全覆蓋”,是在實現了“基本醫療保障制度全覆蓋”之後新的、意義重大的深化醫改和增進健康的戰略舉措。
二、深化醫改最有效的手段是支付制度改革
圍繞同一個深化醫改的目標,可以採用不同的手段;深化醫改也的確千頭萬緒,但我們認為:在市場經濟條件下,深化醫改最關鍵的切入點和着力點應該是支付制度改革,因為它直接涉及到供需雙方的切身利益,因而行為反應就最為靈敏。不同的支付方式各有利弊,我們可以根據不同類型的服務、機構和特定的績效目標採用不同的支付方式和由各種支付方式組合而成的支付制度。
支付方式就是服務購買方與服務提供方的結算方式。不同的支付方式反映在所採用的不同付費單元(如:以每一項服務為單元還是每一個住院天為單元)和每一個單元的付費額度(就是價格)。支付方式為什麼重要,是因為它同時具有成本補償功能(決定在多大程度上讓服務過程中所發生的總成本得到合理的補償),風險分攤功能(決定在實際成本超過預期標準時由誰來承擔主要的財務風險),經濟激勵功能(決定怎樣提供以及提供什麼樣的服務可以得到更多補償)。支付制度就是各種支付方式的制度性組合,支付制度的設計者需要清楚地了解各種支付方式的優缺點。
目前世界上主要有三種支付方式:
(1)按項目付費。這是一種典型的“后付制”,即在服務發生以後服務購買方按照事先定下來的價格和服務的數量予以結算。採取這種支付方式,財務風險基本上由購買方承擔,服務提供方就會盡量多提供價格定得相對較高的項目(“有利可圖”),甚至是不必要的服務(“過度醫療”),而盡量少提供價格低的項目。當我們的物價部門將服務價格定得低於成本,而讓你賣葯可以加價銷售的時候,出現“以葯養醫”的“價格扭曲”問題就不難理解了。總之,如果政策目標是刺激供方提供需大於供的服務,那麼按項目付費就是幫助實現這一政策目標的有效手段,帶來的問題則可能是供應過度。
(2)總額預付。這是一種典型的“預付制”,即在服務發生之前服務購買方按照事先定下來的標準(或者以一個機構、或者以一個服務對象為測算單元)將相對固定的一筆經費撥付給服務的提供方。無論是按照一個機構過去歷史上所發生的總成本為依據實行真正意義上的總額預付,還是實行“按人頭付費”基礎上的總額預付(總額=人頭費 人頭數),財務風險都轉移到了服務的提供方。這時候,服務提供方就會有最大動力節約成本,甚至出現“挑選”患者、減少必要服務等問題。例如:不少地區的社保部門為了保證醫保基金不“穿底”而對醫院採取低定額的次均費用或年度總費用控制、超支不付這種粗暴、粗放式的支付方式,使得很多醫院當支出臨近控費標準時(通常在每年的10月份左右),就會出現推諉社保病人的現象。總之,如果政策目標是控制醫療費用,那麼總額預付不失為一種有效手段,但帶來的問題則可能是服務不足。
(3)按疾病診斷相關組付費(DRG)。這種支付方式下,一旦所患疾病有了明確診斷,服務購買方就按照事先定下來的基於不同疾病診斷相關的成本分級分組的付費標準(通常是按診斷相關組測算的全國或地區的平均成本)而撥付給供方。這是一種有條件的預付制,財務風險由服務的提供方和購買方共同承擔。採取這種支付方式,由於是根據治療不同種類疾病的不同投入成本而設定不同的付費額度,所以服務提供方雖然也會有動力和壓力控製成本,但其節約成本的壓力不像總額預付情況下那麼大,有效的監管也可以防止和減少“診斷造假”和“挑選”病輕患者、拒絕病重患者的現象,從而讓供方兼顧控制費用和保證質量。這種支付方式最早是在20世紀80年代由美國的科學家研製出來並由社保部門用來作為跟醫院進行結算的主要方式。在不斷得到完善後,這種支付方式被很多國家和地區採納,目前所覆蓋的疾病診斷相關組達700多種。我國不少地區雖然也在探索“按病種付費”,但由於地方的技術力量有限、所覆蓋的病種有限等原因,真正意義上的按疾病診斷相關組付費(DRG)的技術並沒有得到廣泛和有效地應用。
綜上所述,支付制度改革是整個醫改的“牽牛鼻子”工程,因為只有在糾正了“扭曲的支付制度”后,其它的包括公立醫院法人治理結構改革在內的一系列改革措施才能奏效。
所以我們首先建議國家設立一個重大專項,組織精兵強將,在充分借鑒國際經驗、緊密結合國情的基礎上,积極大膽探索基於醫學價值激勵(提高質量、控製成本)為核心的、具有中國特色的(有效、可行)新的醫療服務支付制度,並拿出在不同地區實施支付制度改革的可操作性強的指導性意見。這項複雜的技術工作是不能指望靠地方的自發性實驗來完成的,而必須當成一個全國性的重大公共產品由中央政府調動最優質的智力資源來研發、攻關和提供。
其二,針對住院服務,建立健全以按疾病診斷相關組付費(DRG)方式為基礎,以按項目付費、按績效付費方式為補充的新的複合型支付制度。這不僅是由於DRG可以促使供方兼顧成本和質量,還由於DRG的推行可以倒逼醫院為了獲得基於真實明確的診斷以及合理的成本測算的補償所必須開展的標準化臨床路徑和信息化建設,反過來又會幫助支付方更加客觀、科學、精準、動態地調整付費標準和實施有效監管。相反,在需求和成本快速增加的發展階段,我們不主張大面積、机械地採用“總額預付”這種支付方式,因為它很容易造成該得到服務的人得不到服務的問題,從而有可能加劇已經非常緊張的醫患矛盾。
其三,針對基本公共衛生服務,建立健全以按項目付費方式為主、以按績效付費方式為補充的新的複合型支付制度。“基本公共衛生服務均等化”是深化醫改、惠及全民的一項重要舉措,國家按服務人頭所撥付的經費逐年增加(目前中央財政撥款達到人均40元)。然而,這筆經費如果繼續按照大部分地區所採用的辦法直接作為工資補貼撥給基層衛生機構,所產生的效益會很有限。誠然,很多地區是“吃飯財政”,基層衛生機構和人員經費確實不足。但我國在長期的扶貧工作中所獲得的“以工代賑”的成功經驗,應該也完全可以用來幫助我們提高“基本公共衛生服務”專項經費使用效率。如果實行有監督、有評估基礎上的按項目付費的支付方式,基層衛生機構和人員就會有動力和壓力去提供以突出預防為主、強化健康管理為特徵的包括慢病管理在內的43項“基本公共衛生服務項目”。與基本醫療服務不同(老百姓主動上門來求醫問葯),很多“基本公共衛生服務項目”(如:產後訪視、健康教育等)是需要基層衛生人員积極主動地提供服務的。因此,如果不採取像按項目付費這樣的激勵措施,“干多干少一個樣”,專項經費撥下去了就可能 “石沉大海”,這是改預付製為后付制(幹了活再拿錢)的必要性和重要性所在。當然,前提條件是各級政府必須履行其起碼的公共投入責任,讓基層衛生機構和人員具備基本的服務條件和能力。
三、深化醫改最強大的同盟軍是醫務工作者
無論是深化醫改的遠期目標(健康水平提高)還是近期目標(讓老百姓“看得起病,看得好病”)的實現,都離不開醫務工作者工作效率和技術服務水平的提高。因此,如果沒有廣大醫務工作者的積极參与,沒有他們專業素養和職業道德的加強,深化醫改不僅不可能成功,而且還會遭遇到無形的阻力,這已被眾多的國際醫改實踐所證明。例如:韓國政府曾經在配套措施不明確的情況下試圖強行推進“醫藥分家”,遭到了整個醫療行業的強烈反對,甚至出現了醫生集體罷工的事件。如果我們充分認識到了醫務工作者參与醫改的重要作用,我們就不會動不動將醫療行業妖魔化,而是會將是否有助於調動醫務工作者的积極性、是否有助於激發醫務工作者的責任心、是否有助於體現醫務工作者的勞動價值當成檢驗每項改革措施可行性和有效性的“試金石 ”。
我在另一篇文章中將醫療行業的特殊性歸納為六大特點:社會責任重,服務內容廣,成才周期長,工作負荷大,職業風險多,知識更新快。正是因為醫療行業是個生命攸關、技術複雜的行業,從外部、由外行進行監管非常困難,所以培育、規範、依靠行業自律的力量就成為世界各國越來越重視的醫改措施。行業自律的作用不僅表現在其相對較強的專業判斷能力,還在於獲得同行的認可是醫務工作者職業發展追求的主要目標之一,這也是為什麼將醫生的處方行為在內部予以公布並且加以排序就會帶來明顯行為變化的原因所在。因此,如果我們緊緊圍繞如何充分激發醫務工作者的积極性、充分發揮醫療行業的自治自律作用而採取一系列有效措施,就可以指望廣大醫務工作者切實遵循人民所期盼的 “四項基本原則”(Professionalism):
第一,掌握特殊的知識技能並持續改進;
第二,建立有效的行業自治並不斷完善;
第三,保護合理的患者利益並始終不渝;
第四,推動公益的社會規範並身體力行。
加強專業素養和職業道德教育固然重要,但我們應該客觀地認識到:醫務工作者是人不是神,不可能自動地將上述原則作為自己行為的準則。作為“自然人”,他就會有“七情六欲”;作為“經濟人”,他就會在市場經濟條件下追求一定的經濟利益;而作為“社會人”他又會具有一定的社會責任感。所以,從大量國際經驗來看,“社會契約”需要雙方遵守,缺一不可! 也就是說, 如果社會(甲方)要求醫務工作者(乙方)履行醫務工作者神聖的上述“四項基本原則”,那麼,社會(甲方)就必須履行三項重要承諾:(1)給予乙方穩定而較高的經濟收入(2)賦予乙方充分的行業自主權(3)對乙方樹立崇高的社會尊重。
總之,深化醫改要想取得突破和成功,關鍵之一是要更加充分地尊重和更加實際地發揮廣大醫務工作者的积極性和創造性,特別是增強醫療行業協會在醫藥價格形成中的談判地位,在運營管理、薪酬設計中的自主作用,以及在醫療行為監管中的自律作用。如果設計、落實得好,這些措施將很有可能為深化醫改核心目標的實現提供一攬子“事半而功倍”的解決方案。

(原標題:劉遠立:深化醫改要符合科學發展規律     來源:行政管理改革,2015年第3期17-22頁)

    
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現代醫院管理者應樹立的十大重要觀念!

隨着醫療衛生事業改革的日益深化,人們的思想觀念發生了重大變化。醫院作為“救死扶傷,治病救人”的社會子系統,已經受到了改革開放浪潮的衝擊和洗禮,醫院由單純福利型轉變為福利經營型,為適應形勢,跟上時代發展,徹底解放生產力,醫院管理者就必須與時俱進,開拓進取,破除陳舊思想,樹立新的觀念。
1. 角色轉變
每一個人首先要改變自己在職業中的角色觀念,醫院領導也要有意識地培養員工的這種觀念,就是醫院的每一位員工要從打工者的角色定位轉化為一個個人的醫院在和你所服務的醫院合作。有了這種觀念,員工才會知道工作是為自己乾的,工資是由自己掙的,才能培養出主人翁的責任感。醫院是員工的最大客戶,員工在滿足這個客戶的同時自己獲得該得的利益和發展。醫院只是為員工的創業提供了必要的條件和環境,醫院也要激發員工的創業意識。
2. 戰略觀念
做什麼比怎麼做更重要!比如醫院在選擇科室、選擇病種上往往是根據主管自己的所長,而忽略了市場的需求和競爭者的情況。一個主管的能力不在於自己的業務技術專長,而在於充分預見、了解市場需求,了解競爭者的策略,在於挖掘、利用資源的能力,要把資源當做一種環境加以重視,從而制定出符合市場需求的定位。所謂“晴空不障白雲飛,竹密無礙清水流”,就是制定戰略的最高境界。
3. 服務觀念
既然每一個人都是一個獨立的醫院,那麼你就是一個服務者,你就要了解你的客戶需求,從而滿足客戶需求。這是醫院經營的起點和終點。對於醫院外部的客戶如此,對於醫院內部的客戶也是如此,在醫院里要建立一種內部市場的機制,人人是客戶,人人又是服務商。由以前的被動服務變為主動服務。
4. 共贏觀念
無論是醫院與醫院之間。還是醫院和員工之間,共同的利益使他們走到了一起,實際上是一種利益的契約關係。對於合作夥伴,首先要考慮能給他的合作夥伴帶來多少利益,然後再去做事。對於員工也是這樣的道理,首先考慮這個事業能給員工帶來多少利益,能使員工的事業得到什麼樣的發展,要千方百計讓你的員工成功,員工成功了,你才能成功。很多民營醫院一看到員工掙得多了,心裏就不舒服,那麼這樣的醫院怎麼可能留住人,這樣的醫院怎麼可能去培養人呢?
5. 管理理念
管理到底是管什麼?從中國漢字來看,管理就是管的“理”,這個“理”就是醫院成功的理,就是“道”,就是醫院成功的規律。要想使醫院成功醫院家就應該了解哪些是成功的“道”,然後要利用一切的管理手段,把這些成功基因移植到每一位員工的身上。由“管人”、“用人”轉變成“經營”人,把一個普通的人變成人才。管理者的職能也就變成了服務、導演和教練的身份,管理者要學會當屬下的助手,要有育才之心。這也是人本管理、文化管理的核心所在。
6. 營銷觀念
營銷就是賣自己!無論是在商場上、還是在人際關係上,每一個人無時無刻、自覺不自覺地都在營銷着自己。有人說:最大的自私是無私。這句話是非常有道理的。每個人都是自私的,只是有些人會自私,有些人不會自私罷了。營銷什麼呢?就是營銷你自己的CIS。另外,營銷就要了解對方的需求,你能為對方提供什麼樣的價值,所以首先把自己培養成有價值的人。個人如此,醫院亦如此。聰明的人、聰明的醫院總是先人後己、先舍后得、先付出再收穫。
7. 市場觀念
市場只看結果,沒有任何借口可言,同樣市場也不同情弱者和失敗者。市場不會因為你的不小心、你的不注意、你的不知道、不會因為你的任何僥倖心理而去原諒你的。市場的擁有要先了解客戶的需求,迅速佔領市場,再不斷創造需求、滿足更大需求的過程。
8. 競爭觀念
競爭是商品經濟的產物,只要商品經濟存在,競爭就不可避免。這是不以人的意志為轉移的客觀規律。醫院在進入商品經濟大循環的情況下,醫院管理者就應該正視競爭的存在,勇於參与社會醫療市場的競爭,並在競爭中發揮自己人才、技術、設備等方面的優勢,多渠道、多手段地開展優質服務,學人之長,克己之短,不斷髮展壯大,增強對病人的吸引力。同時,還要把競爭機制引入醫院內部,根據各科室特點,實行不同形式的技術經濟責任制,把人們的經濟利益同醫療服務質量、數量緊密結合起來。充分調動全員參与競爭的积極性,創造一個良好的公平競爭氛圍,把醫務人員的主要精力引導到鑽研技術,講求質量上來。以高超的技術,優質的服務,為醫院樹立良好的社會形象,增強醫院的競爭能力。
競爭只會促進發展,最後的結果往往是“雙贏”,而不一定是“你死我活”。競爭觀念就是在競爭中實現醫院的最大價值,做別人不做的,做出特色;做別人想不到的,做出意外;做別人做不好的,做出精品;做別人不在乎的,做出感動;做別人不想做的,做出奇迹。
9. 人才觀念
當今世界的競爭,歸根到底是人才的競爭。醫院作為靠醫護人員向社會提供醫療服務的機構,其醫療水平的高低,護理質量的好壞,取決於醫護人員的素質。所以,醫院管理者必須從戰略的高度上抓醫護人員的再教育,善於挖掘人才,使用人才,做到愛才、護才、惜才,為優秀人才的脫穎而出創造條件。在人才的開發上,要立足現實,着眼長遠,走內外結合的道路,送出去,請進來。即一方面根據醫療市場對醫護人員的需求方向,進行高層次超前培訓,培養骨幹,領導潮流;另一方面招聘醫技高超有名望的專家教授來本院講學或工作,制定種種優惠政策吸引人才。在人才的使用上,要根據各自特點、專長,安排在其最能發揮聰明才智的崗位上,做到任人唯賢,形成最佳人才配置,發揮群體效能,以便在醫療市場競爭中立於不敗之地。
10. 把醫院變成學校
現代醫學模式正在向生物、社會、心理的模式轉變,因此,使醫療服務的職能也發生了巨大的變化,把病人培養成具有一定醫學知識的人,把醫生護士培養成老師,把醫院變成一所學校。

無論是醫院的高層還是中層,都應該有一種責任,這種責任就是將自身的使命與醫院的命運聯繫在一起,這種使命就是讓醫院在競爭中得以生存和發展,讓員工得到更大的利益和發展,要將賴以成功的文化通過制度、規範、教育規範員工的行為,把醫院辦成一所學校,培養出對社會、對國家有用的人才。

    
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牙齦色澤改變當心是牙齦炎 如何防治牙齦炎呢

相信很多人對“牙周炎”這個名詞是耳熟能詳了,那麼,是否知道牙齦炎呢?你們對牙齦炎的癥狀又了解多少呢?

1、牙齦色澤

正常牙齦呈粉紅色,患牙齦炎時遊離齦和齦乳頭變為深紅或暗紅色,這是由於牙齦結締組織內血管充血、增生所致。

2、牙齦外形

患牙齦炎時,由於組織水腫,使齦緣變厚,不再緊貼牙面,齦乳頭變為圓鈍肥大,附着齦水腫時,點彩也可消失,表面光滑發亮。

3、質地

患牙齦炎時,由於結締組織水腫和膠原的破壞,牙齦可變得鬆軟脆弱,缺乏彈性。

4、齦溝深度

牙周組織健康時,齦溝深度一般不超過2mm,當牙齦有炎性腫脹或增生時,齦溝可加深達2mm以上,形成假性牙周袋。

5、探診出血

健康的牙齦在刷牙或探測齦溝時均不引起出血。患牙齦炎時輕觸即出血,探診也出血。探診后出血是診斷牙齦有無炎症的重要客觀指標。

6、齦溝液增多

牙齦有炎症時,齦溝液滲出增多,其中的白細胞也明顯增多,有些患者還可有齦溝溢膿。因此測量齦溝液量可作為判斷炎症程度的指標。

7、自覺癥狀

還牙齦炎時患者常因刷牙或咬硬物時出血,或者在咬過的食物上有血漬,這是促使就診的主要原因。但牙齦炎一般無自發性出血,這可與血液病及其它疾病引起的牙齦出血鑒別。有些患者偶而感到牙齦局部癢、脹等不適,並有口臭等。

牙齦炎的日常防治方法

1、患有牙齦炎的朋友在刷牙的時候稍有不慎就會造成牙齦出血,建議大家使用軟毛牙刷,既不損傷牙齒釉質層,也不傷害我們的牙齦,保護牙齦健康。

2、刷牙后應把刷頭朝上,避免細菌滋生,減少牙齦炎的發病幾率。同時注意養成良好的口腔護理習慣,早晚刷牙、飯後漱口。

3、戒掉不良的生活習慣,抽煙、喝酒、睡前不刷牙等等。用含氟的牙膏刷牙。

4、清淡飲食,避免辛辣食物刺激牙齦。定期進行洗牙,清除牙齒上的牙垢、牙石、牙菌斑。

牙齦炎食療保健

1、甜瓜西紅柿飲

配方:甜瓜、西紅柿各適量。

製法:將上二味洗凈、去皮,用潔凈紗布絞取汁液,加等量冷開水調勻即可。

功效:清熱解毒。適用於胃熱上蒸型牙齦炎。

2、豆腐粥

配方:豆腐150g,大米50g,調味品適量。

製法:將豆腐切細;大米淘凈,放入鍋中,加清水適量,浸泡5~10分鐘后,文火煮粥,待沸后,下豆腐、調味品等,煮至粥熟即成。

功效:清熱解毒。適用於胃熱上蒸型牙齦炎。

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患有糖尿病?——那你可得注意了!

高血壓、高血糖、高血脂是現代人群常見病,俗稱“三高”,此三者會造成多系統損害,尤其是心腦血管損害。今天主要談一談糖代謝異常對於心血管疾病的影響,需要強調的是一个中外已達成共識的觀點,即“糖尿病是冠心病的等危症”,或者又稱作“等位症”。1999年《新英格蘭醫學雜誌》發表芬蘭East-West研究,表明在為期7年的隨訪時間里,未發生心肌梗死確診為糖尿病患者的預后與有心肌梗死而無糖尿病的患者相當,這就奠定了“糖尿病是冠心病的等危症”的基礎,隨後越來越多的臨床觀察及統計對此觀點進行了證實,通俗來講患糖尿病就相當於發生了一次心梗。

一份國內心臟病調查指出:中國住院冠心病患者中有3/4合併有糖代謝異常,其中糖尿病的患病率為52.9%,以2型糖尿病為主。中國目前糖尿病患者眾多,但卻有大量患者不知道自己有糖耐量異常甚至糖尿病。無論是胰島素抵抗還是糖尿病,高糖狀態會造成血管內皮細胞功能障礙甚至損傷,血管內皮發生炎症進而形成動脈粥樣硬化斑塊。

 糖尿病與冠心病

 糖尿病可造成血管內皮損害,引起冠狀動脈粥樣硬化,增加心肌缺血及心梗的風險。需要注意,即使無糖尿病的患者,其高血糖狀態雖低於診斷糖尿病的閾值,仍被認為對冠心病具有高風險。大量的臨床證據證明,血糖升高是急性心肌梗死患者預后的獨立預測因素。一項對無糖尿病史接受急診治療的急性ST段抬高型心肌梗死的研究發現,無糖尿病病史的急性心肌梗死患者中絕大多數合併糖代謝異常,同時有研究發現持續高糖狀態可增加急性心肌梗死患者的1年和遠期死亡率。

 糖尿病與高血壓

 如上所述高糖可引起血管內皮損害進而形成動脈粥樣硬化斑塊,血管硬化、管腔狹窄導致血流壓力升高;同時糖基化的終末產物消耗一氧化氮,損害依賴一氧化氮的血管擴張機制進而改變血管張力,導致血壓升高;另外,胰島素可促進遠端腎小管水、鈉的重吸收,導致血容量增加,同時其能興奮交感神經系統,收縮外周血管,最終引起血壓升高。

小結

所以,糖尿病患者及糖耐量異常者需注意監測血糖,遵循糖尿病教育,維持血糖的正常和平穩。中老年朋友亦要健康飲食,加強鍛煉,調暢情志,同時每年定期體檢以監測血糖值,維護自己的心腦血管健康!

了解科學、權威的心腦血管防治知識,留言諮詢相關疾病問題,請關注“史大卓大夫臨床專欄”微信公眾賬號。

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