原創︱掀開“應激性潰瘍”的神秘面紗

   今天跟一位直腸癌家屬談話、簽字時,他問我什麼是應激性潰瘍?我當時說:今天晚上我回家寫篇文章給你仔細地解釋一下,希望你能儘早看到這篇文章,也希望你父親能在我們團隊的精心照料下早日康復!

應激性潰瘍(Stress Ulcer,SU)又稱急性胃粘膜病變、急性糜爛性胃炎、急性出血性胃炎等。占上消化道出血15%~30%,重症患者合併應激性潰瘍出血(stress ulcer bleeding,SUB)的死亡率高達80%,為全身性重症疾患引起的常見消化道急症。

圖(1):應激性胃潰瘍(黃色箭頭)

危重患者的SU發生率相當高!

① 顱腦創傷患者為10.4%~73.6%

② 大面積燒傷患者為18.9%~37.0%

③ 腦血管意外患者為14.7%~55.6%

④ MODS患者則高達43.5%~85.0%

一、SU的定義

機體在各類嚴重創傷、危重疾病或嚴重心理障礙等應激狀態下發生的食管、胃或十二指腸等部位急性糜爛或潰瘍,臨床主要表現為上消化道出血,少數可併發穿孔。

二、SU的機制

三、高危人群

       高齡(≥65歲);嚴重創傷;休克;膿毒血症;嚴重黃疸;多臟器功能衰竭;合併凝血機制障礙;臟器移植術后;長期使用免疫抑製劑;長期胃腸道外營養;原有潰瘍病史;長時間机械通氣。

圖(5):長時間机械通氣患者

四、臨床特點

1、原發病癒重,發病率愈高;

2、發病時間相對集中:術后1~2周;

3、多無前驅癥狀,常被原發病掩蓋,易被忽視;

4、主要表現:嘔血、黑便(5~10%);

5、大量出血(2~ 5%)。

——未完,待續——

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就診疼痛科的注意事項

在日常生活中,常常聽到年紀大的人嘆氣說,年紀大了就不中用了,全身到處痛。那到底有沒有辦法來預防和治療這些疼痛呢? 事實上疼痛治療在美國已風行數十年,然而在國內,人們並不認識“疼痛治療”這個名字。今天,中國的大醫院已經陸續成立了疼痛門診,提供疼痛治療。
  如今疼痛治療已形成了成熟的專業體系,麻醉科醫師運用其獨特的專業技術和理論,對各類疼痛施以特殊的治療,使藥物直接作用於病變部位,即能取得一般治療所無法取得的療效,又可以有效減輕藥物的不良反應。我市疼痛門診主要進行常見病的疼痛與非疼痛性疾病的治療,病人多是患有椎間盤突出、慢性腰腿痛、頸椎病、肩周炎等病症,有很多病人都是經過了幾個科室的輾轉才來到疼痛門診的。

其實,當你身體有疼痛時應首先想到疼痛門診。
 疼痛是一種令人不愉快的感受,也是疾病和創傷的癥狀和信息。疼痛感覺和疼痛反應在不同的人或同一個人在不同環境、不同生理和心理狀態下的表現必然存在差異,這就決定了診療手段的豐富多彩。因此,綜合治療是疼痛治療的重要特徵。
 疼痛治療包括病因治療和對症治療兩個方面。惡性腫瘤的疼痛無法進行病因治療,也應採取對症治療。後者包括藥物性治療、神經阻滯治療、物理康復治療、中醫治療和手術治療 。各類疼痛的治療,藥物治療是最基本、最常用的方法,而神經阻滯則是重要手段。神經阻滯是通過在神經干、神經叢、神經根或交感神經節等處以藥物或物理方法阻斷神經傳導功能以實現對疼痛的治療和診斷目的。臨床常見的多種急慢性疼痛均可通過以上綜合治療方法得到有效的減輕或消除。

大量研究表明,有效的鎮痛不僅可解除病人的恐懼心理和精神痛楚,防止高血壓、心動過速、心律失常和心肌缺血,降低心肌梗塞的發生率,還可促進機體功能的恢復。
很多患者都對疼痛門診存在一定的誤區。
■ 誤區一:疼痛門診治標不治本
  這個想法是患者對疼痛門診最大誤區。目前國內疼痛專科尚未正式列入醫療建制,有些醫生也不了解疼痛醫學,許多人還認為“疼痛僅是一種癥狀”,很少想到疼痛治療,而目前國內只有少數幾家大醫院建有正規化的疼痛專科和病房,這導致不少人誤解治療疼痛只是“治標不治本”。其實,慢性頑固性疼痛本身就是疾病,疼痛治療能解除病人痛苦,當然就是“治標又治本”。
■ 誤區二:完全消除疼痛才算有效
  治療疼痛需要患者堅持治療,很多人治病心切,恨不得疼痛一下子就能完全消除。其實,治病需要耐心,慢性疼痛更需要耐心去治療。對於某些疼痛,把疼痛減輕就算成功治療。原因很簡單,很多疾病都是無法完全根治的,比如糖尿病、高血壓等疾病,目前沒有辦法治癒,只能是把血壓、血糖控制在合適的水平。疼痛也是一樣的道理,對病因無法根除時,減輕癥狀就是最好的治療。
  ■ 誤區三:輕傷不下火線
  無論病人的疼痛程度如何,在治療時聽從醫生的囑咐是很重要的。門診中經常遇到這樣的病人,明明是腰椎間盤突出,在用藥后卻不好好卧床休息。還有的有嚴重的偏頭痛,但是不聽醫生的,仍然每天從事腦力消耗很大、非常緊張的工作,不給自己喘息的機會,這樣即使是對症治療,效果也很不明顯。
■ 誤區四:使用激素危險大
  由於媒體對激素的片面報道,許多疼痛患者也經常擔心藥物里有激素。實際上,激素是治療急性、亞急性軟組織創傷、免疫性疾病所導致疼痛的良藥,關鍵是應掌握使用原則。在醫生指導下小劑量短期給葯是安全的,激素類的藥物具有消炎作用,也能減輕疼痛。但如果長期應用激素可導致高血壓、糖尿病、骨質疏鬆、消化性潰瘍、肌肉萎縮等,對原來伴有上述疾病的人更是禁忌。因此,疼痛治療中糖皮質激素是一把雙刃劍,合理使用是治病的良藥,濫用則會給患者帶來損害。
■ 誤區五:疼得厲害再看病
很多人對疼痛存有不少錯誤認識:認為疼痛“忍一忍就過去了”、“吃點止痛葯頂頂就行”,只有在痛得無法忍受時才就診,結果延誤了病情;出現這樣或那樣疼痛時,又不知該到哪科醫治,結果走了一大圈彎路才找對地方,錯過了最佳治療時機。
■ 誤區六:病急亂投醫
有的人疼痛比較厲害,但是又不重視,喜歡在街上隨便找個小診所,或是按摩院揉揉就算了。由於疼痛是個很複雜的現象,如果不仔細判斷,很容易出現偏差,而小診所里的游醫很少有經過專業訓練的,往往會治一時而傷一世。
■ 誤區七:老年人要多鍛煉
老年人鍛煉時要避免神經被損傷而發生疼痛,最好選擇適量、柔和的運動,如散步等。尤其是體重較重的老人,他們的椎間盤容易受傷,要盡量避免劇烈的運動。
■ 誤區八:自服鎮痛葯
最近美國的一項調查表明,近年來服用鎮痛葯成癮者越來越多。同時盲目過早地服用止痛片,雖然可以暫時緩解疼痛,但由於服用止痛葯后掩蓋了疼痛的部位和性質,不利於醫生觀察病情和判斷患病部位,不利於醫生正確診斷和及時治療。故而,鎮痛葯需在醫生的指導下應用。

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現在的年輕醫生都怎麼了?

“現在很多實習的孩子偷懶,懶到你無語。”
說這句話的,是上海某知名三甲醫院的副主任醫師。
他不願透露姓名,暫且稱其為Z。
Z是神經外科醫生,用他的話說,搞神外是件頗有成就感的事,病人病情惡性程度高,手術難度大,每一場神外手術,都是在“攫取醫學王冠上最大最亮的寶石。”
但他帶的學生很多都不這麼想。
“我們實習的時候是天天泡在醫院的。”Z說,“急診手術時間比較長,有時候要干一晚上,回得晚的時候,宿舍門關了、鎖了,我就在病房裡隨便找個醫生辦公室里的長條椅子,睡一晚上。”
而現在的學生“不僅不會主動跑過來,有時候安排到實習,過來報到,就說,老師我要考研,或者老師我要找工作,就不來了。”
急功近利,不考的東西就不學
實習期“泡在醫院”有多重要?
“很多常規的、基礎的東西,教科書上不一定寫,都是要在實習當中教的。”
比如傷口換藥,正規操作應當需要2個彎盤、3把止血鉗,並且讓病人到專門的換藥室去,但很多情況下,醫生只使用1個彎盤、2把止血鉗,並且直接在床邊操作。
要把消毒用品帶到床邊,各家醫院各個醫生的做法多少都有些出入,很多老醫生雖然知道應當如何做,但苦於現實條件達不到,只能“將就”。
這“將就”的結果,就是很多學生以為這樣的做法是正確的。
Z總是不厭其煩地告訴學生正確的做法,但結果卻很無奈。
“這些東西考試不考,考研不考,執業醫師考試也不考。”Z說,“你講這些東西給學生的時候他們就不愛聽,因為考試不考,升職稱也沒用。”
他其實也明白,現在的學生比起他們那個時候壓力更大,“不是準備考研,就是要找工作,參加招聘會和各種面試,實習期就變成了複習期、求職期”。
反正實習期結束達不到臨床要求,再參加規培,規培的內容其實就是重複實習期間要求掌握的東西,但規培要求輪轉各個科室,專業技能還是會受到影響。
“你會看到現在的年輕醫生英語很好,能寫文章,但是臨床技能遠遠達不到要求。”
規避風險,怎麼安全怎麼來
Z曾經有個病人,病不算重,但貧血嚴重,他憑經驗判斷,這個病人基礎情況差,輸血可能出現溶血等不良反應。
他把病人收治進來,通過各種措施使血紅素在幾天內持續上升,他一直壓着不輸血,希望他的血象能夠恢復到正常值,符合手術指征。
“我當時守這個病人守了好幾天了,一天晚上實在扛不住了,就跟值班醫生交代,我有備血,複查結果如果這個病人血紅蛋白往上走,就不要輸,如果掉下去了,掉到6或6以下,就輸。”
第二天他到醫院的時候,血已經輸進去了。
“當時我內心就咯噔一下。”化驗結果显示,這個病人的血紅素明明還在上升。
Z其實也理解值班醫生的選擇,因為教科書上寫,血紅素在8克以下就應當輸血,當時病人的血紅素接近7克,值班醫生不顧Z的“經驗”,按教科書輸了血,這樣,即便出了事,追究起來,他也沒有任何問題。
“但如果我不給病人輸血,病人出了事情,一告一個准。”
遺憾的是,這個病人最後因為免疫系統太弱,輸血后發生溶血,去世了。
“這個值班醫生做錯了嗎?”Z自問,“沒錯,但病人結果就是不好。”
“不顧經驗”“跟着教科書走”的年輕醫生,他在帶教生涯中遇到過許多個。
美國中年醫生也深受年輕一代觀念改變之“苦”
在遙遠的大洋彼岸,中年醫生們也在為如今風頭正勁的“小鬼”們頭疼着。
根據美國醫院協會的調查,與2001年相比,美國2011年直接受雇於醫院的醫生數量增加了30%-40%。
而那些獨立診所或醫生集團的日子卻“很不好過”,2005年之前,美國有超過2/3的醫療機構的“私立”的,但在短短3年間,這一数字就跌到了50%以下。
為什麼?一個很大的原因在於,現在的年輕人覺得開個人診所、或是加入醫生集團“太累”。
“3、40年前的那代醫生,被稱為有企業家精神的醫生,他們那一代出來之後就覺得自己要賺更多的錢,行醫當然是他們很重要的追求,但他們開個人診所的目的,在於他們的野心和企業家精神,”陳一谷(哈佛附屬Beth Israel Deaconess Medical Center)說,“但是現在那些30歲左右的醫生,他們是2000年之後成年的‘千禧年一代’,生活觀念發生了極大改變。”
“我不需要很多的錢,”這是當下許多美國年輕醫生的新理念,受雇於醫院的薪水已經非常夠花,他們更想追求生活與工作的平衡,而不願在治病救人之外還要操心市場競爭。
再加上,美國醫學院費用昂貴,很大一部分學生是用助學貸款完成學業,自己開業需要承擔盈虧,收入不穩定,風險太大,而成為醫院僱員收入會穩定得多。
這種觀念轉變導致的結果是,越來越少有人選擇新開診所,且原先那些診所或是醫生集團也越來越難招到年輕人,青黃不接,只好賣掉。
除了埋怨年輕人,我們還能做些什麼?
老一輩抱怨新一輩,並不少見,徐虹卻從不認為現在的年輕人有什麼“不好”。
她是復旦大學附屬兒科醫院黨委書記,即使在“兒科醫生大逃離”、“兒科醫生荒”這些概念被炒到鼎盛的時候,她也從不指責年輕人離開錢少、活重、醫患關係緊張的兒科是因為“急功近利”。
“我做小醫生的時候,醫院剛有正規大學生過來,我們的上級老師都非常寶貝我們,帶我們做各種操作。”她說,“現在學生多,醫生又很忙,對他們真的重視不夠。”
採訪中,徐虹反覆強調“溝通”兩個字,她希望老醫生能夠努力去了解現在的年輕人喜歡什麼,需要什麼。
她說,每一代人有每一代人的特質,這一代年輕人聰明、知識面廣,不喜歡机械而無意義地重複作業,“老醫生應當思考怎麼讓他們知道抄病歷有抄病歷的好。”

將心比心,才能將年輕一代培養得更好。

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延緩衰老,這是最關鍵的一步!

汪芳心語

深入分析自己,首先了解什麼對自己最重要,然後用有限的時間和精力,專註地追求,從而獲得最大幸福。

讓自己健康的老去

周一出門診,我跟三位患者討論了同一個話題。年齡最小的一位30剛出頭,最大的也不過50多歲。他們都有同樣的問題要諮詢:我發現自己有高血壓,一定要吃降壓葯嗎?

降壓葯是否一定要吃,是要看具體情況的。但是三位異口同聲說“降壓葯吃多了上癮,吃上就不能停”顯然太武斷!降壓葯如果吃得早吃得好,既不會上癮,還有可能長時間遠離降壓葯。然而他們起初都據理力爭,直言不到萬不得已堅決不會吃藥。我只好擺事實講道理,特別是幾個早期用藥配合生活方式改善而停用或減少了降壓葯的實例,才讓他們心悅誠服地接受了我的建議。

在我們的交談中,我同時也列舉了各種心血管病的早發現象,每年都會有數十位30多歲的青壯年因為突發心梗、中風去世。然而我們震驚惋惜的同時似乎並沒有追根尋源,反而有點習以為常。當我說到“30歲的人70歲的血管”時,他們的臉色異常凝重。

可能很多人只關注自己臉上的皺紋和越來越重的雙腿,卻忽視了真正的衰老其實是“由內而外”的。就像我們的血管,也像皮膚一樣會有衰老彈性下降的時候。只是皮膚鬆弛影響的是美觀,而血管變老影響的是一切。

沒有誰不想對自己的健康負責,而我們首先要明白疾病發生髮展的原委。

    不得不說其實文中這三位患者的高血壓並不嚴重。平時我們得了極輕微的感冒,醫生一般會囑託注意休息、飲食清淡和多喝水之類,甚少直接開具抗生素。為什麼我極力要求其中的兩位早早吃上降壓葯呢?

什麼是高血壓前期?有什麼危害?

從專業角度看,文中的這位患者屬於“高血壓前期”,也就是說他“在沒有服用降壓藥物治療的前提下,至少有3次以上不同時間坐位測量血壓時,收縮壓(高壓)在120-140mmHg之間,舒張壓(低壓)在80-90mmHg之間。而正常血壓一般要求控制在高壓120mmHg和低壓80mmHg,一對比大家就能看到其中的差距。

一個人長期處於高血壓前期是比較危險的,不僅血壓會繼續攀升惡化且能給心血管系統帶來影響。很多高血壓前期患者隨着血壓的不斷升高,會出現頭痛、疲勞、眩暈和視力下降等非特異性癥狀。心血管系統受累后易出現血管內皮功能異常、大動脈彈性受損、動脈粥樣硬化、心臟結構和功能的改變,而左心室肥厚和收縮功能的損害更為明顯。另外還有研究表明,高血壓前期患者出現腎動脈硬化的比例明顯高於正常血壓者。

很多患者之所以“爭執”,也是因為疾病發展的過程中並無不適,就像高血壓前期,但是我們要做的是未雨綢繆。

哪些因素導致“高血壓前期”惡化?

“高血壓前期”起初只是功能性改變,血管就像抻直的橡皮筋,鬆手后還會恢復彈性。但是由於有各種各樣危險因素推波助瀾,如果不及時干預,功能性改變進展為“結構性改變”時,血管將很難復原,就像長時間撐拉而失去弾性的橡皮筋,再鬆手皮筋也無法復原一樣。此時的高血壓也往往更加頑固。因此我們要及早提防和規避這些危險因素。

危險因素都有哪些呢?主要包括年齡、肥胖、不運動、吸焑、酗酒、高脂血症、糖尿病和尿酸等。隨着年齡的增長,血壓會越來越高,這是“天經地義”不可逆轉的。而體重、運動和飲食等方面,我們還是可以改善。大家應當盡可能控制體重在正常範圍,避免高鹽和高脂飲食,戒煙限酒,保持良好心情和生活規律,定期查血關注血糖和血脂指標。另外,尿酸也是心血管疾病預后不良的獨立標誌物,一旦出現異常要及時跟進治療。

除上述危險因素外,遺傳基因也非常關鍵。像那些有高血壓家族史的患者,可能在很年輕的時候就已經開始“醞釀”高血壓的發生髮展了。

高血壓前期應當如何治療?

所謂的治療,更準確的說是推遲高血壓的發生與發展。

根據我國大眾身體狀況的特點來看,對於高血壓前期患者,改善不良生活方式仍是基本措施,如戒煙限酒,堅持適量有氧運動;飲食限鹽,保持高纖維、低脂,增加蔬菜和水果;控制體重;注重心理調節等。但是當合併有3個以上的危險因素時,在此基礎上還需要加強藥物干預。文中患者年齡超過五十,由於工作壓力大,應酬很多,運動機會少且體重偏重。諸多因素表明他僅僅靠改善生活方式已經不管用了,所以我要求他服用降壓葯。

臨床實踐表明,在高血壓前期階段應用降壓葯,可以在很大程度上逆轉動脈和心髒的不良重構,大大減少心腦血管病突發事件的發生、發展,更有不少患者就此痊癒而遠離高血壓。

不少朋友會覺得葯嘛,能不吃就別吃,畢竟不是什麼營養品。這麼說顯然不夠全面!比如文中那位30出頭的男青年,他的血壓只是偶爾波動,只要能夠堅持改善生活方式和加強監測,即使不吃降壓葯,也有很大可能恢復正常;而那位40多歲的患者,血壓偏高已經持續多年,讓他吃降壓葯是為了避免血壓進一步升高。當然,如果堅持服用一段時間並更积極改善生活方式,如減少加班和應酬、規律作息、增加運動等,也是可能慢慢減量甚至停葯的;至於那位50多歲的患者,他的靶器官已經受損,降壓葯是基本要終身服用,甚至由於吃的有些晚,可能還需要進一步加大藥量了。

     總之,降壓葯不是“上癮葯”,也不是必須吃或吃上就不能停。很多人想着現在不吃,等高血壓高起來再吃。對此,我常玩笑說:
以前不吃,以後都得補回來。以前吃兩片,以後得吃4片,而且效果還不理想!且吃且珍惜!

怎麼樣才算老了?

這是一個嚴肅的問題。

中秋節我收到了一件禮物。是一隻封皮畫有精緻花朵的相冊,背面寫着《當你老了》。這大概是老朋友希望我能記錄下沿路美好的時光,當我老了的時候也能夠如詩中的她那般淡定。

只是我的心思沒有聚焦在詩歌蘊含的濃濃深情上,竟暗自佩服作者恭弘=叶 恭弘芝也是一位善於察言觀色的“醫學家”!

為什麼這麼說呢?“當你老了,頭髮白了,睡意昏沉;當你老了,走不動了,爐火旁打盹,回憶青春。”——這不正是一位老人最典型的狀態嗎?

是,但這也僅僅是表面現象。因為真正的衰老並非先從皺紋、斑點、體力下降和記憶力衰退這些顯而易見的地方開始,而是由內至外的衰老——血管老化。血管負責全身各器官和組織的供血,一旦老化其他組織器官就會相繼衰弱下去,直到我們僅從外觀就能讀出歲月無情來。

有什麼方法能減緩血管的衰老呢?其實說難也不難——控制血壓在正常水平,調理好血脂和血糖,如有異常及時吃藥。

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面部年輕化之祛鼻唇溝

有些求美者會發現鼻唇溝注射後會出現一些問題,如已經注射填充很多的量了,但是鼻唇溝還是填不起來?注射填充鼻唇溝后,鼻唇溝反而加重?注射后發現鼻唇溝發硬,笑容不自然?產生這些問題的原因是什麼呢?

針對成因去除鼻唇溝

並不是所有的鼻唇溝都是通過注射填充劑來治療的,對於由於面中部骨骼發育有問題的,通過注射填充只是改善,而非治療或完全解決。

一、鼻唇溝的形成原因主要有以下三點:

①老化:皮膚本身老化、變薄、缺乏彈力纖維、由於重力作用被拉長,屬於面部老化型鼻唇溝;

②外上方的脂肪堆積:鼻唇溝外上方與內下方組織結構的差別,外上方組織肥厚鬆弛,內下方緻密,屬於凹陷型鼻唇溝;

③肌肉力量:長期反覆的表情肌的運動,提上唇鼻翼肌肉的反覆運動,鼻唇溝充當動力臂與阻力臂的支點,此類型的鼻唇溝屬於肌肉型鼻唇溝。

二、鼻唇溝形成的原因不同,治療方法也會有所不同

①針對凹陷型與老化型鼻唇溝,適用注射填充劑進行解決;

②對於肌肉型鼻唇溝,需要結合注射肉毒桿菌進行處理;

③必要時視求美者鼻唇溝凹陷狀況決定是否二者聯合使用,填充凹陷的同時減少相應部位肌肉活動。

鼻唇溝注射技巧

左半邊臉注射了玻尿酸,右半邊臉未注射

1、多層次注射

要避免單一層次注射。多層次注射,主要在深層(皮下層),淺層(真皮層)注射的盡量少盡量均勻。一般先注射淺層再注射深層,注射淺層先把皮膚容量填充起來,注射深層再把組織容量填充起來。

2、進行綜合治療

老化型鼻唇溝,不是單獨做鼻唇溝就能改善整個面部的鬆弛。還需要考慮中面部、顳部、面頰等是否也需要進行綜合治療。在進行綜合治療時,一般鼻唇溝在面部的評估次序很靠後,如中面部改善後鼻唇溝也可以得到改善,最後只需要一點點的量就可以解決鼻唇溝。

3、注意按揉

注射真皮層時,因為注射的是線狀的,所以一定要揉開,按揉的時候可以墊着紗布進到口中去按揉,按揉是注射玻尿酸很重要的一步,注射的時候出現硬結有的時候是肌肉運動造成的,所以要按摩開。

4、注射鼻唇溝一定不能打到顴部

打到顴部,鼻唇溝就會越打越深,因此注射時盡量貼近鼻唇溝的內側注射。

5、注射鼻唇溝前的精確判斷

鼻唇溝是受重力作用的,注射時需要精確判斷鼻唇溝的位置。

注射后注意事項

1、注射后三日內應保持注射部位靜止狀態,可稍稍按壓,但不要按摩;同時要避免大笑和哭泣等面部肌肉的頻繁運動,以保持注射物在注射部位均勻的分佈。

2、除皺者在效果顯現后早晚洗臉后應做面部按摩,定期做面部護理保養,來加強面部肌肉的被動性活動。

3、保持注射部位清潔乾燥。注射后24小時整臉不使用化妝品,不要沾水或污染。注射后72小時內不得在注射部位和注射周邊部位塗抹外用藥物和化妝品,以及其他刺激性的物品。

4、注射后一周內不飲酒,不吃刺激性食品。(如:酒精、辣椒)

5、如出現正常不適反應,請及時向注射除皺的醫生諮詢

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經過昨晚的激烈問答……

其實也就幾個人投票了……

我們先來看看結果,

正確答案是:1個。

當然,有的人是天生雙子宮的,不在此討論範圍之內~~

投5個以上的趕緊站出來!!

昨天說完婦科的基本構造之後,我們一個一個來。

從陰道開始講解。

我們都知道,陰道是經血流過的地方,

也是白帶出沒的地方

是生孩子的必經之地~~

更是丁丁比較喜愛的地方。

大體上分,可以分為陰道前壁(1)和陰道後壁(2)這2大結構。

正常情況下,一般是前壁比較短,後壁比較長。

實際上呢,陰道是彈力比較好的肌肉器官,能收縮也能舒張,所以,不要問我什麼大什麼小能不能怎樣那些問題了嘛…我老臉都紅了……

繼續看圖!

上圖中粉紫色框內的,就是陰道末端的地方。

包圍着宮頸的那一部分,就叫“陰道穹窿”

陰道後壁部分的穹窿就叫做“陰道后穹窿”

好,基本上陰道部分就記住這些就OK了。

快來看看今天的問題是什麼?

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一個放射科大夫帶自己孩子拍牙片,發生了什麼?

寶寶都是父母的天使,哪怕有一點點的不適都會讓父母揪心,更何況寶寶牙痛!牙痛不是病,痛起來真要命。大人如此,何況小孩。

同事的孩子,剛好2歲半,前两天孩子晚上直哭,說牙痛。

趕緊去看牙醫吧,來到了某口腔診所,牙醫檢查了,懷疑有顆牙齒齲齒。2歲半的孩子齲齒?同事的略帶疑問的表情被牙醫看出來了,那個牙醫雖然年輕,但一看就是很有經驗,訓練有素的兒科牙醫大夫:“晚上是不是吃奶,而且吃完了不漱口?”“是….”。

得了,啥也別說了,拍個牙片吧。

作為普通人,我們自然都知道拍一次牙片不會對成年人造成什麼危害,因為一次牙片的輻射劑量大約是0.005個mSv。可能一般的讀者對這個数字沒有什麼概念。這個輻射劑量,相當於乘坐國際航空飛行一個小時遭受的來自宇宙射線的輻射。或者拿香蕉作比較,吃一根香蕉,會有多少輻射呢?你沒看錯,我說的是您家裡經常吃的那種香蕉,那個是有輻射的,電離輻射,跟X光的輻射類似。一根香蕉的輻射大約是0.1uSv。拍一次牙片相當於吃了50根香蕉而已。

雖然兒童對輻射更敏感,但同事也知道這個輻射劑量不會引起什麼後果的。孩子拍牙片的時候,同事夫妻一個抱着娃,一個用手摁着牙片。兩口子接受了一點點輻射,因為大家都知道這沒有什麼。

關鍵是:那個口腔診所放射科的技術員還給他們家孩子圍上了鉛!圍!脖!依此來保護更加脆弱的甲狀腺!

作為一個放射科的從業者,由衷的為我的同行對兒童的關愛點贊!

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影響深遠的兩大學術懸案

因學術成果與名利密切相關,加上對學術不端行為的懲治不力,學術不端現象愈演愈烈,還出現了不少沒有定論的懸案、疑案。近2年學術界兩大影響深遠的懸案毫無疑問就是張生家事件與韓春雨事件。

中國兩所最高學府均捲入其中的張生家事件

2015年的張生家事件因涉及兩所中國最高學府引發廣泛關注。除了國內媒體,2015年9月21日,國際頂級學術期刊《自然》(Nature)網站也報道了這一事件。

2015年9月14日,張生家以通訊作者身份在《科學通報》(英文版)上發表了題為《磁遺傳學:使用磁受體蛋白,用磁刺激手段遠距離非侵入地激活神經元的活性》的論文,隨後又被清華、北大校方聯合要求撤稿。

在這一事件中,北京大學生命科學學院研究員謝燦質疑,張生家與自己存在事實上的合作關係,張生家論文中提及的磁蛋白基因是由謝燦實驗室發現的,而謝燦等人的相關研究論文已投遞《自然材料》(Nature Materials),並正在審稿過程中,張生家“提前”發表論文有“搶發”他人成果的嫌疑。謝燦辯稱,張生家以合作的名義,拿走自己鑒定的基因、抗體,然後撕毀全部協議,搶發論文,違背了學術道德。

張生家則堅稱,自己和謝燦的研究完全是兩個領域,並稱清華大學醫學院教授、常務副院長魯白為了成為合作論文的通訊作者,企圖偷竊他的實驗數據,獨自發表,違背約定提前發文章屬於“正當防衛”的無奈之舉。

論文發表一個月後,2015年10月15日,這場沒有硝煙的戰爭以張生家為“學術不端”分子的慘敗而暫時告一段落。清華以迅雷不及掩耳之勢解聘了張生家,但最終的詳細調查結果卻沒有對大眾公開。張生家聲稱,最終的調查結果表明他並無過錯。之後各方在媒體上又爆出了大量的資料。雖然張已人走,但其“茶”還未涼,這個已經具有國際影響的中國“學術不端”事件依然在學術界留下了一個大大的疑問。各方公說公有理,婆說婆有理,堪稱學術界的“羅生門”。事件的真相估計也只有當事人自己清楚了。

仍在爭議漩渦中的韓春雨事件

2016年5月2日,韓春雨團隊在國際頂級期刊《自然?生物技術》上發表了NgAgo基因編輯技術的研究成果,震動了國內外學術圈,一時間各種榮譽和獎勵紛至沓來其,其研究成果更被讚譽為“諾貝爾獎級別”。

但論文發表后沒多久后,國內外多位科學家紛紛表示無法重複韓春雨的實驗結果,質疑韓春雨的學術成果。但韓春雨則多次回應稱,自己的實驗沒有問題,別人重複不了,細胞污染的可能最大,並稱已有實驗室重複出結果,但始終沒有透露實驗室的名字。

直到目前為止,韓春雨依然無法自證清白,他稱這期間實驗室承受了太多的風波,實驗材料被毀,無法快速重複出自己的結果。

這個在學術界盪起風波的謎題至今依然無法揭曉答案。

學術不端現象在“棉花拳頭”下愈演愈烈

縱觀近年來曝出的學術不端事件,乃至院士舉報院士的事件,往往是舉報的多,處理的少;慢處理的多,快處理的少;成懸案的多,有定論的少;“罰喝酒”的多,動真格的少;個人回應的多,部門介入的少。這五多五少,很大程度上造成了對學術造假行為懲治不力的局面,客觀上讓不少造假者只背負道德罵名,卻逍遙於法度之外,實際上製造了一個又一個“破窗效應”,持續惡化着學術風氣,助長了一些人的僥倖心理,讓學術不端現象在“棉花拳頭”下愈演愈烈。

只有制度發力、部門出力、處理得力,給社會一個既迅速又負責的交代,學術土壤才會逐漸得到凈化,學者們也才會在規則的敲打下,更為真切地感知心中道德律的呼喚。

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總理也點贊的社區服務中心:病人越少,得錢越多

未來,深圳羅湖區的居民即便是遇到疑難雜症,他們的首選也可能不再是人滿為患的大醫院,而是社康(中心)了。

最近,快70歲的李阿姨攙扶着老伴兒顫巍巍地走進深圳羅湖區筍崗社康中心,她發現社康中心出現了一些新的醫療設備。

陪老伴兒來看糖尿病的她,這次也見到了一些平時不太容易見到的新面孔醫生。“以前只能在大醫院看到的專家也來開個人工作室了。醫生也會詳細解釋,怎麼去預防一些常見的疾病。” 她告訴記者。

筍崗社康中心是羅湖醫院集團的成員之一。去年,深圳羅湖試點成立了醫院集團,當地部分區屬公立醫療機構被納入該體系。集團成立后,不僅為社康添置醫療設備,還推動技術下沉,解決社康中心“缺醫少葯”的老大難,並且通過推動醫療保險向健康保險的轉變,將健康守護的關口前移,醫院盼着老百姓別得病。

目前,效果已經初步顯現。今年去羅湖醫院集團社康中心的患者人數,比去年同期增加了81%。 在今年11月中旬的一次國務院會議上,李克強總理也點贊了該模式。

近日,本報記者走訪筍崗社康時發現,雖然佔地面積不大,但是B超室、心電圖室、兒童計劃免疫區、冷鏈室等常規科室和設備齊全。入口處是一個寬敞明亮的房間,門牌上標註着這是羅湖人民醫院兒保科主任的工作室。

醫院盼着老百姓別得病

11月14日,在李克強主持的經濟發展和民生改善座談會上,國務院醫改專家諮詢委員會委員曾益新介紹說,目前深圳羅湖正在試點“醫共體”模式,整合轄區內的公立醫院和社區診所,打破分層管理,辦出“老百姓家門口的醫院”。李克強聽后表示:“你們提出的醫共體建議很有價值。”

上述羅湖“醫共體”模式指的就是羅湖醫院集團。羅湖從兩年前開始籌劃公立醫院改革,改革的目標很明確:少生病,少住院,少負擔,看好病。

2015年8月,羅湖醫改邁出了第一步,成立了一體化的醫院集團,將羅湖區屬部分公立醫療機構納入這個醫療服務體系,包括5所專科和綜合醫院,以及23家社康中心。但是,這28個醫療機構只有一個法定代表人,也只有一個財務中心和人力資源部門,人、財、物高度集中。

2016年年初,在深圳市人力資源和社會保障局的大力支持下,羅湖醫院集團又緊鑼密鼓地推出了醫療保險支付制度改革,改革醫療保險支付方式,由“保疾病”轉變為“保健康”,通過“總額管理,結餘留用”的方式,做好居民的健康管理和預防保健,醫保基金結餘部分支付給羅湖醫院集團。這在國內可謂絕無僅有的一個突破。

香港艾力彼醫院管理研究中心主任庄一強對本報記者表示,在羅湖“醫共體”模式下,能解決疑難雜症的公立醫院和社區結合得更緊密,技術力量下沉,患者對社康中心的信任度會提高,很多普通疾病和一些複雜的疾病在社康就能解決。

他補充道,羅湖醫保支付方式改革的本質是按人頭收費。比如說一個社區,政府給你100萬元,這個社區的百姓都找你看病。你看的病人越少,耗費的錢越少,得到的剩下的錢就越多。“這就形成一個良性循環:天冷了醫院會關心百姓是否感冒,下雨了會擔心老人家摔倒跌傷,就會提前做好預防措施。”

羅湖醫院集團院長孫喜琢對記者介紹,全國只有深圳在推行這個模式,當地人社局以羅湖為試點。採訪時,孫喜琢以東北人特有的幽默和腔調笑着對記者說:“現在打心眼兒里盼着老百姓別得病,你得病我有損失啊。”

少葯?社康送葯上門

在社康工作了5年的朱春園,見證了“醫共體”模式推行后帶來的變化。

全科醫生朱春園自大學畢業去深圳一家三甲醫院規培了3年後,就來到筍崗社康中心任職,有着甜美笑容的她頗受患者的喜愛,可之前她在遇到疑難雜症時根本笑不出來。

“以前也有雙向轉診模式,但是比較模糊,遇到解決不了的問題不知道該推薦病人去什麼醫院找什麼醫生。”她告訴本報記者,現在可以直接聯繫集團的客服中心,他們熟悉醫療資源,知道醫院和醫生的專長。

此外,“少葯”這個深圳社康中心普遍存在的老大難問題,也正在慢慢得以解決。羅湖不少老人如文章開頭提到的李阿姨和她的老伴兒一樣,慢性病纏身,雖然家門口就有大醫院,但是苦於挂號太難,也搞不清複雜的看病流程,平時更願意去社康就診,但時常也會為買不到葯發愁。

“兒子媳婦工作忙,我們要帶娃,來一趟不容易,”她嘆了口氣,轉而又笑了起來,“現在葯的種類變多了,開的時間也長一些了,不用總是老胳膊老腿地往這兒跑了。”

孫喜琢向記者解釋了藥品補給的流程。如果在社康中心找不到需要的葯,醫生會在集團內的醫院找,如果有,一兩個小時就送過來;如果沒有,就去集團外找,24小時之內送药到患者家中。他們的優勢很明顯,根據全科醫生的評估,如果慢性病病人的指征達到要求,一次能開3個月的葯;而其他區社康中心一次只能開1個月的葯;常規的醫院開得更少,只有1周。

缺醫?主任醫師進駐社康

那麼,如何解決“缺醫”這另一個老大難呢? 羅湖醫院集團開出30萬元的年薪,從全國各地招聘高水平全科醫生進駐社康中心,同時鼓勵集團內醫院的醫生進行全科醫生的轉崗培訓和考核。此外,集團也鼓勵副高及以上職稱的專科醫生去社康開辦專科醫生工作室。

羅湖醫院風濕免疫科主任史冉庚是響應者之一。今年11月初,他在羅湖醫院集團最大的社康中心東門社康成立了自己的工作室。

他告訴記者,已經大概有10位專家在東門社康開辦工作室了。“社康希望我們能多去坐診,但是我們在各自的醫院都有自己的科室,有病房和門診,一般一周能去社康一天,時間充裕的話就多去。”

史冉庚說:“這對我們來說是好事。擁有個人品牌的工作室,可以提升我們在基層患者中的形象和聲譽。而從獎勵機制上來說,社康對我們也很優待。”

史冉庚進駐社康中心還不到一個月,大量的休息時間花在了宣傳上。兩三個月後,他和其他開設工作室的專家醫生將迎來一場業績考核。

孫喜琢說:“如果三個月後考核,還是沒有人找你看病,那就表示老百姓不喜歡你。”

最大的挑戰來自於觀念

吸引患者去社康的效果已經顯現。據介紹,今年去羅湖醫院集團社康中心的患者人數,比去年增加了81%。

醫共體的“大當家”也在計算家底。醫保基金從今年年初開始結算,雖然現在還不知道能拿到多少,但是孫喜琢估計,2年後很多預防的手段能見到效果,精神病或糖尿病等病人減少,集團獲得的醫保支付額度直線上升。

已經在社康開設了工作室的史冉庚盼着,“醫共體”模式完善後,大醫院醫生的壓力能夠減小,把精力放在病情較重和複雜的患者身上。“其實大醫院很多患者的問題在基層可以解決。比如說風濕免疫科,我一天接待的患者中可能有1/3就能在社康解決。”

但是,也許並非所有大醫院的醫生都和他持有相同的想法。此前本報記者採訪中,一些大醫院的醫生擔心,醫者天職自然是盼望患者好,但是如果在基層看病的患者比例增加了,大醫院的門診人數可能會下降。

庄一強表示,除了醫保基金是否支付到位等操作上的問題,上述觀念以及背後的利益再平衡,可能是“醫共體”模式最大的挑戰。

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